Anafylaxe

1. Anafylaxe

2. Patofyziologie • Anafylaktická reakce (anafylaxe, anafylaktický šok) je akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imunopatologické reakce I.typu. Nejtěžší, život ohrožující formou anafylaktické reakce je anafylaktický šok. • Anafylaktická reakce probíhá typicky ve dvou fázích • Fáze senzibilizace- kdy je antigen zpracovaný APC předkládán TH2 lymfocytům, které se aktivují a současně stimulují specifické B-lymfocyty(Il-4,5), které se tímto mění v plazmocyty a produkují protilátky převážně IgE. Protilátky IgE se váží na své Fc receptory na povrchu bazofilů a mastocytů • Vlastní alergická reakce-opakovanou expozicí určitému antigenu,dochází po jeho navázání na specifické IgE na povrchu mastocytů/bazofilů k přemostění IgE a ⇒ degranulaci preformovaných mediátorů-vazoaktivních aminů-histaminu,heparinu (Časná fáze) ⇒ Zároveň dochází k zahájení tvorby metabolitů kys.arachidonové(prostaglandiny,leukotrieny,tromboxany), PAF,bradykinin (pozdní fáze)

3. Patofyziologie • Účinky uvolněných mediátorů • Generalizovaná vazodiltace-histamin (přes H1 rec.),bradykinin,prostaglandiny, • Zvýšená permeabilita kapilár-histamin, leukotrieny, prostaglandiny,PAF • Bronchokonstrikce-histamin (přes H1), leukotrieny, prostaglandiny, TXA2 • Bronchiální mucinózní hypersekrece-histamin (přes H2), prostaglandiny, leukotrieny C4,D4,E4

4. Anafylaktická reakce může probíhat • Lokálně-atopická rhinitis, conjunctivitis,urticaria, atopické asthma bronchiale • Systémově-anafylaktický šok • Závažnost anafylaktické reakce závisí na: • Místě vstupu alergenu do organismu-nejzávažnější je přímý vstup do cévního a respiračního systému • Koncentraci a rychlosti vstupu • Počtu kontaktů s alergenem • Nejčastější alergeny: • Potraviny-krevety,humři,jahody,ořechy,arašídy,ryby,vaječná bílkovina • Léky-ATB,iodové kontrastní látky,svalová relaxantia,lokální anestetika,plasmaexpandéry • Hmyzí a hadí jedy • Diagnostické a léčebné alergenové extrakty (vakcíny) • Latex

5. Klinický obraz Místní projevy anafylaxe: • dýchací trakt: rhinitis,stridor a dušnost následkem Quinckeho edému HCD, bronchospasmu s bronchiální hypersekrecí • oběhový systém: postupný rozvoj distribučního šoku následkem gener.vazodiltace a zvýšené permeability kapilár. tachykardie, hypotenze, arytmie • kůže: alergický exantém,urtikaria,pruritus, erytém, postupně rozvoj edému následkem vaskulárních změn. Při selhávání oběhu-bledost až cyanóza • zažívací trakt: nauzea,zvracení kolikovitá bolest břicha,průjem • urogenitální systém: spazmy dělohy, močového měchýře, renální kolika • nervový systém: nervozita, strach, neklid, bolesti hlavy, porucha vědomí • U lehčích forem anafylaxe mohou být vyjádřeny jen některé symptomy z výše uvedených.

6. Diagnostika • Frekvence výskytu v populaci. Dle některých amerických studií k ní dochází u 0,04% hospitalizovaných pacientů, v Evropě je odhadována její incidence na 9,8 / 100 000 obyvatel. • Diferenciální diagnostika Diagnostika vychází z anamnézy-jak předchozích alergických reakcí tak samotné poslední události.Při objektivním vyšetření se zaměřujeme na stav kůže,TK,TF,HCD,plic. Stavy podobné anafylaktické reakci mohou být způsobeny: • ACE inhibitory-angioedém HCD, kdykoliv v průběhu terapie,chybí ostaní projevy • Hereditální angioedém-nerozlišitelný od anafylaxe,polékového angioedému.Chybí kožní projevy • Závažné Astma bronchiale-bronchospasmus,stridor,ale chybí ostatní projevy-angioedém,kožní projevy

7. Terapie • Odstranění expozice pravděpodobného alergenu • Polohování- na záda,protišoková poloha • Zajištění dýchacích cest-intubací, v případě silného otoku-cricothyroidotomie • Podání O2 +UPV • Zajištění iv.vstupu (alespoň 2 kanyly) • Monitorace EKG křivky,TK,TF,SpO2 • V případě srdeční zástavy postupujte podle BLS,ALS protokolů.Zásadní význam má podání masivní náhrada objemu-2 kanyly,přetlakové vaky,náhrada 4-8l.

8. Terapie Adrenalin (Adrenalin Léčiva inj.) je lékem první volby Ten je nutno podat i tehdy, když symptomy šokové reakce se zpočátku nejeví jako život ohrožující. Je vhodné jej aplikovat i do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu ( v případě vpichu). • Iniciální dávka u dospělého je od 200 do 500 ug (0,2ml až 0,5 ml, v 1 ml je 1000 ug) subkutánně nebo intramuskulárně. Tu je možno opakovat každých 10-15 minut, maximální jednotlivá dávka je 1 000 ug (1 ml). Dětem se podává 100 ug (tj. 0,1ml) na 10 kg váhy do maximální výše 500 ug (0,5 ml). Intramuskulární podání je účinnější vzhledem k rychlejší resorpci. • Pokud pacient neodpovídá na několik s.c. nebo i.m. podání, je vhodné podat naředěný Adrenalin, nejlépe na koncentraci 1:100 000 (5 ml Adrenalinu /500 ml fyziologického roztoku) intravenózně ve formě infúze. Rychlost infuse (1 ml)/minutu, tj.1ug/minutu. Možno zvýšit až (2-10ml)/minutu, tj.2-10ug/minutu). Pacient léčený Adrenalinem intravenózně musí být napojen na monitor • V případě úplného selhání oběhu se v rámci ALS podává adrenalin i.v. každých 3-5min.

9. Terapie H1 Antihistaminika- • např. Bisulepin (Dithiden) Dávka Dithiadenu pro dospělého je 1 mg (2 ml) i.m. nebo lépe i.v., maximální denní dávka je 8 mg. Dětem do 6 let se podává 0,5 mg (1 ml), maximum 3 mg za 24 hodin, u dětí starších je denní maximum 6 mg. • Methiden-Calcium • Cetirizin(Zyrtec) • A další

10. Terapie Kortikosteroidy Aplikace kortikosteroidů je možná, ale jejich účinek v akutní fázi anafylaktické reakce je omezený. Má význam až pro léčbu pozdní fáze reakce.Vzhledem k tomu, že nikdy není předem známo, jak se bude další stav vyvíjet, doporučuje se přesto ihned podat kortikosteroidy parenterálně, nejlépe intravenózně • např. Solumedrol - 40 mg, Dexona - 8 mg, Hydrocortison - 200mg, nebo jiný dostupný steroidní preparát • Při rozvoji těžkého šokového stavu se podává Solumedrol 500 – 2000 mg/24 hodin, Dexona 40-300 mg /24 hod., Hydrocortison 50-150 mg/kg váhy/24 hodin).

11. Terapie Beta 2-SM V případě známek bronchospasmu je možno aplikovat inhalačně nebo i.v.krátkodobě účinná beta-2 mimetikum • Salbutamol( Ventolin ) 5mg i.v.,Albuterol,Terbutalin Metylxantiny • Aminofylin (Syntophyllin) 5 mg/kg (v 10 ml je 240 mg) do celkové denní dávky 20-25 mg/kg. • Theofylin Antagonisté muskarinových recepotrů • Ipratropium (Atrovent) 0.5mg inhalačně

12. Terapie Náhrada tekutin • Krystaloidy( fyziologický roztok,Ringer,PlasmaLite) přetlakem v dávce 1000 – 2000 ml, u dětí 30 ml/kg v první hodině.Při závažné hypotenzi možno zvýšit. • Plasmaexpandéry(koloidy)-deriváty dextranu,želatiny,škrobů, neunikají do intersticia, váží vodu(zvyšují onkotický tlak), ale riziko anafylaktické reakce Dextran (Dextran, Rheodextran, Tensiton) Haemacel Hydroxyetylškrob(Haes-Steril)-

13. Děkuji za pozornost