日本での PTSD について

1. 日本でのPTSDについて ９３K　９班　八神　錬

2. 近年、阪神・淡路大震災や地下鉄サリン事件などでこの傷病名が知られるようになりました。　直近では、新潟の少女監禁事件に関連して報道がなされております。　近年、阪神・淡路大震災や地下鉄サリン事件などでこの傷病名が知られるようになりました。　直近では、新潟の少女監禁事件に関連して報道がなされております。　 症状①被害者が、交通事故受傷により危うく死ぬような体験をする。（再体験、何度も何度も蘇ってくる）②夢・悪夢 （①と同じことが寝ていても夢に出てくる、どきどきする、血圧が上がる、冷や汗が出る） ③回避 （事故の現場に行けない、運び込まれた病院の前はどうしても通 れない等、事故と関連した思考、感情、会話を回避しようと努力する）④解離性健忘 （①の出来事を自分でコントロールが出来ずに、島状に断続的に忘れる） ⑤重要な活動への参加の減退 （仕事・家庭の維持・趣味など被害者自身にとって重要な活動が全く出来なくなる）⑥感情の範囲の縮小 （愛・怒り・憎しみの感情が持てなくなる） ⑦ 未来が短縮した感覚 （私は早死にしそうな気がする、私はあと 3 ヶ月は生きていないような気がする、どうしても明日死んでしまうような気がする等、私は生きていないという感覚として表現される） ⑧覚醒亢進・易刺激性・集中困難 （いつも緊張していてリラックスしない。不眠、以前に比べて怒りやすい、自分の家の電話番号を忘れる等、ボケ症状を示す）⑨過度の警戒心・過剰な驚愕反応 （ドアをバタンと閉めるとびっくりする、破裂音・摩擦音・爆発音に飛び上がるように驚く）　　　　　

6. 薬物療法の適用について 少なくとも1ヶ月（急性期において）、目立った改善がないまま症状が持続している場合 １）心理治療を施すか、専門家を紹介する。 ２）以下の場合には薬剤を処方する。 症状が重症かつ/または持続的 日常生活の障害が深刻 重症の不眠 他の精神医学的問題がある（うつ、不安、自殺念慮など） 現在も多くのストレスを経験している

7. 処方指針＊　以下、B,C,D症状とは、それぞれ侵入、回避・麻痺、過覚醒処方指針＊　以下、B,C,D症状とは、それぞれ侵入、回避・麻痺、過覚醒 １）選択的セロトニン再取込阻害薬（SSRI） SSRIは、第一に推奨されるPTSDの治療選択薬である。PTSD症状全般に効果が高いとされ、PTSD症状自体のみならず、合併症、併存障害、さらにPTSDからの回復力を高める上でも有効とされる。パロキセチンは身体的・性的暴行、他者の死もしくは重傷の目撃、深刻な事故もしくは身体的外傷、戦闘などすべてで有効であるとされる。SSRIはその他の抗うつ薬に比べて、副作用が少なくより安全とされているが、不眠、興奮、胃腸症状、性機能不全が副作用としてあげられる（パロキセチンParoxetine/フルボキサミンFluvoxamine）。 ２）その他の抗うつ薬 三環系抗うつ薬（TCA）TCAはMAOIとよく似た効能スペクトラムを有し、B症状および全般の改善、C症状の改善も見られる。しかしながら、効果はMAOIよりも少し落ちる。MAOIに比べて深刻な副作用は少ないが、低血圧、不整脈、抗コリン性副作用、過鎮静、覚醒症状が起こりうる（イミプラミンImipramine/アミトリプチリンSmitriptyline）。 その他セロトニン作動薬トラゾドンは、SSRIと相乗作用があり、SSRIによって誘発される不眠に対して補助的に有効とされる。その他セロトニン作働性薬剤では、シプロヘプタジンの効果報告は逸話的で、現時点では推奨すべき根拠がない（トラゾドンTrazodone/シプロヘプタジンCyproheptadine）。

8. ３）抗アドレナリン作動薬 同薬剤は、B症状、C症状、そしておそらく解離症状に効果があると思われる。しかし十分な臨床治験はなされていない。アドレナリン遮断薬は全般に安全だが、血圧と脈拍のモニターがルーチンに必要である。低血圧の人や高血圧の治療中（降圧剤使用中）の人には要注意である。いくつかのケース報告によれば、クロニジンの方がグアンファシンよりも耐性が生じやすいようである。プロプラノロールは時に抑うつ症状や精神運動緩慢が生じる。（クロニジンClonidine/グアンファシンGuanfacine/プロプラノロール ４）ベンゾジアゼピン系薬 ベンゾジアゼピン系薬剤は、ともに抗不安薬としても抗パニック薬としても有効である。臨床家には既に抗不安や不眠に対してよく用いられているのが実情だが、それに対する実証的研究が十分なされていないのが現実である5)。現時点では、BおよびC症状の軽減は認められないが、D症状に著明に効果を見ることがある。トラウマ受傷初期にアルプラゾラムもしくはクロナゼパムを投与した群と非投与群で比較したところ、6ヶ月後にベンゾジアゼピン系薬剤投与群の方が、PTSD発症率が高かったという研究報告もある6)。既往にアルコール・薬物の依存歴がある人には慎重かつ注意深い使用が求められる。連用による依存形成にも注意を要する。さらに精神運動緩慢発現と抑うつ症状の悪化がありうる。その他の薬と比しての利点は特にない。 したがってPTSDにベンゾジアゼピン系薬剤の単剤使用は推奨できない。中途覚醒に対する時限的治療や全般性不安に対する即効性を期待しての補助的治療薬としてはよい。（アルプラゾラムAlprazolam/クロナゼパムClonazepam）

9. ５）気分安定薬 気分安定薬は、ともにD症状を軽減するとされる。カルバマゼピンはB症状の軽減、バルプロ酸はC症状の軽減に向く。ともにオープン臨床試験がいくつかあるが、無作為臨床試験はまだない。ともに双極性の気分障害に有効である。ともに重大な副作用を有しうる。（カルバマゼピンCarbamazepam/バルプロ酸Valproate ６）抗精神病薬 ISTSSのガイドラインでは、臨床効果について逸話的報告も少なく、PTSDに日常的には推奨できず、PTSDの中核症状そのものに効果はなく、第一選択、第二選択薬に抵抗性がある場合、特に過剰な警戒心、妄想症状、興奮、精神病症状に対しては効果が期待できる、と述べているが、近年リスペリドン、オランザピン、クエチアピンを中心とした無作為臨床試験が小規模で対象の多くが退役軍人ではあるものの、実施されつつある。それらによれば、一部のPTSDで中核症状や睡眠障害に有効であることが報告されている7)。抗精神病薬には多くの副作用があり、ときに深刻な場合もありうる（チオリダジンThioridazine/リスペリドンRisperidone/オランザピンOlanzapine、クエチアピンQuetiapine）。 JSTSS　より抜粋

10. 脳への影響 PTSDは、脳内に永続的な変化をもたらす。とくに心的外傷が幼少期などの成長過程で起きると、脳の発育にダメージをあたえ、海馬の不発達や萎縮、扁桃体領域の血流障害、ブローカ中枢部の機能低下などを起こす。 その結果、成人の場合でも原因となった刺激があまりにも強すぎた場合、一生涯、食事も一人では取れなくなるなど生活に重度の支障を来す場合もある。 これら機能障害は、顕著な海馬の萎縮などの場合を除いて、CTスキャンやMRIなど、従来の撮影システムで発見されるなど器質的に判別できるものとは限らない。そのため「精神障害は必ず脳の器質異常が検出されるもの」などといった、旧来然とした精神医学観をいまだに持っている者に、PTSDを患う者が詐病扱いされるなどの外傷の二次災害が起こりやすい。　　こうした病理的特徴を再帰性といい、このような経緯でPTSDが治らない、あるいは悪化することを再犠牲者化（revictimization）という。 上記のようなPTSDの脳への影響は、現代の脳科学ではたとえ器質的に検出できなくとも、機能的障害として残ることは多くの研究で証明されている。ときには、人格形成に破壊的な影響を及ぼす。こういう事例にあてはめて「本人の意思」云々を議論する　ことは有害であっても益は少なく、少なくとも治療的ではない。 fMRI(functional MRI)など、2009年現在アメリカで実用化が進められている脳の画像撮影システムでは、CT scanやMRI、RIなど従来の方法では可視化できなかった、上述のような脳の（器質的ではない）機能障害も可視化できるのではないか、という期待も持たれている。

11. 歴史 PTSDの研究には、大きく分けて三つの流れがある。「ヒステリー研究」「戦闘ストレス反応」「性的・家庭内暴力」の三つである。 １、ヒステリー研究 シャルコーによる研究 第一の流れは、19世紀後半から始まったヒステリー研究、女性の心的外傷の原型である。19世紀後半、フランスの神経学者ジャン＝マルタン・シャルコーによってヒステリー研究がされる。シャルコーは患者の運動麻痺、感覚麻痺、痙攣、健忘に注目した。シャルコーはヒステリーを大神経症と呼び、患者を解説のため大衆の前に展示した。ヒステリー患者は、絶え間ない暴力やレイプを逃れてきた若い女性たちであった。シャルコー以前の時代にはヒステリー患者たちの訴えは疑われ、詐病とされていたが、この研究によって患者たちの訴えることは真正であり、客観的なものであるとの証明がなされ、新たな研究分野として確立されたのである。シャルコーは死後、「迫害されてきた人たちを解放したパトロン」と呼ばれる。

12. ２、戦闘ストレス反応 第二の流れは、砲弾神経症（シェルショックともいう）、戦闘ストレス反応である。この研究は、第一次世界大戦における塹壕戦の経験を踏まえ、戦後米国と英国から始まり、ベトナム戦争後に頂点を極めた。戦闘ストレス反応は、戦争において精神的に崩壊する兵士が驚くべき多数に上ったことから認知されはじめた。 友人たちの手足が一瞬にして吹き千切れるのを見、閉じ込められ孤立無援状態におかれたり、一瞬にして吹き飛ばされ殺されるという恐怖から気を緩める暇もないという状況が、驚くべき現象を生み出したのである。兵士たちはヒステリー患者と同じ行動をし始めた。金切り声ですすりなき、金縛りで動けなくなった。感情が麻痺し、無言、無反応となった。健忘が激しくなった。 ３、性的・家庭内暴力 第三の流れは、ごく最近認知されてきた性的暴力と家庭内暴力の外傷である。19世紀後半のヒステリー研究は、性的暴力の研究でつまづいてしまった。当時は、家庭内に性的暴力が多く存在するといった概念がなかったため、フロイトがその研究を退けたのである。

13. 　心的外傷後ストレス障害（ＰＴＳＤ）は、強い恐怖体験が海馬で他の記憶と誤ってつながり、 日常の無関係な事象でもフラッシュバックを起こすといわれており、 研究成果が治療法開発に応用されることが期待される。 　海馬は新しい記憶の一時保管場所で、マウスで約１カ月、 ヒトでは半年から２、３年で大脳皮質に移り、海馬から消去される。 富山大大学院の井ノ口馨教授らは、Ｘ線などで海馬での神経細胞新生を止めたマウスに箱の中で 電気ショックを与え、箱と恐怖（電気ショック）の関係を記憶させた。 　約１カ月後に同じ箱に入れて行動を観察。通常のマウスは海馬をまひさせても、 大脳皮質に移った記憶のため恐怖ですくんだが、 神経細胞新生がないマウスでは記憶を引き出せず、普段通りの行動を取った。 　一方、神経細胞新生を促進させると、わずか７日後でも恐怖に関する記憶が大脳皮質に移行。 新生が活発なほど、海馬からの記憶消去が早いことが分かった。 【PTSDになりやすいタイプ】過去に不幸な事件に遭遇した人心に問題を抱える人過去に強い苦しみや、悲しみの経験がある人