Sepsi s: Yeni Tedavi Seçenekleri

1. Sepsis: Yeni Tedavi Seçenekleri Prof. Dr. Hakan Leblebicioğlu Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Samsun Türk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi www.antibiyotik.org

2. Tedavi ile İlişkili Yenilikler Neler ? • Uygun erken antibiyotik tedavisi • Yeni direnç paternleri • Yeni antibiyotikler • Aktive protein C • Kortikosterod tedavisi • Glukoz kontrolü

3. Derecelendirme Sistemi Önerilerin derecelendirilmesi • En az iki I. düzey kanıta dayanır • Yalnız bir I. düzey kanıta dayanır • Sadece II. düzey kanıtlara dayanır • En az bir III. düzey kanıta dayanır • IV ve V. derece kanıtlara dayanır Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004;32:858-873

4. Derecelendirme Sistemi Kanıtın derecelendirilmesi • Büyük randomize kontrollü çalışma, sonuçlar belirgin; yalancı pozitif alfa hata ve yalancı negatif beta hata için düşük risk • Küçük randomize kontrollü çalışmalar, sonuçlar kesin değil, yalancı pozitif alfa hata ve yalancı negatif beta hata için orta veya yüksek • Randomize olmayan çalışmalar, aynı zamanda kontroller mevcut • Randomize olmayan çalışmalar, tarihsel kontroller ve uzman görüşü • Olgu serileri, kontrolsüz çalışmalar ve uzman görüşü Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004;32:858-873

5. Sepsisde Yaklaşım Erken klinik tanı Bakteriyeminin azaltılması Yeterli antibiyotik tedavisi Mikrobiyolojik tanı Kaynak kontrolü Tarragona Stratejisi Bodi M,.et al. CMI 2001;7:32-33

6. Sepsisde Yaklaşım • Erken tanı • Olası mikroorganizmalar • Mikrobiyolojik tanı • Antimikrobiyal tedavi • Uygun ve erken antibiyotik tedavisi • Kaynak kontrolü • Destek tedavisi

7. Sepsisde Yaklaşım • Erken tanı • Olası mikroorganizmalar • Mikrobiyolojik tanı • Antimikrobiyal tedavi • Uygun ve erken antibiyotik tedavisi • Kaynak kontrolü • Destek tedavisi

8. Mortalite için Risk Faktörleri Odak saptanamayan sepsis OR 2.42 Valles J. et al. Chest 2003;123:1615–1624

9. Mortalite, APACHE ve Antibiyotik Kullanımı Anlamlı Valles J. et al. Chest 2003;123:1615–1624

10. Antibiyotik Tedavisi ve Mortalite Leibovici L. et al. J Intern Med 1998;244:379-386 Ibrahim EH. et al, Chest 2000;118:146–155 Valles J. et al. Chest 2003;123:1615–1624 Kollef M. et al. Chest 1999;115:462-74

11. Uygun ve Erken Antibiyotik Tedavisi • Mortalitede azalma • Morbiditede azalma • Hastanede kısa süreli yatış

12. Ampirik Tedavi • Erken tedavi • Geniş spektrum • Bakterisidal antibiyotik • İntravenöz kullanım • Yeterli doz • İyi doku penetrasyonu Bodi M. et al. CMI 2001;7:32-33 Sandiumenge A. et al. Intensive Care Med 2003;29:876-883

13. Antibiyotik Tedavisi • Ağır sepsisde ilk 1 saatte tedavi başlanmalıdır (Grade E) • Ampirik tedavi olası etkenleri kapsamalıdır (Grade D) • İnfeksiyon odağında yeterli konsantrasyon • Lokal antibiyotik duyarlılık paterni dikkate alınmalı • Etken ve duyarlılığı belirlenene kadar tedavi sürdürülmeli Bochud P. et al. Crit Care Med 2004; 32(Suppl):495-512 Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873

14. Cochrane Derlemesi: Kombine Tedavi • Kombinasyonun avantajı yok • Ölüm oranı • Klinik başarısızlık • Direnç gelişimi açısından her iki grup arasında fark yok • Nefrotoksisite kombine tedavide daha fazla Paul M. et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD003344

15. Ağır Sepsis ve Septik Şok: Monoterapi • Monoterapi betalaktam + aminoglikozid tedavisi kadar etkilidir • Karbapenem (Grade B) • 3-4 kuşak sefalosporin (Grade B) • Geniş spektrumlu penisilinler + betalaktamaz inhibitörleri (Grade E) Bochud P. et al. Crit Care Med 2004; 32(Suppl):495-512 Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873

16. Yeni Antibiyotikler KD: Kinopristin/dalfopristin

17. HKP-MRSA Retrospektif analiz: 2 randomize,çift-kör çalışma p = 0.025 Linezolid 15/75 ölüm Vankomisin 31/65 ölüm • Wunderlink et al. Chest 2003;124:1789–1797

18. Nozokomiyal Pnömoni Ampirik Tedavi ÇİD bakteri için risk faktörü Yok Var AP sefalosporin AP karbapenem AP bla+ bla inh + AP kinolon Aminoglikozid + Linezolid Vankomisin Seftriakson Kinolon Ampisilin sulbaktam Ertapenem • ATS HAP Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416

19. Sepsisde Yaklaşım • Erken tanı • Olası mikroorganizmalar • Mikrobiyolojik tanı • Antimikrobiyal tedavi • Uygun ve erken antibiyotik tedavisi • Kaynak kontrolü • Destek tedavisi

20. Sıvı tedavisi Kan ve kan ürünleri Vazopresörler İnotropik ilaçlar Glukoz kontrolü Steroidler Aktive protein C Sedasyon, analjezik Mekanik ventilasyon Hemofiltrasyon, hemodializ Derin ven tromboz profilaksisi Stres ülseri profilaksisi Destek Tedavisi

21. Aktive Protein C (APC) • Antitrombotik • Faktör Va ve faktör VIIIa’yı inhibe eder • Antiinflamatuvar • Monositlerden sitokin üretiminin önlenmesi • Selektinlere lökosit adezyonunu önlenmesi • Profibrinolitik • PAI-1’in engellenmesi • TAFI oluşumunun engellenmesi PAI-1: Plasminogen activator inhibitor-1 TAFI: Thrombin-activatable-fibrinolysis-inhibitor Bernard GB. et al. N Engl J Med 2001;344:699-709

22. Göreceli risk azalması = % 13 Aktive Protein C APACHE II  25 % 44 % 31 Mortalite oranı Plasebo Drotrecogin alfa PROWESS 28-gün mortalite

23. PROWESS Çalışması: Etki • APACHE II ≥ 25 • Yaş ≥ 65 • Organ yetmezliği ≥ 2

24. Aktive Protein C Grade B • Ölüm riski yüksek olan olgular • APACHE II skoru  25 • Sepsise bağlı multiple organ yetmezliği • Septik şok • Sepsise bağlı akut respiratuvar yetmezlik sendromu • Hemen başlanmalıdır • Kanama açısından kontrendikasyon olmamalıdır • Doz 25 g/kg/gün 96 saat Bernard GR. N Eng J Med 2001;344:699-709 Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873

25. Aktive Protein C Kontrendikasyonları • Kanama riskini artıran durumlarda kontrendikedir • Aktif kanama • Son üç ayda beyin kanaması • Son iki ayda intrakraniyal veya spinal cerrahi veya şiddetli kafa travması • Hayatı tehit edici kanama riski oluşturan travma • Epidural kateter varlığı • Kafa içi neoplazi, kitle veya serebral herniasyon varlığı • Aktive protein C infüzyonu sırasında trombosit sayısı ≥30.000/mm3 olmalıdır Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873

26. Ağır Toplum Kökenli Pnömoni ve APC • Göreceli ölüm risk azalması • 28 günde % 28 • 90 günde % 14 • Yaşam açısından en fazla yanıt • S. pneumoniae infeksiyonu • APACHE II ≥ 25 • Pnömoni şiddet skoru ≥ 4 • CURB-65 skoru ≥ 3 Laterre P. et al. Crit Care Med 2005;33:952–961

27. Sepsis • Erken tanı • Erken tedavi • Antibiyotik • Geniş spektrum • Bakterisidal antibiyotik • İntravenöz kullanım • Yeterli doz • İyi doku penetrasyonu • Kaynak kontrolü • Destek tedavisi