ЗЛОУПОТРЕБЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ и ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Илюк Р.Д.

1. ЗЛОУПОТРЕБЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ и ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Илюк Р.Д. Руководитель отделения терапии больных аддиктивной патологией НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТ ИМ. В.М.БЕХТЕРВА Санкт-Петербург, Россия 28 мая 2007 г.

2. Масштабы проблемы • Число учтенных наркоманией в России составляет ~300 т.ч. • Точных цифр о численности наркоманов нет. Есть основания считать, что реальное количество наркоманов более чем в 10 раз превышает зарегистрированных. [Пятницкая И.Н., 1995] • Экспертные оценки числа наркопотребителей: • 2005г. – ~6 млн. (4% населения, ФСКН) Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

3. Масштабы проблемы Распределение зарегистрированных больных наркоманией по виду употребляемого наркотика • Около 90% наркозависимых употребляют опиоиды. • Большинство российских наркозависимых являются инъекционными потребителями героина. Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

4. Распространенность наркомании в Российской Федерации в 1991-2005 годах (число зарегистрированных случаев на 100 тыс. нас.)

5. Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом

6. Масштабы проблемы Число людей, живущих с ВИЧ, в России составляет 940 000 (560 000-1 600 000), ЮНЭЙДС, Доклад о развитии эпидемии ВИЧ/СПИДа, 2006 г. Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

7. 10 наиболее пострадавших регионов РФ 1987 – июнь 2006 (по числу зарегистрированных случаев) (Данные ФНПЦ по профилактике и борьбе со СПИД) Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

8. Количество больных наркоманией находящихся под диспансерным наблюдением. Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Совет по координации наркологической помощи

9. Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Совет по координации наркологической помощи Уровень заболеваемости наркоманией 2000-2005 гг. Санкт –Петербург Количество вновь зарегистрированных случаев заболевания на 100 тыс.населения

10. Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в СПб(Гор.центр СПИД , абс.) Обращает на себя внимание сходство динамики заболеваемости ВИЧ-инфекции и наркоманий- ?

11. Распространенность внутривенного употребления наркотиков среди лиц, инфицированных ВИЧ.Доля потребителей героина среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных возрастала в течение 1997–2000 г., достигая в СПб 85,9% , и затем снижалась в период 2000–2003 гг. Крупицкий Е. М. 2004

12. Крупицкий Е. М. 2004 Данные официальной статистики ЛОНД о болезненности наркоманиями свидетельствуют о значительном (20 кратном) увеличении этого показателя за последние 10 лет. Поскольку более чем 90% состоящих на учете больных наркоманией употребляют опиаты, почти экспоненциальное увеличение болезненности является свидетельством эпидемии опийной наркомании в ЛО.

13. Крупицкий Е. М. 2004 Количество вновь зарегистрированных случаев заболевания Заболеваемость наркоманиями увеличилась более чем в 50 раз, но затем резко уменьшилась в 2,5 раза в течение 2002 г.(снижение популярности героина в молодежной субкультуре, уменьшение поставок героина в регион, снижение качества и чистоты наркотика)

14. Крупицкий Е. М. 2004 Число ВИЧ-инфицированных, впервые выявленных в течение года в ЛО, возросло в сотни раз в течение 1997–2001 гг., однако в 2002 г. снизилось по сравнению с 2001 г. Обращает на себя внимание сходство динамики заболеваемости наркоманиями и числа случаев ВИЧ-инфекции в течение года. Возможно, уменьшение числа новых случаев ВИЧ-инфекции в 2002 году было обусловлено снижением заболеваемости опийной наркоманией.

15. Распространенность ВИЧ-инфекции среди больных наркоманиями. Доля ВИЧ-инфицированных среди больных наркоманиями (преимущественно опийной), поступающих на лечение в стационары ЛОНД возросла: с 0% в 1997 г. до 39,7% в 2003 г. в ЛО. Крупицкий Е. М. 2004

16. Крупицкий Е. М. 2004 , Распространенность внутривенного употребления наркотиков среди лиц, инфицированных ВИЧ. Доля потребителей героина среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных возрастала в течение 1997–1999 г., достигая в ЛО 94% в 1999 г., и затем снижалась в период 2000–2002 гг.

17. Основные факторы риска инфицирования ВИЧ в РФ (2000 - 2004) • ПИН - совместное использование инструментария, особенности распределения наркотиков и их производства • Активизируется половой путь передачи ВИЧ в результате незащищенного секса между мужчиной и женщиной (секс-бизнес и наркотики) • Эта статистика свидетельствует о том, что эпидемия начинает переходить в широкие слои населения, связанные с группами риска Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом

18. Не смотря на то, что о путях передачи ВИЧизвестно практически всё, люди продолжаютподвергать себя риску • незащищенныйсекс • совместное использование игл, шприцев • употребление общего раствора наркотиков. Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

19. Факторы риска Наркотическая зависимость- вынуждает людей совершать поступки, чреватые заражением ВИЧ-инфекцией • Острая интоксикация (изменение сознания , нарушения суждений и контроля поведения, психосоматического функционирования) • Синдром зависимости(Тяга - сильное труднопреодолимоежелание принимать вещество, сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу.Абстиненция - если потребление вещества прекращено или сокращено, используется ПАВ с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.Толерантность -потребность в увеличении дозы, чтобы достичь эффекта.Игнорирование других интересов/удовольствий;больше времени тратится на то, чтобы получить, принять веществоПостоянный прием вещества, невзирая на отрицательные и вредные последствия • Психические расстройства(психотические, резидуальные–аффективное, когнитивное, личности и поведения, нарушения адаптации) Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

20. Опросник SCL – 90 выявил достоверное повышение психопатологических симптомов, таких как: соматизация, обсессивно-компульсивные расстройства, межличностная сензитивность, депрессия, тревожность, враждебность, фобическая тревожность и паранойяльные симптомы. Илюк Р.Д.. 2007. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

21. У БГН выявлены значимые повышения таких показателей, как склонность к раздражительности, гнев-реакции, выраженность гнева вовне (STAXI), конфронтативный копинг, дистанцирование (Копинг-Тест),уровень депрессии (Zung). Илюк Р.Д.. 2007. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

22. Факторы риска Социальные проблемы наркозависимых - Отсутствие денег и жилья - Семейные проблемы - Дискриминация- стигматизация (торговлясексом, участие в незаконномоборотенаркотиков, уголовные правонарушения, рискованные формы поведения) отказы в медицинской помощи, сложности в трудоустройстве,агрессия в отношении наркозависимых людей - Скрытность и недоступность больных - Самостигматизация - Слабые клинические взаимоотношения между пациентами и представителями здравоохранения - Качество жизни снижено Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

23. Вопросник ВОЗКЖ – 100 выявил у БГН достоверное снижение показателей всех сфер, а также суммарного показателя КЖ. По субсферам КЖ у наркозависимых значимо ниже жизненная активность и энергия,качество сна и отдыха, познавательные функции, общая самооценка, оценка образа тела и внешности, подвижность, личные отношения, социальная поддержка, социальная активность, самооценка домашней среды, медицинской и социальной помощи, возможности получения новой информации, пользования транспортом, духовность. Илюк Р.Д. 2007. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

24. Выборку наркозависимых в отличие от здоровых людей характеризуют: • неконструктивные способы эмоционального реагирования (склонность к раздражительности, различные формы проявления гнева); • конфронтационные и избегающие способы решения проблем; • отсутствие ожидания помощи от других; • бóльший уровень депрессии; • достоверно более низкие значения практически всех параметров качества жизни по опроснику ВОЗКЖ-100 (в духовной, в психологической, в физической сферах, в оценках окружающей среды, жизненной активности и т.д.); • более высокие значения психопатологический симптоматики по методике SCL-90 (паранойяльные симптомы, психотизм, фобическая тревожность, депрессия, враждебность, соматизация и т.д.). Илюк Р.Д. 2007 НИПНИ им .В.М. Бехтерева

25. Факторы риска ? ВИЧ-инфекция и ЦНС • Нервная система постоянно вовлекается в патологический процесс при ВИЧ-инфекции • Поражение вещества мозга варьирует от незначительных изменений до тяжелых прогрессирующих, но в 30% клинические проявления патологии ЦНС выражены ярко Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

26. Неврологические проявления поражения нервной системы (по PriceR.W., BrewB.J.,1997) Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

27. Медико-биологические факторы риска Психические нарушения у людей живущих с ВИЧ (ЛЖСВ) • Депрессия- в течении жизни у ЛЖСВ распространенности депрессивных нарушений значительно выше (Rabkin, 1996), обычно они находятся в пределах между 30% и 50% ( Rabkin et al., 1997a), по сравнению с пожизненной распространенностью депрессивных нарушений среди обычного населения, в этом случае она находится в пределах от 6%-10% (Regier et al., 1990) • Дистимия-достигает 27% (Bing et al., 2001) у ЛЖСВ, по сравнению с 3% (Kessler et al., 1994) - 5% (Regier et al., 1993) среди обычного населения • Генерализованное тревожное расстройство (15,8% ) • Панические атаки (10,5%) • ПТСР- стресс, который связан с получением положительного результата на ВИЧ и возможными проблемами • Расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения • Органические расстройства • Расстройство личности • Амнестический синдром, деменция • Психотические нарушения (шизофреноподдобные, кататонические состояния, делирий, галлюцинации, бредовое расстройство) • Потребление ПАВ (наркотическая зависимость 12%, злоупотребление алкоголем 6,2%) Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

28. Факторы риска Социальные проблемы ВИЧ-инфицированных • Проблемы с обучением • Проблемы с трудоустройством • Проблемы при вступлении в брак и в семье • Агрессия в отношении людей живущих с ВИЧ • Создание дискриминирующих законов • Стигматизация и самостигматизация • Возникновение более тяжелых условий жизни Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

29. Причинно-следственные связи • Употребление наркотиков и наркотическая зависимость провоцируют людей совершать поступки, увеличивающие риск заражения ВИЧ-инфекцией (например, вводить наркотики внутривенно или вступать в половые сношения за деньги или дозу наркотика) • Некоторые психические расстройства сопряжены с наркозависимостью, также могут привести к рискованному поведению, несущим угрозу заражения ВИЧ • При ВИЧ-инфекции может повышаться риск депрессии, мании, тревожности, нарушений сна и поражения ЦНС, вызванного ВИЧ и возбудителями оппортунистических инфекций, что способствует употреблению ПАВ и дальнейшему распространению ВИЧ Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

30. ВИЧ инфекция + НаркозависимостьУтяжеление психосоматического состояния, и течения болезней ? • ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) очень часто сопровождаются бактериальными инфекциями. (риск развития бактериальной пневмонии, особенно вызванный Streptococcus pneumoniae, в 4 раза выше у ВИЧПИН, чем у неинфицированных потребителей наркотиков) • Высокий риск заболевания туберкулезом. В этой группе рекомендуется ежегодно проводить кожный тест Манту. • Герпес зостер - раннее проявление ослабления иммунитета. • Сопутствующее заболевание гепатитом ВГ (С и В) обнаруживается более чем у 95% ВИЧ-инфицированных ПИН. ВИЧ-инфекция в несколько раз осложняет течение ВГ. • Более часты поражения ЦНС • Психологические и психопатологические нарушения Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

31. Психологические, психопатологические поведенческие расстройства у ВИЧ инфицированных наркозависимых • Нарушения обусловленные наркозависимостью (50-75% страдает расстройством психики) • Нарушения обусловленные ВИЧ ( 30%-50% имеют минимум одно текущее расстройства психики ) • Распространенность психических нарушений при коморбидной патологии? • Какие особенности нарушений при взаимодействии наркотической зависимости и ВИЧ инфекции? Аффективные нарушения? Рискованное поведение и агрессия? Обострениеаддиктивногоповедения? Психоорганические нарушения? Особенности оказания психотерапевтической помощи? Приверженность к терапии? 2я Самостигматизация? Качество жизни? НИПНИ им. В.М. Бехтерева. НАУЧНАЯ ПРОГРАММА : КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПИН

32. Между наркологическими и инфекционными заболеваниями существует высокий уровень коморбидности Распространение ВИЧ происходит преимущественно среди потребителей наркотиков Инфекционная и наркологическая патология утяжеляют течение болезней Программы профилактики, лечения и реабилитации должны учитывать аспект коморбидности ВИЧ-инфекции и наркомании

33. Что необходимо для профилактики рискованного поведения, комплексного лечения и реабилитации ВИЧ-инфицированных наркозависимых ? Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

34. Ключом к успеху являются эффективная: • Диагностика • Лечение наркомании • Лечение ВИЧ • Социально-психологическая помощь • Организация помощи Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

35. Диагностика особенностей наркотизации соматических нарушений особенностей инфекционного заболевания лабораторные анализы (ВИЧ, гепатиты) состояния ЦНС психопатологических нарушений и рискованных форм поведения оценка мотивации пациента в участии в лечении социально-правового статуса Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

36. Лечение наркологических заболеванийЗависимость от наркотика возникает при определенном сочетании биологических, психологических и социальных факторов. Предполагается интегративное терапевтическое воздействие на пациента Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

37. Болевой симптомокомплекс Вегетативные расстройства Психопатологические и поведенческие расстройства Нарушения сна Коррекция мозгового метаболизма Желание употребить наркотик Биологические ориентированное воздействие Для достижения оптимальных результатов метод лечения обычно комбинируются. В основном это единственный доступный метод лечения. симптоматика препараты • АНАЛЬГЕТИКИ, ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ СПАЗМОАНАЛЬГЕТИКИ, ПВС, МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ • АГОНИСТЫ α2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ, АДРЕНОБЛОКАТОРЫ • НЕЙРОЛЕПТИКИ, АНТИДЕПРЕСАНТЫ, НОРМОТИМИКИ • СНОТВОРЫНЕ ПРЕПАРАТЫ, НЕЙРОЛЕПТИКИ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ • НООТРОПЫ, СОСУДИСТЫЕ ПРЕПАРАТЫ, НЕЙРОПЕПТИДЫ • Нейролептики, сочетанное использование нейролептиков и антидепрессантов. • Заместительная терапия с применением наркотических анальгетиков и постепенной их отменой в России запрещена законодательно Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

38. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 86 активных наркоманов 35 длит. нахожд. в метадоновой программе Распространенность ВИЧ среди в/в наркоманов Нью-Йорка в зависимости от лечения метадоном 87% 10% (MMRW, 1984) Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

39. Противорецидивная терапия Превентивное лечение с использованием антагонистов опиатных рецепторов: • Налтрексон пероральная форма • Налтрексон пролонгированная форма Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

40. Психотерапевтически ориентированное воздействие Психотерапия является одним из центральных компонентов терапевтических и реабилтационных программ • Особенности психотерапии наркозависимых • необходимо учитывать: • стадию и особенности зависимости • личностные особенности больного и его потребности • социальный и юридический статус • качество жизни • заинтересованность в лечении Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

41. Задачи психотерапии • Изменение поведения, связанного с употреблением наркотиков. • Изменение поведения, связанного с риском ВИЧ инфекции. • Приверженность терапии. • Терапия эмоциональных и других психопатологических расстройств • Выработка навыков самоконтроля Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

42. Социально ориентированное воздействие Цель - стимуляция позитивной социальной активности. Задачи:Преодоление одиночества, изоляции; Улучшение социального функционирования; Развитие взаимопомощи; Формирование ответственности перед собой и социальным окружением; Саморегулирование поведения пациентов; Реадаптация к реальной жизни в обществе. Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

43. Терапия наркологического заболевания • Эффективное лечение уменьшает частоту употребления наркотиков • Уменьшается частота рискованного опасного поведения, связанного с наркотиками • Меньше частота инфицирования Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

44. Эффективность терапии опиоидной зависимости • только у 5-10 % больных героиновой наркоманией после стационарного лечения наблюдаются ремиссии свыше 1 года • при долгосрочных программах медико-социальной реабилитации больных наркоманией ремиссия наблюдается у 15% зависимых от ПАВ По информации МЗ и СР РФ, стоимость одного курса стационарного лечения больного наркоманией составляет 21 тыс. рублей. Расходы только на стационарное лечение потребителей наркотиков в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в целом по стране составляют свыше 1,5 млрд. рублей в год.

45. Стойкая, объективно подтвержденная ремиссия ? - Излечение наркомании (полное воздержание) трудно достижимая цель.- Наркологические заболевания, как и многие психические болезни, носят процессуальный, проградиентный характер - Лечение наркозависимости это лечение хронического рецидивирующего заболевания- Интенсивное квалифицированное лечение не всегда приводит к стойкой ремиссии - Рецидив, часто возникает в контексте попыток контролировать употребление наркотика и является неотъемлемой частью заболевания- Эффективнее предлагать "низкопороговые" методы лечения. - Цель длительная ремиссия (выздоровление) - не отменяется она достигается поэтапно. Критерии эффективности терапии Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

46. Более реалистичные ожидания после любого эпизода лечения • Временное прекращение или снижение уровня употребления • Более длительные периоды воздержания употребления • Удержание в программах • Сохранение жизни (передозировки) • Уменьшение симптомов наркотической зависимости • Улучшение качества жизни • Уменьшение криминального поведения • Уменьшение психиатрических симптомов Уменьшение рискованного поведения

47. По причине возникновения ВИЧ-инфекции, наркологическая система лечения должна соответствовать потребностям следующих групп клиентов: • неинфицированных потребителей наркотиков • для тех, кто хотел бы отказаться от наркотика • для тех, кто не может отказаться от наркотика • инфицированных потребителей наркотиков без клинических симптомов ВИЧ. • инфицированных потребителей наркотиков с проявлениями заболеваний, связанных со СПИД Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

48. В чем польза АРВ терапии? • Подавление репликации вируса • Возможность регенерации иммунной системы • Профилактика оппортунистических инфекций • Более легкое течение существующих оппортунистических инфекций • Уменьшение частоты госпитализаций • Увеличение выживаемости • Улучшение качества жизни • Появление надежды • Снижение риска передачи ВИЧ Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

49. Проблемы, связанные с соблюдением лечения • АРВ – это длительное лечение • Несколько лекарств • Побочные эффекты • Невозможно добиться стабильного эффекта АРВ без строгого соблюдения режима приема препаратов. • Пропуски приема препаратов в начале лечения, когда вирусная нагрузка еще высока, создают наиболее благоприятные условия для формирования резистентных штаммов вируса. Могут ли наркоманы соблюдать АРВ и насколько эта терапия эффективна? Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева

50. Общепринятое мнение Лечение ВИЧ не эффективно у потребителей наркотиков – то есть АРВ лекарства у них не работают? • По данным некоторых лабораторных исследований и исследований in vitro такие вещества как кокаин,метамфетамин и героин ускоряют размножение ВИЧ Everall, 2004, Nair 2004, Roth 2002 • Однако по многочисленным эпидемиологическим данным, полученным в до ВAAРT период, разница в прогрессировании симптомов СПИДа между инъекционными и не инъекционными наркоманами отсутствует • Героин, кокаин и инъекционный способ введения наркотиков не способствуют прогрессии ВИЧ (Rompalo 2004) Эффективность АРТ у ПИН доказана • 1999 г., исследование среди 6645 пациентов 51 центра Европы: эффект АРВ на число лимфоцитов CD4 и вирусологические показатели у потребителей наркотиков не отличался от такового у лиц, не принимающих наркотики. • 2004 г., Ванкувер (Канада), исследование среди 1522 пациентов: при условии соблюдения режима терапии, у потребителей наркотиков и лиц, не принимающих наркотики, число лимфоцитов CD4 на фоне АРВ возрастает в равной мере. Илюк Р.Д. НИПНИ им .В.М. Бехтерева