9.10.2007

1. N U O T T A – Haasteellisen hoidon kehittäminen ja haasteellisten potilaiden tavoittaminen ja motivointi(Nurmijärvi, Kotka, Espoo, Jyväskylä) 9.10.2007

2. Haasteellinen hoito - haasteellinen potilas • Potilaan tauti tunnistettu / diagnoosi olemassa, • mutta : • ei (kirjattua ja sovittua) hoitosuunnitelmaa • ei edetty hoitosuunnitelman mukaisesti • sairauden hoitotasapaino ei ole tyydyttävä Diabetes: *ei hoitokontaktia viimeisen vuoden aikana *HbA1c > 8% (komplikaatioiden riski x 5)

3. Kuolinsyytekijät kehittyneissä maissa v. 2000

4. Kehittämishankkeen tavoitteet • Tunnistetaan iskeemistä sydänsairautta ja diabetesta sairastavat huonossa hoitotasapainossa olevat / heikosti hoitoon kiinnittyneet potilaat • Kehitetään puuttumisen toimintamalli ja tarkoituksenmukainen työnjako (käytettävissä monenlaisille potilasryhmille, esim. diabeetikot, ikääntyvät päihdeongelmaiset, jne.) • Kehitetään potilaiden / asiakkaiden elämäntilanteen hallintaa ja vastuunottamista tukevia valmiuksia • Kehitetään henkilökunnan osaamista ja sovittuihin käytäntöihin sitoutumista koulutuksen avulla • Verkotetaan alueen toimijat potilaiden tukemiseksi • Kartoitetaan tieto- ja viestintätekniikan hyödyntämismahdollisuudet

5. Kehittämishankkeen kuvaus • Tunnistetaan hoitotarvikejakelusta, reseptinuusinnasta, vastaanotolta, päivystyksestä, terveyskeskussairaaloista ja työttömien terveyspalveluista, … diabetesta tai iskeemistä sydänsairautta sairastavat, huonossa hoitotasapainossa olevat / heikosti hoitoon kiinnittyneet potilaat. • Kehitetään puuttumisen toimintamalli, jossa omahoitaja ottaa yhteyttä tunnistettuihin potilaisiin. • Tehdään potilaille yksilölliset hoitosuunnitelmat, johon sisältyy tilanne- ja voimavarakartoitus (menetelmänä mm. muutosvaihemalli) ja jotka vahvistetaan yhteisellä hoidontavoitesopimuksella. • Käytetään olemassa olevia sähköisen potilastietojärjestelmän ominaisuuksia (mm. omahoito-”fraasit”) tilanne- ja voimavara-kartoituksessa sekä hoitosuunnitelman muodostamisessa • Seurataan hoitosuunnitelman toteutusta sovituilla mittareilla. • Hoidon ohjaus lähtee potilaan omien voimavarojen etsimisestä ja vahvistamisesta. • Yksittäisten potilaiden kohdalla otetaan yhteys hoidon kannalta tarpeenmukaisiin yhteistyökumppaneihin. • Vahvistetaan hoitoon osallistuvien ammattiryhmien osaamistajasitoutumistavoimavaralähtöiseen työskentelyyn koulutuksen ja keskustelun avulla.

6. Henkilökunnan koulutus (1) Motivoiva haastattelu: teoria ja käytäntö • haastattelumallin opiskelu esimerkkitapausten avulla ja oma harjoittelu pienryhmissä näyttelijöiden kanssa • Astra Zeneca valmistanut jo aiemmin koulutuspaketin, jota voidaan toteuttaa joko päivä-tai iltakoulutuksena eri paikkakunnilla joko yhtenä tai kahtena erillisenä tilaisuutena, kesto yhteensä n. 4 tuntia. Suositeltu ryhmäkoko 10-20. (2) Vuorovaikutustaitojen kehittäminen haastavissa potilastilanteissa • potilaan voimaannuttaminen • erilaisten arvojen, asenteiden ja valintojen kunnioittaminen vuorovaikutustilanteessa • muutoshalukkuuden herättäminen • sosiaalisen tuen hyväksikäyttö • Voidaan toteuttaa yhdessä tai kahdessa osassa, luentojen kesto yhteensä n. 4 tuntia . (3) Koulutus / perehdytys käytettäviin lomakkeisiin / dokumentoinnin apuvälineisiin

7. Käytettävät lomakkeet / dokumentoinnin apuvälineet 1. Hoidon tavoitesopimus 2. Elintavat ja muutosvaihe- kysely 3. Voimavarojen ja elämäntilanteen kartoitus 4. AUDIT 5. Beck 6. SOC-13 (Sense of coherence)- elämänhallintakysely 7. Kirjaaminen(fraasit Efficaan)

8. Hoidon tavoitesopimus Nimi:Sotu: Diagnoosi:Sepelvaltimotauti ¤ Diabetes ¤ Hoidon tavoitteet:Hyvä vointi ja oireettomuus ¤ Taudin pahenemisen ehkäisy ¤ Muu, mikä? ______________ ¤ Kolesterolin tavoitetasot: Kokonaiskolesteroli: ________ LDL-kolesteroli: ________ Verenpaineen tavoitetaso: ___ / ___ Pitkäaikaissokerin (HbA1c) tavoitetaso: ________ Painon tavoitetaso: ________ Muut tavoitteet (esim. tupakoinnin lopetus/vähentäminen, alkoholin käytön rajoittaminen, säännöllisen lääkehoidon toteutuminen, liikunnan lisääminen, ruokavalion tarkistaminen ja painonhallinta): ___________________________________________________ Oma seuranta: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Seuraava kontakti terveysasemaan (päivämäärä/työntekijä): ___ / __ / ______ / _______________________________ Tavoitteiden toteutuminen tarkistetaan ja uusista tavoitteista sovitaan _________kk kuluttua. Allekirjoitukset: ____________________________ _____ / _____ 20____ Terveyskeskus ______________________________ _________________________________ Potilas Omahoitaja /Sydänhoitaja / Diabeteshoitaja

9. Asiakkaan muutosvaiheen selvittäminen”Elintavat ja muutosvaihe” –kyselyn avulla • Ravitsemus • Liikunta • Tupakkatuotteiden käyttö • Alkoholin käyttö • Muiden päihde- ja vaikuteaineiden käyttö

10. Elintavat ja muutosvaihe- kysely RAVINTO 1. Syöttekö mielestänne terveytenne kannalta • Kyllä Ei En osaa sanoa •  sopivan määrän rasvaa (leipärasva, ruoanvalmistus, leivonta, valmisruuat, juustot, kahvileivät, leikkeleet) •  riittävästi pehmeää rasvaa (kasvimargariinit, kasviöljyt, rasvainen kala) •  sopivasti kuituja (täysjyvävilja, kasvikset, marjat, hedelmät) •  sopivasti suolaa (ruuanvalmistuksessa, runsassuolaiset elintarvikkeet, juustot, leikkeleet, makkarat) •  sopivan usein päivässä (pääruoat, välipalat, kahvi, napostelu) 2. Pidättekö ruokatottumusten muuttamista / laihduttamista itsellenne tärkeänä? •  en pidä •  kyllä pidän Asiakkaan ruokatottumusten muutosvalmius  en ole harkinnut  harkitsen ruokavaliomuutoksia 1-6 kk:n aikana  suunnittelen ruokavaliomuutoksia seuraavan kuukauden aikana  olen toteuttanut ruokavaliomuutoksia viimeisen 6kk:n aikana

11. Muutosvaihemalli - tukea ja ohjausta vaihe vaiheelta Ylläpitovaihe Asiakas on tehnyt elintapamuutoksen/ -muutoksia viimeisen 6kk:n aikana. Esiharkintavaihe Asiakas ei tiedosta muutoksen tarvetta tai pitää muutoksen to-teuttamista liian vaikeana. Päätöksenteko- ja toimintavaihe Asiakas on motivoitunut tekemään elintapamuutoksia seuraavan kuukauden aikana Harkintavaihe Asiakas tiedostaa elintapojensa riskit ja on valmis vastaanottamaan terveysneuvontaa, mutta ei ole halukas/ ei kykene sitoutumaan elintapamuutoksiin.

12. Muutosvaihemalli - esiharkintavaihe <- Asiakas ei tiedosta muutoksen tarvetta tai pitää muutoksen toteuttamista liian vaikeana Tavoitteena on saada asiakas tietoiseksi nykyisten elintapojen vaikutuksesta terveyteen ja rohkaista harkitsemaan muutosta. • Osoita aitoa kiinnostusta asiakasta kohtaan ja kuuntele häntä (käytä lyhyetkin kontaktit hyödyksi, jotta hän motivoituisi itsensä hoitamiseen) • Rohkaise asiakasta pohtimaan hänen omien elintapojensa merkitystä elämässään. • Kerro asiakkaalle, että elintavoilla on oleellinen vaikutus hänen hyvinvointiinsa ja terveyteensä. • Keskustele aiemmista muutosyrityksistä. • Korosta pienten, pysyvien muutosten merkitystä. • Jos asiakas ei ole valmis muutoksiin, tarjoa mahdollisuutta ohjaukseen myöhemmin. • Pidä terveysneuvontamateriaalia esillä.

13. Voimavarojen ja elämäntilanteen kartoitus 1 -Yleistä potilaan elämäntilanteesta, ”arkipäivän ohjelma ja päivärytmi, elämäntyyli sieltä löytyy tällä hetkellä potilaalle tärkeät asiat ja elämänarvot 2 -Itsehoidon toteuttamisen esteet nykyisessä elämäntilanteessa? Mitkä keinot ovat toimineet? Ovatko esteet tilapäisiä vai pysyviä, miten ehdottomia? Miten esteet voitetaan? 3 -Miten vakavana potilas pitää sairauttaan ja missä vaiheessa on saanut tietoa, onko se ajantasaista?( Oliko hoitosuunnitelmaa?) 4 -Onko kartoitettu hänen yksilöllisiä terveysriskejään ? - tietoa lähisuvusta, - onko itse huolestunut tilanteestaan? 5 -Miten hyvin hän on pystynyt hyödyntämään tähänastisen saamansa tiedon? mikä siitä toimii arjessa ja mikä on hyvin kaukaista ja vaikeaa soveltaa? Onko löytänyt omintakeisia ratkaisuja selviytymiseen? Tietääkö jonkun toisen henkilön selviytyvän samankaltaisista asioista? Tunteeko voivansa vaikuttaa päivittäiseen hyvinvointiinsa ja jaksamiseensa? 6 -Tärkeät läheiset ihmiset arkielämässä? Voiko heihin turvautua apua tarvitessaan vai kuormittavatko ? 7 -Mieluisia tekemisiä, harrastuksia on nyt ja/tai ollut aiemmin elämässä? Voisiko kokeilla uudelleen ? 8 -Taloudelliset mahdollisuudet/ esteet itsensä hoitamiseen ja itsestä huolehtimiseen? Onko mahdollisuus elää elämäänsä nyt tahtomallaan tavalla?(koulutus, tulot, asuminen) 9 -Mitä myönteisiä kokemuksia tai yrityksiä hänellä on aiemmin ollut muuttaa elämää terveellisempään suuntaan? Miten yrityksessä kävi? 10-Minkä muutoksen potilas mieluiten tekisi, tärkein ja mahdollinen mistä voi aloittaa? Milloin aloittaa? Mitä tukea ja keneltä, hän tarvitsee ja toivoo onnistuakseen?

14. AUDIT • 1. Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? • 2. Kuinka monta annosta alkoholia olet yleensä ottanut niinä päivinä, jolloin käytät alkoholia? Yksi annos (= 12 g) on pullo keskiolutta tai siideriä; lasi mietoa viiniä; pieni lasi väkevää viiniä; ravintola-annos väkeviä. • 3. Kuinka usein olet juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia? • 4. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et pystynyt lopettaa alkoholinkäyttöä, kun aloit ottaa? • 5. Kuinka usein viime vuoden aikana et ole juomisesi vuoksi saanut tehtyä jotain, mikä tavallisesti kuuluu tehtäviisi? • 6. Kuinka usein viime vuoden aikana runsaan juomisen jälkeen tarvitsit aamulla muuta alkoholia päästäksesi paremmin liikkeelle? • 7. Kuinka usein viime vuoden aikana tunsit syyllisyyttä tai katumusta juomisesta? • 8. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et juomisen vuoksi pystynyt muistamaan edellisen illan tapahtumia? • 9. Oletko itse tai onko joku muu satuttanut tai loukannut itseään sinun alkoholinkäytön seurauksena? • 10. Onko joku läheisesi tai ystäväsi, lääkäri tai joku muu ollut huolissaan alkoholinkäytöstäsi tai ehdottanut että vähentäisit juomista?

15. BECK (Beck Depression Inventory) 1 0 En ole surullinen 1 Olen alakuloinen ja surullinen 2 Olen tuskastumiseen asti surullinen ja alakuloinen 3 Olen niin onneton, etten enää kestä 2 0 Tulevaisuus ei masenna eikä pelota minua 1 Tulevaisuus pelottaa minua 2 Minusta tuntuu, ettei tulevaisuudella ole tarjottavanaan minulle juuri mitään 3 Minusta tuntuu, että tulevaisuus on toivoton. En jaksa uskoa, että asiat muuttuvat tästä parempaan päin 3 0 En tunne epäonnistuneeni 1 Minusta tuntuu, että olen epäonnistunut useammin kuin muut ihmiset 2 Elämäni on tähän saakka ollut vain sarja epäonnistumisia 3 Minusta tuntuu, että olen täysin epäonnistunut ihmisenä 4 – 21 ….

16. SOC-13 (Sense of coherence) -elämänhallintakysely • 1. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, ettet oikeastaan välitä siitä, mitä ympärilläsi tapahtuu? • 2. Kuinka usein olet yllättynyt sellaisten ihmisten käyttäytymisestä, jotka olet uskonut tuntevasi hyvin? • 3. Oletko joskus pettynyt ihmisiin, joihin luotit? • 4. Millainen on tähänastinen elämäsi ollut? • 5. Kuinka usein Sinusta tuntuu, että Sinua kohdellaan epäoikeudenmukaisesti? • 6. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, että olet oudossa tilanteessa etkä tiedä, mitä tehdä? • 7. Koetko, että päivittäisten tehtäviesi hoitaminen on: suuren mielihyvän ja tyydytyksen lähde - tuskallista ja ikävää • 8. Kuinka usein tunteesi ja ajatuksesi ovat oikein sekaisin? • 9. Kuinka usein koet, että tunteesi ovat ristiriidassa keskenään? • 10. Monet ihmiset – jopa lujaluontoiset – kokevat joskus tietyissä tilanteissa olevansa vain toisten tiellä. Kuinka usein olet kokenut näin? • 11. Kun jotain on tapahtunut, oletko jälkikäteen yleensä todennut, että olet: yli- tai aliarvioinut asian merkityksen - näin asian oikeassa mittakaavassa • 12. Kuinka usein Sinulla on tunne, että päivittäiset tekemisesi ovat jokseenkin merkityksettömiä? • 13. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, ettet ole varma, kykenetkö pitämään asiat hallinnassasi?

17. Seurannan / arvioinnin mittareista • Hoidon tavoitesopimus tehty (lkm) • Hoidon tavoitesopimuksen allekirjoittaneiden osuus löydetyistä (löydettyjen lukumäärä / sopimuksen allekirjoittaneiden lukumäärä) • Puuttumisen toimintamalli laadittu ja testattu (+/-) • Henkilöstön koulutussuunnitelma laadittu (+/-) • Koulutukseen osallistunut x % kohdehenkilökunnasta • Kysely: henkilökunnan mielipiteet toiminnasta ennen ja jälkeen koulutuksen sekä koulutuksen vaikutuksista potilaiden kohtaamiseen (muutos) • Yhteistyökumppaneiden kartoitus ja informointi (+/-) • Terveyskeskusten omat kirjaamiskäytännöt luotu (+/-) • Ehdotus tarvittavista sähköisen tilanne- ja voimavarakartoituksen ”fraasi”listoista ja otsikoista sekä hoito- ja palvelusopimuksesta laadittu (+/-)

18. Sairauskertomuskirjaamisen ”fraaseista” DIABETESPOTILAAN ENSIKÄYNTI • Tulosyy: • Esitiedot: • Verikokeet: • Lääkitys: • Sukuanamneesi: • Sosiaalinen anamneesi: • Ravitsemus: • Liikunta: • Tupakointi: • Audit: • Seuranta: • Omaseuranta: • RR • Vyötärönympärys • Tavoite: • Jatkosuunnitelma:

19. Tilastokirjaamisesta Effica (esim / Jkl): *NUO1 =tunnistettu ”Nuotta” –potilas *NUO2 =kutsuttu omahoitajalle *NUO3 =potilas tavoitettu, ohjattu (hoidon tavoitesopimus allekirjoitettu) *NUO4 =yhteistyökumppanit mukana

20. Asennekysely / henkilöstö 1) täysin samaa mieltä, 2) jokseenkin samaa mieltä, 3) en osaa sanoa 4) jokseenkin eri mieltä, 5) täysin eri mieltä 1) Sosiaaliryhmien väliset terveyserot ovat merkittävä ongelma 2) Huonosti hoitoon kiinnittyviä potilaita on kaikissa sosiaaliryhmissä 3) Ei ole järkevää, että terveydenhuolto holhoaa aikuisia, oman terveytensä hoitoon huonosti motivoituneita ihmisiä 4) Terveydenhuollolla on keinoja vaikuttaa potilaan haluun sitoutua omaan hoitoonsa 5) Terveydenhuolto ei voi mainittavasti vaikuttaa yksilön elintapoihin 6) On väärin, että yhteiskunta joutuu maksamaan kalliit hoidot, jotka ovat seurausta potilaan omista sairautensa hoidon laiminlyönneistä 7) Terveyskeskusten henkilökunnan kuormittuneisuus on merkittävä este NUOTTA -hankkeen tyyppisten uusien toimintamallien käyttöönotolle 8) Hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden kontrollikäyntejä voitaisiin harventaa 9) NUOTTA -hankkeen tavoitteet ovat kannatettavia 10)Puutun aktiivisesti potilaiden elintapoihin aina kun havaitsen siihen tarvetta 11)Terveydenhuolto ei voi mainittavasti vaikuttaa terveyseroihin – syyt ovat syvemmällä yhteiskunnassa