INTOXICATION AU LITHIUM

1. INTOXICATION AU LITHIUM • Orianne MARTINEZ • DES AR Montpellier • DESC RM fevrier 2009

2. PLAN • Types d’intoxication • Diagnostic Clinique • Diagnostic Biologique • Pharmacocinétique et Toxicocinétique • Traitement

3. 3 Types d’Intoxications • Intox. aiguë: Dose élevée chez une personne non-traitée. • Intox. aiguë sur ttt chronique: Ingestion importante chez une personne traitée. • Intox. chronique:surdosage lié à un mauvais contrôle du ttt, diminution de l’excrétion rénale liée à une infection, dsh, insuf. rénale, interaction médicamenteuse

4. Diagnostic clinique

5. Diagnostic clinique • Classification de Hansen et Amdisen: • Stade 1: somnolence, nausées, vomissements, hyper-réflexivité, agitation, tremblements, fatigabilité musculaire, ataxie • Stade 2: obnubilation, myoclonies, rigidité, hypertonie, hypotension • Stade 3: coma, convulsions, myoclonies et collapsus Quarterly J Med 1978

6. Complications: • Rénale: Insuffisance rénale fonctionnelle, NTA (infection intercurrente), diabète insipide néphrogénique (effet 2aire), acidose tubulaire distale • Neuro: tbles des fonctions supérieurs, Séquelles neurologiques: syndrome cérébelleux irréversibles, troubles de la mémoire, visuels,cognitifs, démence ss corticale • EEG: Ralentissement global, Ondes triphasiques De Cerqueira AC,Arq Neuropsiquiatr. 2008 Sep Kores B, Clin Neuropharmacol 1997 Kaplan PW, Birbeck G. Epilepsia. 2007 May;48(5)

7. Diagnostic biologique: • Signes biologiques Aspécifiques: • insuffisance rénale • diminution du trou anionique • hypocalcémie, hyperamylasémie • leucocytose, leucopénie • Dosage de la Lithémie: • plasmatique: refaire à 2h > cinetique • intra-érythrocytaire lithémie normale: 0,8-1,2mmol/L surveillance / 1 à 3 mois à l’équilibre

8. Intérêt du dosage du lithium intra-érythrocytaire :corrélation dosage/gravité? reflet lithémie intracellulaire? suivi ttt? • Lithémie pas corrélée à la gravité: • Ä: sg neuro abst lithémie>8 mmol/L • Ä sur chq: 〔3-4 mmol/L〕 • Chronique: sg>1,5 ; sévère > 2,5 mmol

9. Lithémie intra-érythrocytaire: • ou mesure: isolation érythrocyte par centrifugation puis hémolyse et mesure de la lithémie • Lithium Ratio: [RBC lith] / [lithémie plasm.]

10. // dans l’évolution [lith. sg] et [RBC lith] dans les 3 types d’intoxication • Pas de seuil de toxicité déterminé par le dosage intra-érythrocytaire du lithium Lithium ratio > 0,5? • Corrélation [brain lith] et [rbc lith] controversée: spécificité tissulaire différentes • Ratio➙ différencier intox ä / ä sur chq(➶)

11. Pharmacocinétique • Poids moléculaire=6,94 daltons • Hydrosoluble ++ • Pas de liaison aux protéines plasmatiques • Biodisponibilité = 100% • Elimination rénale quasi exclusive: 98% • Volume de distribution:0,8 à 1,2 l/kg • Distribution pluri-compartimentale, diffusion retardée et lente

12. Toxicocinétique • Pic sérique = 1 à 2h • Clairance rénale : 15 à 20 mL/min • Demi vie sérique: - 12 à 25 h apres 1 adm • - jusqu’à 58h si ttt chq • ➩Accumulation du lithium dans SIC et diffusion lente en extra cellulaire (SNC ++) et inversement. Diminution lithium IC moins rapide que EC

13. Traitement • Traitement symptomatique: • Réhydratation, correction hypovolémie • Ventilation mécanique si détresse respi • Anticonvulsivants • Ttt facteurs favorisants (ATB, arrêt ttt,...)

14. Traitement: • Décontamination digestive: • Lavage gastrique :si ingestion < 1h , et dose> à 40mg/kg (plus tard si LP) • Charbon activé PO: inefficace • Irrigation intestinale : forme LP • Kayexalate à doses élevées (pas fait en pratique: risques hypok) Scharman, J Toxicol Clin Toxicol 1997; Hantson et Jaeger, Rapports d’expert Réanimation 15 (2006) Janice L. Zimmerman, Crit Care med 2003

15. Scharman, J Toxicol Clin Toxicol 1997; Hantson et Jaeger, Rapports d’expert Réanimation 15 (2006) Janice L. Zimmerman, Crit Care med 2003 Traitement: • Elimination rénale: • hémodialyse: 1/2 vie sérique = 3 à 6h et clairance de l’hémodialyse = 80 à 120 ml/min ➫ scéance de 6H: ➴ [lithium sg] 50 à 60% • Après HD rebond de la lithémie: relargage vers le SEC du lithium IC (formes retard+) ➪Nécessité d’au moins 2 séances d’HD dans les formes retards B.Branger, H.Peyrière. Nephrologie 2000. vol 21

16. Traitement: • TTT de réference • Inconvénients: Instabilité hémodyn. et rebond • Efficacité HD dépend du type d’intox • Ä: régression rapide des symptomes • Surdosage: ➚ I/2 vie délimination tissulaire du lithium ➣ décalage entre normalisation lithémie et régréssion des symptomes

17. Traitement: • Hémofiltration: peu efficace • CVVHDF, CVVH: moins d”effets rebonds, bonne tolérance hémodynamique, clairance rénale = 60 à 85 L/j • ➪ Alternative ou complément à l’HD Beckmann U, Oakley PW J Toxicol Clin Toxicol. 2001 Leblanc, Am J Kidney Dis 1996 Menghini, Am J Kidney Dis 2000

18. Traitement: Jaeger A, J Toxicol Clin Toxicol 1993 • INDICATIONS DE L’EER: • Réservée aux intox. sévère : clinique + cinétique • Critères cliniques: • Coma, convulsions ou détresse respi. • patho. sous jacente avec risques de complications • intox. chq ou ä. sur chq • Critères cinétiques: • 1/2 vie sérique >36-48 h • Cl rénale <8 mL/min • Cl totale >Cl rénale (diffusion tissulaire) • C° lithium épurée par HD 6H >2x élimination rénale

19. CONCLUSION • Pas de corrélation entre la lithémie et la clinique: Type d’intoxication • Séquelles neurologiques et néphrologique: intoxication chronique • Pas d’urgence à l’EER: d’abord ttt symptomatiaque • HD ttt de référence: réservé aux intoxications graves (clinique & cinétique)

20. Diffusion plasma/GR dépend: Genre, Age, Dosage, Durée de ttt, co-médication, maladie sous-jacente, poids, susceptibilité génétique • Transport au travers des GR: • Diffusion passive ++ • Diff. liée aux HCO3- • Na/K ATPase • Transporteur de NA Mécanisme de diffusion intra-cérébrale??