高血压 Hypertension

同济大学附属第十人民医院 上海市第十人民医院心内科高血压Hypertension 李伟明

流行病学 Epidemiology • 我国成人高血压抽样调查：上升趋势 • 1959年 50万高血压患病率 5.11％ • 1979～1980年 400万高血压患病率 7.73％ • 1991年 95万高血压患病率 11.88％ • 2002年 27万高血压患病率 18.80％第一～三次抽样调查，筛选人群年龄均为大于15岁第二次抽样调查，采用当时WHO的标准：≥161/95mmHg为确诊高血压， 140～160/90～95mmHg为临界高血压；第三次也采用当时的WHO标准：SBP≥140mmHg和/或≥90mmHg 2002年为卫生部组织的营养与健康状况调查，27万18岁及以上居民

万人 16000 12000 8000 4000 0 流行病学 Epidemiology 我国成人高血压抽样调查：上升趋势 • 高血压患者数量已达1.6亿 • 每年新增300+万 • 1个高血压/2～3个家庭 20% 10% 0 2002年 1959年 1980年 1991年发病率患病人数

流行病学 Epidemiology • 我国高血压病流行特点：地域、城乡等差异 • 北方高于南方 • 沿海高于内地 • 城市高于农村 • 高原少数民族地区较高 • 年龄：30-34岁4.46%；35-44岁8.22%；45-54岁18.0%；55-64岁29.4%；65-74岁41.9%；≥75岁51.2% • 性别：44岁以前男＞女，45-59岁男≈女，≥60岁男＜女

三高 三低三个误区患病率致残率死亡率知晓率治疗率控制率不愿意服药不难受不服药不按病情科学服药流行病学 Epidemiology • 我国高血压病流行特点

1991年 2002年 = 100万名患者高血压——三“高” • 患病率高 • 1991年我国患病率11.88％，患病人口9400万 • 2002年我国患病率18.88％，患病人口1.6亿 • 2007年？

高血压——三“高” • 致残率高 • 现有脑卒中病例——700万，其中75%不同程度丧失劳动力 • 新发脑卒中病例——每年250万，每12秒有1人发生卒中 • 死亡率高 • 每15秒有1人死于心脑血管疾病，居死因第一位 • 2004年资料（卫生部）：我国城市心脑血管疾病死亡率200/10万人，农村142/10万人 • 高耗费！——第四高？ • 2003年资料：直接医疗费300亿，间接的脑血管病263亿、心脏病288亿

高血压——三“低” • 知晓率低 • 治疗率低 • 控制率低

美国高血压的“三低”现状 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)

我国高血压的“三低”现状 2002年定义：知晓率：可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例治疗率：可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服用降压药者的比例控制率：可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90mmHg以下者的比例中国高血压防治指南（2005年修订版）

高血压——三个治疗误区 • 不愿正规服药 • 愿用降压仪、穿降压鞋、服复降片 • 不难受不服药 • 老年人血压高点不要紧 • 无症状不吃药，血压正常就停药 • 不按医嘱服药 • 道听途说，随意停药撤药换药 • 好药是贵药，现在用了以后怎么办？

高血压定义及诊断标准 (ESH/ESC2007,China2005) • 高血压 Hypertension 是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病 • 高血压是指(>18yr) • 在未用抗高血压药物的情况下 • 收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg 2007 ESH/ESC Guidelines 中国高血压防治指南（2005年修订版）

血压测量 ⑴ Blood pressure measurement 目前评价的血压及其方法 • 诊所偶测血压 Office or clinic BP • 自测血压 Home BP • 上限参考值：135/85mmHg • 动态血压 Ambulartory BP,ABP • 24h <130/80mmHg • 白天<135/85mmHg • 夜间<125/75mmHg • 夜间血压均值一般较白天的低10％～20％

血压测量 ⑵ Blood pressure measurement • 病人准备：至少安静休息5分钟，测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱 • 病人体位：取坐位，最好坐靠背椅；特殊情况取卧位或直立位（老人、糖尿病人及常出现体位性低血压者）。立位血压测量应在卧位改为直立位1分钟和5分钟后 • 测压部位：右上臂！裸露。肘部和血压计均在心脏右房水平

血压测量 ⑶ Blood pressure measurement • 血压计 • 最好选择水银柱式血压计 Mercury sphygmomanometer • 电子血压计[符合国际标准（BHS和AAMI）]，需与水银柱式血压计同时测值校正 • 袖带要求 • 大小合适，内部气囊宽12～13cm、长35cm，至少包裹80%上臂 • 肥胖或臂围大者应使用大规格袖带 • 袖带和听诊器 • 袖带紧缚上臂，下缘在肘弯上2.5cm • 听诊器的胸件置于肘窝肱动脉

血压测量 ⑷ Blood pressure measurement • 测压充气和放气 • 测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg • 以恒定速率(2～6mmHg/秒)缓慢放气，心率较慢时放气稍慢 • 血压值的读取——放气过程中仔细听Korotkoff音 • 收缩压：柯氏音第Ⅰ时相 • 舒张压：柯氏音第Ⅴ时相(消失音)[儿童、孕妇、重度贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，取柯氏音第Ⅳ时相(变音)]

血压测量 ⑸ Blood pressure measurement • 测压间隔 • 至少测量2次，间隔1－2分钟，取2次的平均值 • 若2次SBP/DBP>5mmHg，2分钟后再测，然后取3次读数的平均值 • 至少非同一天测压2次，每次3个测量值 • 特殊情况：疑有外周血管病，首次就诊时应测量双臂血压,甚至下肢血压 • 血压单位：毫米汞柱(mmHg)，1mmHg=0.133kPa

高血压分类Classification of Hypertension • 原发性高血压Essential Hypertension,EH（高血压病） > 95％ • 继发性高血压Secondary Hypertension（症状性高血压） < 5％

血压水平的定义和分类 Definitions and Classification of blood pressure (BP) levels (mmHg) 中国高血压防治指南（1999年修订版）

血压水平的定义和分类 Definitions and Classification of blood pressure (BP) levels (mmHg) 中国高血压防治指南（2005年修订版）

高血压的危险分层 Stratification of cardiovascular risk 注：低、中、高和极高危组，随后10年发生一种主要心血管事件的危险分别为<15%, 15%~20%，20%~30%和>30%

影响预后的因素（2005）

病因 Etiology • 遗传和基因因素 • 环境和生活方式因素 • 其它

遗传和基因因素Genetic and Genic Factors • 明显的遗传倾向：20%～40% • 双亲无高血压、一方有高血压、双亲有高血压，其子女高血压发生率分别为 3％、28％、46％ • 单卵双生的双胞胎血压一般较双卵双生双胞胎的更为明显：0.55:0.25(相关系数) • 不同种族间的高血压患病率不同：美国成人白人23.3%，黑人:32.4%

遗传和基因因素Genetic and Genic Factors • 基因缺陷 Gene defection • 基因突变（结构异常）Gene mutation • 基因表达异常（基因多态性）Abnormal of gene expression • 基因缺失 Gene deletion • 基因重排 Gene rearrangement • 表达水平的差异 Difference of expression level

环境和生活方式因素Factors ofEnvironment and lifestyle • 环境因素很早就起作用：早！ • 胎儿营养不良所致的低体重儿，长大后高血压的几率增加 • 环境和生活方式因素 • 地理分布差异：北方>南方，高海拔>低海拔 • 环境因素：城市>农村 • 季节差异：冬季>夏季 • 职业及工作环境：白领、脑力劳动者、驾驶员 • 饮食习惯和生活方式

饮食习惯和生活方式 • 盐摄入过高 High salt intake • 盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著相关 • 每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg • 人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d • 中国人食盐摄入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d • 低钾低钙摄入：我国膳食普遍低钙，低于标准供给量800mg/d • 应激状态：精神紧张和心理压力过重

饮食习惯和生活方式 • 体力活动减少 Less physical exercise • 吸烟 Smoking • 据统计，我国男性吸烟率在60%～70%以上 • 酗酒 Alcohol abuse/heavy alcohol intake/binge drinking（>50g酒精/天） • 我国人群每周至少饮酒一次：男30％～66％，女2％～7％ • 每日饮酒量与血压呈显著相关性 • 男性持续饮酒 vs 不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40％

3. 其它 • 体重超重或肥胖 Overweight or Obesity • 我国超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万 • 血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关 • BMI≥24kg/m2者，患高血压的危险是正常者的3～4倍 • 基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50％，女性增加57％ • 服用避孕药 Oral contraceptives • 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 OSAS • 体重指数（Body Mass Index,BMI）：体重(kg)/身高(m)2 • 中国成人正常BMI：19～24 kg/m2 • 超重：体重>理想体重10％；WHO：BMI≥25，中国标准：BMI≥24 • 肥胖：体重>理想体重20％；WHO：BMI≥30，中国标准：BMI≥28

发病机制 Pathogenesis 确切的尚未阐明，目前较为认可的机制是遗传与环境因素相互作用! 血压调节的决定因素 • 心排量(CO,CO=SV×HR)和体循环外周阻力（PR） • EH患者CO正常或降低，主要血流动力学异常是PR持续、进行性增大 • 尽管钠代谢障碍，但绝大多数病人并不存在体内钠总量明显增加和钠、水潴留 • 绝大多数患者血容量与动脉压水平呈负相关，少部分血容量和动脉压水平呈正相关者，CO也在正常范围 • 心肌收缩性增强与微静脉收缩的同时，更突出的异常是同一调整机制介导的微动脉收缩

发病机制 Pathogenesis 交感神经系统（SNS）活性增强：儿茶酚胺↑ • 各种病因(紧张、激动、焦虑、压抑等)使大脑皮层下神经中枢功能紊乱，交感和副交感神经之间的平衡失调，各种神经递质浓度和活性异常，包括NA、肾上腺素、多巴胺、神经肽Y、5-羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽、中枢RAS • SNS活动增强通过多种途径使血压升高 • 使心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加 • 使阻力血管收缩，外周阻力增大 • 使肾动脉收缩及近端小管重吸收增强致钠水潴留，同时容量血管收缩，结果使回心血量增多 • 激活RAS；刺激平滑肌细胞增生、肥大

发病机制 Pathogenesis 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 Renin-angiotensin-aldosterone system, RASS • 循环RASS：70％的血压升高与RAS调控异常（肾素活性绝对或相对升高）有关，利尿剂无效，而ACEI降压明显 • 20％血浆肾素活性升高——高肾素活性型高血压 • 50％血浆肾素活性正常——正常肾素活性型高血压 • 30％血浆肾素活性减低——容量依赖型高血压：利尿！ • 局部RASS：发挥自分泌和旁分泌作用（心血管、脑、肾、肾上腺等）

发病机制 Pathogenesis 血管紧张素原肝脏肾小球入球小动脉球旁细胞肾素血管紧张素 I (10肽) 肺血管内皮细胞 ACE 靡蛋白酶！血管紧张素III(7肽) 血管紧张素 II (8肽) 氨基转肽酶 AT1受体直接收缩血管、细胞增殖、纤维化、血管加压素、肾上腺素能系统、促醛固酮分泌 AT2受体

发病机制 Pathogenesis 神经－内分泌系统对血管张力的调节障碍 • 胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)：指机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和/或反应性降低的一种病理生理反应 • 继发性高胰岛素血症 • 超重或肥胖：体重每增加10％，SBP升高6.5mmHg • 高血压 • 血脂异常(高甘油三脂) • 糖代谢异常

发病机制 Pathogenesis 肾性水钠潴留（肾脏肾排钠能力低下） • 引起肾性水钠潴留的众多因素 • 肾排钠的遗传性缺陷 • 亢进的交感活性使肾血流增加 • 肾小球有微小结构改变 • 肾脏排钠激素（前列腺素、激肽酶、肾髓质素）分泌减少 • 肾外排钠激素（内原性类洋地黄物质、心房肽）分泌异常 • 潴钠激素（18-羟脱氧皮质酮、醛固酮）释放增多 • 可能机制 • 机体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高，压力－利钠机制可将潴留的水钠排泄出去 • 通过排钠激素分泌释放增加，在排泄水钠的同时使外周血管阻力增高

发病机制 Pathogenesis 血管内皮功能受损：扩血管－缩血管因子失衡 • 血压升高使血管壁剪切力和应力增加，NA和AT-Ⅱ等血管活性物质增多，均可明显损害血管内皮及其功能 • 内皮受损后内皮细胞变性、增大 • 内皮细胞间隙开放，血管通透性增加，血流中大分子物质如LDL、胰岛素以及各种细胞生长因子可进入血管壁 • EDRF（NO）、前列环素（PGI2）释放减少－扩血管 • 内皮素（ET）、血栓素（TXA2）释放增加－缩血管 • 粘附因子表达增多、白细胞激活、内皮的抗栓减弱

鸟苷酸环化酶 NOS GMP L－精氨酸 NO cGMP 发病机制 Pathogenesis

发病机制 Pathogenesis 血管重建 Vascuclar Remodeling • 血管壁增厚，管腔直径变小，壁腔比增大——最主要的形式，发生基础是VSMC肥大（主要在分配血管）或增生（主要在阻力血管）。细胞外基质的胶原、弹性蛋白以及糖胺聚糖也增加 • 壁厚无明显变化，管腔直径变小，壁腔比增大：见于阻力血管，是由于VSMC、其它细胞及细胞外基质成分重新排布导致血管内外径均缩小 • 内外径均增大，血管扩大，壁腔比变小：组织质量不变。见于血流量增大的大血管

病理 Pathology • 早期——全身细小动脉痉挛 • 中期——全身细小动脉硬化 • 晚期——靶器官受累

病理——早期 Early Stage 全身细小动脉痉挛：仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力增加，并无明显病理学改变

病理——中期 Middle Stage • 全身细小动脉硬化 • 高血压持续并进展，全身小动脉出现病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖和纤维化、管壁增厚和管腔狭窄，进而导致重要靶器官损伤 • 长期高血压及伴随的危险因素，可同时促进AS的形成及发展，主要累及中、大动脉

病理——晚期 Later Stage 靶器官受累眼睛心血脂、血糖；血管造影血管肾脑 TCD CT、MRI 尿常规、BUN、Cr、尿蛋白、GFR

心脏 Heart 主要改变 • 左心室肥厚（LVH）和扩大：高血压心脏病 • 冠状动脉粥样硬化(AS)——长期高血压常合并

左心室肥厚 LVH • 压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素Ⅱ等都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化，使左心室体积和重量增加，从而导致LVH • LVH是严重影响预后的独立危险因素 • 病情进展，可发展为心力衰竭、冠心病

冠状动脉粥样硬化 AS • 冠脉壁上出现纤维素性和纤维脂肪性斑块，并有血栓附着 • 随斑块扩大，管腔狭窄加重，可产生心肌缺血 • 斑块破裂、出血以及继发血栓形成，冠脉堵塞，发生AMI

脑Brain • 脑小动脉，尤其是颅底动脉环，是高血压AS好发部位，可造成脑缺血和脑出血 • 高血压促使脑动脉粥样硬化，可并发脑血栓形成。脑小动脉闭塞性病变，主要发生在大脑中动脉的垂直穿透支，引起腔隙性脑梗塞 • 长期高血压使脑血管发生缺血与变性，约半数患者脑内小动脉容易形成许多微小动脉瘤——脑出血的重要原因

肾脏Kidney • 长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩 • 长期持久性高血压，肾小动脉发生玻璃样变性，特别是入球动脉发生硬化，使肾单位缺血而萎缩。随着病情加重，可形成细动脉性肾硬化，管腔狭窄或闭塞。肾脏缩小、变硬，表面凹凸不平，散布着细小颗粒突起，并伴有小囊腔，形成细颗粒肾，可引起肾功能衰竭 • 肾动脉AS可使血压进一步升高，加重肾功能减退

临床表现 Clinical manifestations F症状 Symptoms • 大多数起病隐匿，进展缓慢，早期基本没有症状，多数人在体检时偶被发现 • 可有头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力，有时有心悸、心前区不适，甚至心绞痛 • 症状的严重程度与血压的高低并不一

临床表现 Clinical manifestations F体征 Signs • 血压变化 • 早期血压波动，可自行恢复正常 • 与情绪激动、精神紧张、活动有关 • 一天血压有高低 • 主动脉瓣S2↑，可有S4、心脏扩大

临床表现 Clinical manifestations F并发症的表现 Complications • 心脏：LVH抬举性心尖搏动、AP、AMI、CHF • 眼：视力进行性减退 • 脑：TIA、脑卒中、颅内出血、高血压脑病 • 肾脏：蛋白尿、血尿、肾功能减退(BUN、Cr、GFR)

高血压 Hypertension