Critical Care

1. Critical Care Przegląd roku 2010- wentylacja

2. Wprowadzenie • Leczenie ostrej niewydolności oddechowej stanowi jedno z największych wyzwań dla klinicystów. Największym postępem w leczeniu pacjentów z ALI/ARDS było zastosowanie wentylacji małymi objętościami oraz zastosowanie strategii postępowania oszczędzających płuca. • Poznanie mechanizmów powstania ALI stanowi punkt wyjścia dla opracowania nowych metod terapeutycznych.

3. Siddiki i współpracownicy Ocena frakcji przestrzeni martwej Vd/Vt • wartości podwyższone są związane z wyższą śmiertelnością u pacjentów z ARDS • Przyłóżkowa ocena Vd/Vt u pacjentów z ALI/ARDS w 1 i 3 dniu leczenia- grupa 2000 pacjentów Vd/Vt <0.4 -śmiertelność ok. 20% Vd/Vt>0.8 –śmiertelność ok. 50%

4. De Robertis i współpracownicy • Ocena technik zmniejszających objętość przestrzeni martwej- przepłukiwanie układu oddechowego i aspiracja przestrzeni martwej- ASPID • Model zwierzęcy-obniżenie poziomu PaCO2 odpowiednio o 26% i 41% • Techniki bardziej efektywne w przypadku płuc zdrowych świń, niż u świń z ALI

5. Pinheiro de Oliveira i współpracownicy • 20 pacjentów z ALI- 2 grupy badane- wentylowani objętościami 5-7 ml lub 10-12 ml • BAL po 12 godzinach- stwierdzono osłabienie odpowiedzi zapalnej u pacjentów wentylowanych mniejszymi objętościami- ocena TNFα i IL8

6. Determann i współpracownicy • Pacjenci, którzy początkowo nie mieli cech ALI mieli większe szanse na jego uniknięcie, jeśli wentylowani byli małymi objętościami • 150 pacjentów- 2 grupy- 6 ml lub 10 ml • Metaanaliza wykazała, iż wyższe objętości wentylacji razem z PEEP stanowią niezależny czynnik rozwoju ALI

7. Constantin i współpracownicy • Wykazano korzyści płynące z manewru rekrutacyjnego (LMR)w odwracaniu ostrej hipoksemii w okresie następującym bezpośrednio po intubacji u pacjentów z ALI • 44 pacjentów- 40 cm H20 przez 30 s (LMR) w okresie do 2 minut od intubacji • Pacjenci z LMR oceniani po 5 min mieli lepszą oksygenację, korzystny efekt utrzymywał się do 30 min • Nie obserwowano niekorzystnego efektu hemodynamicznego

8. Sztrymf i współpracownicy • Loxapina- neuroleptyk- korzystne działanie w procesie odzwyczajania od respiratora u pacjentów wentylowanych mechanicznie>48h, u pacjentów, u których stosowano opiody i benzodiazepiny • Dobrze tolerowana, ograniczenie pobudzenia, poprawa mechaniki oddychania przez 3h od podania

9. Wu i współpracownicy • Ocena wentylacji przez tracheostomię vs tradycyjna intubacja • Podobny sukces w odzwyczajaniu od respiratora w obu grupach, ale obserwowano trend do obniżenia śmiertelności u pacjentów z tracheostomią

10. Garcia-Delgado i współpracownicy • Wykazano, iż PEEP uczestniczy w mechanizmie usuwania płynu z pęcherzyków • Model zwierzęcy- po dotchawiczym podaniu świniom 0.9%NaCl (4 ml lub 10 ml/kg) stosowano PEEP 10 cm H2O- szybsze usuwanie płynu- mniejszy obrzęk płuc

11. Krebs i współpracownicy • Wykazano, że strategia „otwartych płuc” przy HFOV lub CMV z wyższym PEEP osłabia VILI w porównaniu z CMV z niskim PEEP • HFOV przejawia wyższość w porównaniu z CMV w zakresie oksygenacji

12. Gama de Abreu i współpracownicy • Ocena 3 grup świń- wentylowanych odpowiednio w trybie PSV, BIPAP z oddechem spontanicznym, BIPAP bez oddechu spontanicznego • BIPAP z SB zmniejszał ilość obszarów atelaktazji i hiperinflacji ocenianych w CT płuc

13. Regli i wspólpracownicy • Ocena wpływu podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego na wentylację- obniżenie FRC i wzrost elastancji ścian klatki piersiowej • PEEP≥ 15 cm H2O nie był w stanie zapobiec spadkom FRC wywołanym przez ciśnienie śródbrzuszne równe 26 mmHg • Wykazano zasadnicze znaczenie ciśnienia przezpłucnego dla rekrutacji pęcherzyków i wystąpienia VILI, zwłaszcza w sytuacji podwyższonej elastancji ścian klatki piersiowej

14. Silva i współpracownicy • Model septyczny ALI i wentylacja mechaniczn >1h • Wykazano, że hiperwolemia wywołana podażą dożylną koloidów i LRM wiążą się z większym uszkodzeniem płuc • Wykazano większe nasilenie stanu zapalnego, związane z większym uszkodzeniem śródbłonka i pęcherzyków płucnych- wyrażone poprzez wyższe wartości VCAM1 i prokolagenu III

15. Müller i współpracownicy • Modulujący wpływ statyn na przebieg procesu zapalnego • Simvastatyna u myszy zmniejszała uszkodzenie płuc wywołane wentylacją wysokimi objętościami • W mikroskopie elektronowym wykazano mniejszy obrzęk komórek sródbłonka

16. Mutz i współpracownicy • Wykazano znaczenie zapalenia pęcherzyków płuc wywołane przez neutrofile w patomechanizmie ALI • w ALI wywołanym podaniem LPS, zastosowanie neutryny 1 (proteina występująca w OUN i płucach) ma działanie przeciwzapalne • W BAL- obniżenie poziomu IL6 i TNFα • CT- zmniejszenie nacieku zapalnego i obrzęku płuc

17. Hermans i współpracownicy • Na małej grupie badanej- 10 pacjentów- wykazano, że CMV jest jednym z najważniejszych czynników zaburzeń czynności przepony • Ocena ciśnienia przezprzeponowego przy pomocy obustronnej magnetycznej stymulacji nerwu przeponowego • Większość pacjentów była septyczna i otrzymywała kortykosteroidy

18. Labbe i współpracownicy • Zwrócono uwagę na rozwój zaburzeń czynności przepony u pacjentów septycznych, wentylowanych mechanicznie • Podkreślono znaczenie białka nasilającego chemotaksję monocytów-1 (MPC-1) w patomechanizmie rozwoju zaburzeń czynności przepony • Zastosowanie swoistych przeciwciał blokujących MPC-1 powodowało przywrócenie czynności przepony do wartości u myszy nie septycznych

19. Aliberti i współpracownicy • W badaniu retrospektywnych wykazano, że większości pacjentów z ostrym kardiogennym obrzękiem płuc, wentylacja nieinwazyjna (CPAP i non-ivasive BIPAP) jest bezpieczną i skuteczna opcją terapeutyczną

20. Ganster i współpracownicy • Uszkodzenie reperfuzyjne, do którego dojść może w fazie poresuscytacyjnej wstrząsu krwotocznego wyraża się poprzez pierwotne pobudzenie układu odpornościowego i nasilony stres oksydacyjny • U szczurów z niedokrwiennym uszkodzeniem reperfuzyjnym wywołanym krwotokiem, zastosowanie w terapii wodorosiarczku sodu, znacząco redukowało dysfunkcję naczyń in vivo, a in vitro- obserwowano wzrost stężenia reaktywnych form tlenu (ROS)