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分娩镇痛管理及应用 南京医科大学附属南京市妇幼保健院 麻醉科 沈晓凤

分娩镇痛管理及应用 南京医科大学附属南京市妇幼保健院 麻醉科 沈晓凤. 南京市妇幼保健院创建于 1936 年. 每年平均分娩总数： 7000 例. 国内外分娩镇痛概况 分娩镇痛率 剖腹产率 美国： 85 ％ 20 ％ 英国： 98 ％ 18.5 ％ 加拿大： －－ 19 ％ 日本： －－ 7.3 ％

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分娩镇痛管理及应用 南京医科大学附属南京市妇幼保健院 麻醉科 沈晓凤

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  1. 分娩镇痛管理及应用 南京医科大学附属南京市妇幼保健院 麻醉科 沈晓凤

  2. 南京市妇幼保健院创建于1936年

  3. 每年平均分娩总数：7000例

  4. 国内外分娩镇痛概况 分娩镇痛率 剖腹产率 美国： 85％ 20％ 英国： 98％ 18.5％ 加拿大： －－ 19％ 日本： －－ 7.3％ 中国： 1％ 50％

  5. 分娩镇痛开展情况 2000年开始启动  目前已开展24500例  普及率达90％

  6. 世界卫生组织倡导的剖腹产率15% 国家卫生部剖腹产控制标准30 %

  7. 2002年美国产科医师协会认为： 分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛。

  8. 就我国目前医疗现状和技术水平，最少应在妇产专科医院、三级医院的产房，对有剧烈产痛者都应该实施镇痛干预。就我国目前医疗现状和技术水平，最少应在妇产专科医院、三级医院的产房，对有剧烈产痛者都应该实施镇痛干预。

  9. 1992年美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会提出：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被人们视为“正常过程”而被忽视，产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视。1992年美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会提出：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被人们视为“正常过程”而被忽视，产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视。

  10. 影响分娩镇痛开展的因素 孕妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受 教育水平  产科医生及助产士的认可和接受程度  麻醉科开展分娩镇痛的热情和参与意识  院领导的支持和重视  收费等问题

  11. 分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。据调查，产妇分娩过程中90％以上有恐惧－紧张－疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种应激对母婴均不利（表1） ，因此，从提高围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。

  12. 表1 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率 氧需 胎儿氧合 过度通气 低碳酸血症、呼硷 FRC  ERV  胎儿氧合 低O2血症 儿茶酚胺 BP  心率 氧耗 胎儿灌注 胎儿酸中毒 高糖血症、血 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 脂肪酸增加 心理影响 焦虑、恐惧、不合作—

  13. 理想的分娩镇痛必须具备下列特征：  对母婴影响小  镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能 满足整个产程的需要  避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动  产妇清醒，可参与生产过程  必要时可满足手术的需要

  14. 分娩镇痛禁忌症  有硬膜外禁忌症者  脐带脱垂及产科异常情况  妊娠合并心脏病的产妇（ASAⅢ—Ⅳ级）  持续性宫缩乏力  前置胎盘

  15. 方法  非药物性镇痛法：  精神性镇痛法  针刺镇痛法  经皮电神经刺激法（TENS）  水中分娩

  16.  药物性镇痛法：  吸入全麻药 常用N2O50%加50％ 的氧气混合气体  安定、度冷丁、东莨菪硷 区域阻滞法  麻醉阻滞法 椎管内阻滞法

  17. 椎管内阻滞法 优点：  镇痛效果理想 母体儿茶酚胺释放 ，子宫血流明显改善  产妇安静，无过度通气  产妇清醒参与配合生产过程  根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的 麻醉要求

  18. 病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：  首剂量：0.1－0.15％罗哌卡因 加 1－2μg / ml芬太尼注入8 ml  持续量： 5－8ml／h  自控量： 5ml／10－20分

  19. 舒芬太尼用于分娩镇痛  舒芬太尼脂溶性高  静脉注射效能1:10  硬膜外腔效能1:4  0.1％罗哌卡因＋0.4－0.6µg/ml舒芬太尼,首量 8－10，PCA泵 6 ml/h 4 ml/15min

  20. Ropivacaine 0.15% plus sufentanil 0.5μg/ml and Ropivacaine 0.10% plus sufentanil 0.5μg/ml are equivalent for patient controlled epidural analgesia during labor  当复合0.5μg/ml suf 时，比较0.15%ropi和0.1%ropi。  结果：VAS评分、母亲满意度、PCA实际和有效次数、补救药量、分娩方式、运动阻滞、副作用、Apgar评分均无差异。0.1%ropi总药量<0.15%ropi。 结论：0.1%ropi与0.15%ropi 等效， 0.1%ropi节省药量30%，但是运动阻滞和副作用没有减轻。 Anesth Analg，2003, 96: 1173-7.

  21. 腰—硬联合分娩镇痛（ CSE ）： 布比卡因2－2.5mg＋芬太尼20－25mg 或苏芬太尼5－10μg。90分钟后，当腰麻 镇痛效果减弱时，接PCA泵硬膜外持续给 药。

  22. 优点：  起效快、用药量少  镇痛效果确切  药物对母婴影响小  运动阻滞轻  产妇更为满意  综合了腰麻和硬膜外镇痛优点

  23. 分娩镇痛模式  病人自控硬膜外 ( PCEA )  腰-硬联合 ( CSEA )  心里安慰 ( 陪伴 )  最佳模式: CSEA + PCEA + Doula陪伴分娩

  24. 分娩镇痛管理  产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签 订同意书  合理选择适应症及时机（宫口开2－3cm为宜）  严格无菌操作（专用房间）  具备监测、抢救设备及急救药品

  25.  专人操作及管理  严格控制给药量，阻滞平面控制在T10以下  密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化，填写分娩镇痛记录单  积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸抑制等  镇痛前常规建立输液通道

  26. 分娩镇痛争议的问题  产程延长  增加产钳助产、剖宫产率  增加出血量  影响新生儿评分  分娩镇痛过程中行走的问题

  27. 表2 产程时间及新生儿Apgar评分 第一产程 第二产程 第三产程 Apgar评分 （min） （min） （min） 1min 5min 观察组（n=237） 96.34± 62.77* 53.15± 25.70 7.70± 3.11 9.65± 0.93 9.83± 0.45 对照组（n=200）131.33± 70.83 50.83± 24.81 8.03± 3.54 9.63± 0.76 9.87± 0.35 与对照组比，* P < 0.01 表3 分娩方式及催产素使用率（％） 顺产 阴道助产 剖宫产 催产素 观察组（n=237） 189（79.7） 17（7.2） 31（13.1） 133（56.1） 对照组（n=200） 152（76.0） 12（6.0） 36（18.0） 111（55.5）

  28. Walking Epidural 追求Walking Epidural没有实际意义,临床更需要的是提高镇痛效果和尽可能少的影响分娩过程.

  29. 对策  积极的使用催产素  降低局麻药的浓度  积极的产程管理

  30. 分娩镇痛中应加强监测 BP、HR、RR、SpO2 、ECG  胎心及宫缩监测  疼痛的评分 运动神经阻滞情况  麻醉平面（T10以下）

  31. 小 结 随着分娩镇痛技术的提高以及人们 观念的改变，分娩镇痛已越来越被产妇 及家属接受。分娩镇痛的实施需要麻醉 医师、产科医师、助产师及相关护理人 员的相互配合、相互支持，才能取得理 想的效果。

  32. 这能行吗? 可以试试吧! Thanks！

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