Le secret professionnel, le secret partagé, les écrits professionnels et le dossier des usagers Groupe ressource 15 jan

1. Le secret professionnel, le secret partagé, les écrits professionnels et le dossier des usagers Groupe ressource 15 janvier 2010 Claude Volkmar

2. Les écrits professionnels et le dossier des usagers Rappel des enjeux et finalités du dossier et des écrits professionnels. Les fondements au regard des loi de 2002. Un dossier pour qui? Usagers? Équipe? Tiers? Sa définition. Les sous dossiers. Son accès, par les usagers, les professionnels, les tiers. L’archivage. L’informatisation. Le partage des informations entre professionnels. L’information utile. La contractualisation. La responsabilité des écrits professionnels. La délimitation du contenu, quelques recommandations.

3. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Les fondements • Dans la loi 2002-2 du 2 janvier 2002 • La loi impose de garantir à la personne: • Une prise en charge et un accompagnement de qualité; • La confidentialité des informations la concernant; • L’accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge sauf disposition contraire.

4. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Un dossier pour qui ? • Pour l’usager • Pour les professionnels et le travail en équipe • Pour les tiers

5. Contenu du dossier • Sa définition • Sa fonction • Une typologie des dossiers définis par la réglementation: • Le dossier administratif • Le dossier médical • Les dossiers judiciaires dont le dossier d’assistance éducative

6. Contenu du dossier • Contenu du dossier • Sa définition « Le lieu de recueil et de conservation des informations utiles (administratives, socio-éducatives, médicales, paramédicales…) formalisées, organisées et actualisées ». DGAS 2007

7. Contenu du dossier • Contenu du dossier • Sa fonction - Assurer la mémoire des actions entreprises - Permettre le suivi et la facilitation de la compréhension du parcours de la personne DGAS 2007

8. Les sous dossiers définis réglementairement Le dossier ITEP Décret du 6 janvier 2005 relatif aux ITEP « Un dossier individuel renseigné et actualisé est ouvert pour chaque personne admise. Le dossier retrace l’évolution de la personne au cours de son accompagnement. Il comporte les divers volets correspondant aux composantes thérapeutiques, éducatives et pédagogiques du projet personnalisé d’accompagnement, et notamment le dossier établi lors de l’admission, ainsi que les comptes rendus de réunions ou d’interventions concernant l’enfant, l’adolescent ou le jeune adulte. Il contient les autorisations écrites demandées aux parents ou aux détenteurs de l’autorité parentale. Il fait aussi mention des faits notables intervenus dans le cadre de l’accompagnement et des suites qui leur ont été données. A l’issue de l’accompagnement, le dossier est complété par les informations qui permettront son suivi. »

9. Les sous dossiers définis réglementairement Le dossier ITEP : son objectif:retracer l’évolution de l’usager au cours de son accompagnement. Contenu minimal précisé par le décret: Le volet thérapeutique Les composantes éducatives et pédagogiques du projet personnalisé Les informations établies lors de l’admission Les comptes rendus de réunion Les comptes rendus d’intervention auprès de l’usager Les autorisations Les faits notables et les suites données Les informations permettant le suivi de l’usager à sa sortie

10. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Les sous dossiers définis réglementairement • Le dossier administratif

11. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Les sous dossiers définis réglementairement • Le dossier médical La loi Kouchner du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. Le décret du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé. • « Un dossier médical pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé est constitué ». • Son contenu : • Il comprend « l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels de santé qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre les professionnels de santé ».

12. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Les sous dossiers définis réglementairement • Le dossier médical Son contenu : • Il comprend notamment : • Les résultats d’examens, • Les comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploitation ou d’hospitalisation, • Des protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, • Des feuilles de surveillance, • Des correspondances entre professionnels de santé. •  Documents communicables

13. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Les sous dossiers définis réglementairement • Le dossier médical • Documents non communicables Ceux qui mentionnent qu’ils contiennent des informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers (membre de la famille, AS, enseignant…).

14. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Les sous dossiers définis réglementairement • Le dossier médical • synthèse: distinction entre : • Les informations de santé formalisées qui ont contribué à l’élaboration ou suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention • Les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers

15. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Les sous dossiers définis réglementairement • Les dossiers judiciaires dont dossier d’assistance éducative

16. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Les autres sous dossiers non définis réglementairement • Le dossier éducatif • Le dossier projet personnalisé • …. • Les notes personnelles

17. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Les autres sous dossiers non définis réglementairement • Les notes personnelles médicales • Arrêté du 5 mars 2004 • « Les notes des professionnels de santé qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées parce qu’elles ne peuvent contribuer à l’élaboration et au suivi du diagnostic ou du traitement ou à une action de prévention, elles sont alors intransmissibles et inaccessibles à la personne concernée comme aux tiers professionnels ou autres » • Les notes prises pour transmission dans une équipe de soin ou entre professionnels ne sont pas des notes personnelles; elles peuvent dont être communiquées.

18. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Son accès • La procédure d’accès par l’usager • L’accès par les professionnels • L’accès par les tiers • Son archivage

19. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • La transmission des informations entre professionnels • - orale • - écrite • Le secret professionnel • La question du secret partagé • Le secret médical

20. Les écrits professionnels et le dossier des usagers Le secret professionnel Article 226-13 du code pénal « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire, soit par état, soit par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ». Trois niveaux sont à distinguer : – les professionnels assujettis au secret professionnel de par leur état – les professionnels assujettis au secret professionnel de par leur profession. Dans ce cas, un texte spécifique doit le prévoir – les professionnels assujettis au secret professionnel de par leur mission : on parle alors de secret professionnel «missionnel». Circulaire du 24 mars 2004 relative au livret d’accueil dans les ESMS

21. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Le secret médical « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des information la concernant.Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes ou  toute autre personne en relation de par ses activités avec ces établissements ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé ainsi qu’à tout les professionnels intervenant dans le système de santé.Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins  dans un établissement de santé, les informations la concernant  sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe… »

22. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Le secret médical partagé « …. Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins  dans un établissement de santé, les informations la concernant  sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe ».

23. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • Le secret professionnel partagé Propositions de transposition des règles du secret médical partagé « Deux ou plusieurs professionnels … peuvent toutefois sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité de la prise en charge… ou de déterminer la meilleure prise en charge … possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe  … dans un établissement …, les informations la concernant  sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe ».

24. Les écrits professionnels et le dossier des usagers Eléments de définition de l’information utile DGAS 2007 L’information est elle au service du projet personnalisé? De la personne accompagnée? Respecte t elle ses droits? Son intérêt? L’information a-t-elle du sens? Est elle nécessaire aux professionnels? À certains? À tous? P. Verdier Ne transmettre que ce qui concerne la mission qui définit l’intervention N’écrire que ce qui fait avancer le dossier Ne transmettre qu’avec l’accord de l’usager

25. Les écrits professionnels et le dossier des usagers • La contractualisation, une nouvelle façon d’écrire • Le contrat de séjour et son articulation avec le projet personnalisé • Les deux dimensions du contrat de séjour: • Collective • Individuelle – le PP • La responsabilité contractuelle

26. Les écrits professionnels et le dossier des usagers La question de la responsabilité des écrits professionnels Les différents types de responsabilité : civile, pénale, professionnelle, contractuelle Les niveaux de responsabilité

27. Les écrits professionnels et le dossier des usagers La délimitation du contenu des écrits professionnels : quelques recommandations Ecrire pour un destinataire identifié Ecrire dans la perspective d’être lu par l’usager Ecrire en restant dans son champ de compétence Ecrire en respectant l’objet de l’écrit Ecrire en s’en tenant aux faits Ecrire en signalant les changements de position du rédacteur Ecrire en s’engageant et en argumentant Ecrire dans un cadre collectif sécurisé