臨廠訪視經驗分享 ( 二 )

1. 臨廠訪視經驗分享(二) • 主講: 葉 志 中 醫師 • 前中華生命科學發展協會理事長 • 中華民國職業病醫學會秘書長 • 新復興診所院長 • E-mail: ccyeh208@gmail.com • 手機: 0922380389

2. 臨廠訪視的目的 • 1、提供診療、診詢。 • 2、學術演講。 • 3、教學示範。 • 4、交流服務:應依醫事法令相關規定，報經所在地衛生主管機關核准。

3. 臨廠訪視的要求 • 應會同廠方護理人員辦理下列事項。 • 1、勞工之健康教育、健康促進與衛生指導之策劃及實施。 • 2、職業傷病及一般傷病之 防治，健康諮詢與緊急處置。 • 3、勞工之預防接種建議及保健諮詢。 • 4、協助雇主選配勞工從事適當之工作。

4. 臨廠訪視的要求 • 5、勞工體格、健康檢查紀錄之分析、評估、管理與保存及健康管理。 • 6、職業衛生之研究報告及傷害、疾病紀錄之保存。 • 7、協助雇主與勞工安全衛生人員實施職業病預防及工作環境之改善。 • 8、其他經中央主管機關指定者。

5. 何謂有害物? 勞工安全衛生設施規則第19條︰ 本規則所稱「有害物」，係指致癌物、毒性物質、劇毒物質、生殖系統致毒物、刺激物、腐蝕性物質、致敏感物、肝臟致毒物、神經系統致毒物、腎臟致毒物、造血系統致毒物及其他造成肺部、皮膚、眼、黏膜危害之物質，經中央主管機關指定者。 一、 有機溶劑中毒預防規則列舉之55種物質 二、 特定化學物質危害預防標準列舉之62種物質 三、 其他指定之化學物質：計254種物質 5

6. 化學性危害因子形態(1) 粒狀物質 粒狀污染物包括粉塵、燻煙、霧滴、煙、霧、煙霧、纖維等，如煤礦粉塵、金屬燻煙、硫酸霧滴等。 可呼吸性粉塵 可吸入性粉塵 總粉塵 氣體： 窒息性氣體如：一氧化碳、氰酸、氮氣、氫氣、甲烷氣體等，在空氣中濃度太高，或氧氣被取代而不足，就會造成缺氧窒息，甚至發生死亡悲劇 毒性氣體如：二氧化硫、二氧化氮、硫化氫、氯氣、氨氣等，在空氣中濃度高就會造成刺激感或中毒現象。 蒸氣： 有機溶劑如苯、甲苯、酒精、汽油、四氯化碳等液體，因為沸點低很容易形成蒸氣揮發到空氣中而被吸入，會影響神經系統或引起其他中毒症狀。 6

7. 化學性危害因子形態(2) 液體 ： 強酸、強鹼、煤焦油、切削油、有機溶劑等液體，可藉由皮膚接觸或吃入而引起身體傷害，如腐蝕灼傷、急性中毒或慢性病症等。 重金屬： 重金屬可經由呼吸或飲食進入身體，而引起各種急慢性中毒症狀，如： 吸入銅、鋅等金屬之高溫氧化物燻煙可能導致發燒之症狀 在身體內的鎘能取代骨骼之鈣質而使骨骼缺鈣變脆痛痛病 鉛能影響造血功能而造成貧血，也會導致垂腕症及腹絞痛等神經症狀 錳能導致巴金森氏症 汞化合物致畸胎及神經症狀等。 7

8. 物理性危害因子(1) 異常溫溼度： 人的身體必須維持在一定的溫度(37oC許)範圍之內，否則會引起不適或生病。 當環境的氣溫高、輻射熱大、風速小且相對溼度高時，此時如進行重體力勞動，則容易產生熱衰竭或因排汗過多電解質不平衡而抽筋，甚或因無法排汗而中暑。 異常氣壓 常見於潛水、挖井工程等作業。 因外界壓力急遽下降會使體內產生氣泡，進而造成神經壓迫、肺部氣泡栓塞、骨壞死等症狀。 慢性的氣壓下降如登山等，因氧氣分壓較低造成高山症(減壓病)。 8

9. 物理性危害因子(2) 噪音： 噪音會造成心理影響，如使人煩躁、影響工作效率及睡眠、造成精神緊張、甚或造成內分泌失調； 長期處於噪音場所能對聽力造成影響，數年後常會導致聽覺器官中毛細胞損傷，產生無法治療之聽力損失。 噪音性聽力損失是漸漸發生的，隨暴露時間之增加，聽力損失情形將越來越嚴重。 較尖銳的高頻噪音較易導致聽力損失。 局部振動 ： 長時間操作振動手工具如鑽孔機、破碎機、鏈鋸等則會發生局部振動危害，而對手部神經及血管造成傷害，發生手指蒼白、麻痺、疼痛、骨質疏鬆等症狀，稱為白指病或白手病。 低溫會加重振動引起的症狀，因此高山寒冷地區操作鏈鋸之林場工人較易罹患此症。 除白指症之外，當振動由手掌傳至手臂時也會對臂部肌肉、骨骼、神經造成影響。 9

10. 物理性危害因子(3) 游離輻射 能使物質產生游離現象之輻射能稱為游離輻射(如:α、β、γ、X射線及中子射線等)。 游離輻射對人體主要危害器官為造血器官如骨髓、脾臟、淋巴以及生殖系統 造血器官受害後可能造成貧血。 長期低劑量暴露亦可能造成細胞染色體突變而致癌，所以有白血病(血癌)或其他癌症的發生。 非游離輻射 紅外線、紫外線、微波、雷射等都屬於非游離輻射。 紅外線常由灼熱物體產生，如眼睛經常直視紅熱物體易導致白內障。 紫外線它會破壞眼角膜，引起角膜炎，皮膚暴露過久會導致紅斑甚至皮膚癌。 微波對水份之熱效應極強，並可穿透肌肉組織造成深部蛋白質之凝結，對眼睛有不良影響 雷射則為高能量光線，會產生高度熱效應，被高能雷射照射後會產生類似燒傷之結果，因光束集中傷處可能面積小而深。 10

11. 生物性危害因子 微生物(細菌、病毒、黴菌等)、寄生蟲(蛔蟲、蟯蟲、鉤蟲、肝吸蟲等)、昆蟲(蝨、蚤、蚊、蜂等)、動植物及其製品(如動物之毛屑、分泌物或排泄物、花粉等)。 直接引起急性的病症(如病毒所致醫護人員之B型肝炎或SARS)；有些會引起過敏性反應(如花粉所致之伐木工人過敏)；有些會寄生在體內，讓被寄生者慢慢發生症狀(如鉤蟲所致礦工之鉤蟲病)。 破傷風桿菌、肺結核桿菌，所引致勞工或醫護人員之破傷風或肺結核 瘧蚊所媒介之伐木工人瘧疾 被蝨、蚤、蚊叮咬所致之皮膚症狀等。 11

12. 人因工程危害因子 座椅、儀表、操作方式、工具等設計不良、或位置安排不當而導致意外發生率增加或造成疲勞、下背痛及其他肌肉骨骼傷害 長期負重所造成之脊椎傷害、高重覆性手腕的動作造成腕道症候群等，都是因為人體與機器設備的介面沒有適當的調配所致 這種問題稱為人因工程(或人體工學)危害，此部份之危害在各先進國家已相當受到重視。 12

13. 職業災害定義 13

14. 職業災害發生原因 一、不安全狀況： (一)不適當的支撐或防護。 (二)有缺陷之工具、設備或供應器具。 (三)擁擠之工作場所。 (四)不適當的警告裝置。 (五)火災及爆炸危害。 (六)不良之內務環境。 (七)有害環境狀況。 (八)過強的噪音。 (九)不良的照明。 (十)不良的通風。 (十一)輻射暴露。 二、不安全行為： (一)不適當的速度操作機器。 (二)未經授權操作機器。 (三)不適當的使用機器。 (四)使用有缺陷的設備。 (五)使用之安全裝置無效。 (六)未警告同事或取得裝置。 (七)未使用防護具。 (八)未適當的置放設備。 (九)站立不適當位置。 (十)不適當的舉物。 (十一)修理轉動中之設備。 (十二)現場嬉戲。 (十三)使用含酒精之飲料。 (十四)使用藥物。 14

15. 職業災害防止 防止對策： 一、消除機器設備、工作方法、物料或建築物等所產生的危害因素。 二、封閉及防護危害發生的來源。 三、提供適當的個人防護具。 四、實施工作教導、安全衛生教育訓練。 積極作法： 一、謀求設備的安全化 二、實施安全檢查 三、實施整理整頓 四、正確使用防護具 15

16. 職業災害發生時的應變與處理 勞工安全衛生法第28條規定，事業單位如發生下述職業災害(指工作場所)： 一、發生死亡災害者。 二、發生災害之罹災人數在三人以上者。 三、其他經中央主管機關指定公告之災害。 應即採取下列措施： 1.採取必要之急救、搶救等措施，並實施調查、分析及作 作成紀錄。 2.應即以電話報告當地檢查機構，在無電話地區或有礙難 時，應以電報或其他最快的方法通報，最遲24小時內完成報告。 3.事業單位非經司法機關或檢查機構許可，不得移動或破 壞現場。 16

17. 職業病的定義 1.工作場所中有害因子確實存在 2.得病的人必須曾經在有害因子的環境下工作 3.發病必須在接觸有害因子之後 4.經醫師診斷確實有病 5.起因與職業原因有關 17

18. 職業病認定及鑑定 一、勞工疑有職業疾病，應經醫師診斷。 二、勞工或雇主對於職業疾病診斷有異議時，得檢附有關資料，向直轄市、縣(市)主管機關申請認定。 三、直轄市、縣(市)主管機關對於職業疾病認定有困難及勞工或雇主對於直轄市、縣(市)主管機關認定職業疾病之結果有異議，或勞工保險機構於審定職業疾病認有必要時，得檢附有關資料，向中央主管機關申請鑑定。 18

19. 國內曾發生之職業病 鉛蓄電池作業--鉛中毒 甲苯中毒 三氯乙烯作業—肝中毒 煉鋼錳作業---巴金森症 游離二氧化矽作業---矽肺症 礦坑作業--塵肺症 石綿作業—間皮瘤 水泥作業---皮膚病 玻璃纖維---皮膚過敏 鍍硬鉻作業---鼻中隔穿孔 染料作業---膀胱癌 苯作業---白血病 TDI作業---氣喘 氯乙烯作業---肝癌 19

20. 國內曾發生之職業病 四氯化碳作業---肝中毒 正己烷作業---神經病變 巴拉刈作業---皮膚癌 局限空間作業---缺氧、CO、H2S、 CO2 、 振動---白手病 噪音作業---聽力受損 異常氣壓作業---減壓症 重體力搬運---椎間盤凸出 打字作業---腕道症候群 20

21. 訪視現場 • 與護理人員、勞工安全衛生及相關部門人員訪視現場。 • 1、辨識與評估工作場所環境及作業之危害。 • 2、提出作業環境安全衛生設施改善規劃之建議。 • 3、調查勞工健康情形與作業之關連性，並對健康高風險勞工進行健康風險評估，採取必要之預防及健康促進措施。

22. 訪視現場 • 4、協助提供復工勞工之職能評估、職務再設計或調整之諮詢及建議。 • 5、完成勞工健康服務執行紀錄表。 • 6、其他經中央主管機關指定者。

23. 臨廠訪視的項目 • 1、噪音作業。 • 2、游離輻射作業 • 3、粉塵作業 • 4、有機作業 • 5、人因性疾患 • 6、高溫作業

24. 臨廠訪視的經驗:噪音作業 • 一般工廠環境檢查記錄多在80-90 分貝之間。每年檢查一次。 • 噪音環境工時多在8-10小時間。 • 有些工廠會設置隔音室，工作人員在室內管控，除非必要時，才戴耳機出來作業。 • 一般噪音環境均會戴耳機。 • 每年員工均有至少一次的聽力檢測。 • 職業性聽障，目前ENT 門診無解，以防護為重

25. 游離輻射作業 • 員工均有配戴輻射曝露劑量卡，一般都在正常劑量中。 • 工廠都配備鉛板隔牆，或防護衣。 • 體檢未發現有關游離輻射相關的疾病記錄。並密切追蹤。

26. 游離輻射:射頻輻射與微波損害 • 1、高頻感應加熱 • 2、高頻介質加熱 • 3、微波導航、通訊 • 4、微波加熱

27. 致病機制 • 1、致熱作用:含水量多的組織如晶狀體，睪丸，吸收微波能量，產生的熱量也多，較易受損。 • 2、非致熱作用:電磁場作用引起神經細胞的細胞膜對離子的通透性或神經細胞超極化或去極化產生異常的神經衝動所致。

28. 1.高頻電磁場的作用 主要表現為神經衰弱綜合征 常伴有植物神經系統的功能紊亂症狀：手足多汗、口乾、心動過緩、血壓下降等。 在作用的後期，出現心動過速、血壓波動及偏高傾向。腦血流圖檢查有兩側波幅不對及腦血管擴張的報導。女工可出現月经周期紊亂。

29. 2.微波的作用 神經衰弱綜合征比高頻電磁場的作用明顯，甚至可發展为癔病樣發作和急劇的智力減退、陽萎、脱髮等。 腦電圖可见慢波顯著增加，腦血流減少。 心電圖可見窄性心動徐緩或窄性心律不齊，右束枝傳導阻滯等。 長期接觸大强度微波者，可出現晶狀體點狀或小片狀混濁，甚至有白内障病例的報導。 微波對睾丸有不良影響，可引起精子存活數暫時性減少和精子活動能力降低。

30. 治療 • 1、無特殊療法以對症療法為主。 • 2、多數病人在脫離接觸後能逐漸恢復。 • 3、較重的晶狀體混濁不一定能完全恢復正常視力。

31. 　　　（四）預防措施　 1．屏蔽輻射源 2．遠距離操作 3．個人防護 4．醫療預防措施 有明顯神經衰弱、心血管系統和内分泌系统疾病患者，　懷孕和哺乳期婦女以及眼病患者應禁止接觸微波輻射。

32. 粉塵作業 • 1、矽肺 • 2、硅酸鹽肺 • 3、炭素系塵肺 • 4、金屬塵肺 • 5、 混合性塵肺

33. 粉塵作業勞工特殊健康檢查及管理 • 平時從事粉塵作業，且健康管理之劃分為管理一者，每二年定期實施健康檢查。 • 平時從事粉塵作業，且健康管理之劃分為管理二、三者，每年定期實施健康檢查。 • 平時從事粉塵作業，且健康管理之劃分為管理三者，應調換至非粉塵作業場所、並不得降低其工資。 • 健康管理之劃分為管理四之勞工，應予療養。

34. 勞工塵肺健康追蹤檢查 • 一、醫師認有必要之胸部Ｘ光攝影檢查。 • 二、胸部臨床檢查。 • 三、肺結核檢查： • (一)喀痰檢查(包括抹片檢查及培養檢查)。 • (二)肺結核病變部位檢查。 • (三)肺結核之活動性分類判定檢查。 • 四、肺功能檢查。 • (一)用力肺活量測驗檢查。 • (二)血壓檢查。 • (三)其他經醫師認有必要之特殊肺功能檢查。 • 前項健康追蹤檢查紀錄應參照格式六為之，並至少保存十年。

35. 粉塵作業勞工特殊健康檢查及管理 • 平時從事粉塵作業，且健康管理之劃分為管理一者，每二年定期實施健康檢查。 • 平時從事粉塵作業，且健康管理之劃分為管理二、三者，每年定期實施健康檢查。 • 平時從事粉塵作業，且健康管理之劃分為管理三者，應調換至非粉塵作業場所、並不得降低其工資。 • 健康管理之劃分為管理四之勞工，應予療養。

36. 高温作業 在高温（＞34℃）或高氣温伴高氣濕（空氣相對濕度＞80％）或高氣温與强輻射熱並存的條件下從事的工作，稱為高温作業。

37. 鉛作業:鉛中毒 • 1、急性鉛中毒 • 2、慢性鉛中毒

38. 鉛（Pb） • 低水平鉛中毒：惡心、暴躁； • 大劑量鉛中毒：腦損傷； • 貧血——便血——腎損傷——尿蛋白； • 孕婦：畸胎、死胎、流產。 • 鉛中毒的元凶：汽車中的防震劑：四乙基鉛，它隨汽油的燃燒而分解無無機鉛鹽和氧化物排入大氣，含鉛汽油燃燒後，有85%的鉛排入大氣。 • 每輛汽車每年往大氣中排鉛達2公斤。據統計，城市大氣的鉛污染90%以上是汽油燃燒造成的。 • 其它鉛污染源有工業廢氣、油漆塗料……

39. 環境中的鉛 • 地球上每年會產生40萬噸鉛塵，我國大氣環境中鉛高達5500万噸，可通過呼吸進入人體。土壤是自然界中鉛的最大儲存庫，這些鉛會沉積到穀物和蔬菜中，造成污染。 • 每日清晨第一次打開水龍頭放出的水，含有隔夜沉積在生鐵水龍頭中的鉛。 • 含鉛油彩器皿儲存的食物； • 鉛製焊锡製作的食品罐頭中也有鉛存留。

40. 職業性慢性鉛中毒診斷標準         一、輕度中毒 • 1.血鉛點2.9μmol/L(0.6mg/L)或尿鉛點0.58μmol/L(0.12mg/L)；具下列一項表現者， • a)尿δ-氨基-r-酮戊酸點61.0μmol/L(8mg/L、)者 • b)血紅細胞游離原卟啉(EP)點3.56μmol/L(2mg/L、)； •     c)紅細胞鋅原卟啉(ZPP)點 2.91μmol/L(13.0μg/gHb)； •     d)有腹部隱痛、腹脹、便秘等症狀。 •  2.診斷性驅鉛試驗，尿鉛點3.86μmol/L(0.8mg/L、)或4.82μmol/24h(1mg/24h)者，

41. 中度中毒 • 在輕度中毒的基礎上，具有下列一項表現者： • a)腹絞痛； • b)貧血； • c)輕度中毒性周圍神經病。

42. 重度中毒 • 具有下列一項表現者： • a)鉛麻痹； • b)中毒性腦病。

43. 人因性疾患 • 座椅、儀表、操作方式、工具等設計不良、或位置安排不當而導致意外發生率增加或造成疲勞、下背痛及其他肌肉骨骼傷害 • 長期負重所造成之脊椎傷害、高重覆性手腕的動作造成腕道症候群等，都是因為人體與機器設備的介面沒有適當的調配所致 • 這種問題稱為人因工程(或人體工學)危害，此部份之危害在各先進國家已相當受到重視。

44. 醫療諮詢 • 1、依員工臨床病情，給予診斷、提示適當處置，自療或轉診。 • 2、以不採用侵犯性醫療行為或藥物為原則。

45. 自我保健輔導 • 1、規律的作息 • 2、如何飲食 • 3、如何運動 • 4、神經調制指壓保健 • 5、特殊疾病的康復調治

46. 學術研討會 • 1、解決職業聽障問題的思維 • 2、生活壓力大，如何能一夜好眠？ • 3、減肥簡介 • 4、常見職業病預防與治療(高溫作業,噪音作業,游離輻射作業,鉛作業,粉塵作業) • 5、職業病皮膚疾病及皮膚理學檢查 • 6、肩頸痛 • 7、脂肪肝

47. 解決職業聽障問題的思維 噪音的傷害，因是漸進性的，常令 人忽略其嚴重性。又因噪音的暴露，不 像其他化學物質俱惡息的特性，更易讓 一般作業人員習以為常，但卻深受其害 而不自知。因此必須提高作業人員及雇 主對噪音危害的認識，進而控制噪音、 保護作業人員，如此方不致因職業性失 聰、耳聾等職業病的發生，而造成雇主 及勞工不可彌補的損失。

48. 噪音造成健康影響 一、直接性影響：首當其衝的是聽覺性效應如聽力損失、耳鳴、頭痛、平衡障礙。二、間接性影響：非聽覺性效應指因噪音而引起身體其它器官或系統的失調或異常，其主要是透過自主神經系統、內分泌系統及大腦皮質的刺激而引起身體的變化。1、情緒影響:例如：煩躁、不安、壓力、易發怒、疲勞，或注意力不集中，導致工作意外增加等行為效應上的問題。2、溝通障礙：噪音暴露亦會導致交談溝通障礙、厭煩及工作士氣低落，甚至引起不舒適感。3心血管疾病:會影響血壓、心跳速率增加，增加心臟血管疾病的發生率，如：高血壓、心肌梗塞、心絞痛甚至中風，還有少數報告指出，會造成孕婦易流產的生殖性危害。

49. 4、睡眠干擾：使人不易入睡、失眠。5、消化系統：會影響消化功能導致腸胃不適、食慾不佳，甚至導致消化性潰瘍。6、內分泌系統：腎上腺分泌增加、壓力性荷爾蒙增加。7、呼吸系統：呼吸不順暢、胸悶。8、肌肉骨骼系統：四肢肌肉緊張不易放鬆。9、其它：驚嚇、疲勞、妨礙記憶、瞳孔放大、情緒困擾、減低工作效率等。4、睡眠干擾：使人不易入睡、失眠。5、消化系統：會影響消化功能導致腸胃不適、食慾不佳，甚至導致消化性潰瘍。6、內分泌系統：腎上腺分泌增加、壓力性荷爾蒙增加。7、呼吸系統：呼吸不順暢、胸悶。8、肌肉骨骼系統：四肢肌肉緊張不易放鬆。9、其它：驚嚇、疲勞、妨礙記憶、瞳孔放大、情緒困擾、減低工作效率等。

50. 聽力檢查結果之鑑別診斷