LARYNGOSPASME en Pédiatrie

1. LARYNGOSPASME en Pédiatrie • Introduction • Définitions • Epidémiologie • Tableau clinique • Facteurs de risque • Prévention • Traitement • Conclusion

2. Introduction • Lors du 51 ième congrès du MAPAR 2009, ce sujet a été présenté par un binôme (MAR- Cadre Iade) de l’hôpital Necker-enfants-malades, merci donc à D. Guillou et G. Orliaguet.

3. Le laryngospasme est une complication péri anesthésique fréquente à morbidité non négligeable

4. C’est un évènement respiratoire très redouté dans la pratique anesthésique pédiatrique • L’évaluation de terrain et la connaissance des facteurs de risque constituent le fondement de la prévention

5. Définition - Physiopathologie • Interruption involontaire et prolongée de la perméabilité laryngée • Fermeture glottique, complète ou partielle • bloc en adduction des muscles laryngés et CV

6. Due à une contraction réflexe* des muscles laryngés • *Réflexe protecteur suite à stimulation des fibres afférentes (branche interne du nerf laryngé supérieur); ce réflexe contrôle les contractions du muscle laryngé (principalement le thyrohyoïdien) qui protège les VA durant la déglutition et permet de prévenir l’entrée de corps étrangers dans l’arbre trachéo bronchique • Survenue possible lors de toutes les phases de l’anesthésie

7. Dénominateur commun à toutes les causes : • Anesthésie trop légère lors d’une stimulation laryngée ou d’autres structures très réflexogènes ( laryngoscopie, chir endo laryngée, sang, sécrétions, amygdalectomie… • Une des particularités du laryngospasme : • Persistance après l’arrêt de la stimulation • Non traité, ne cède qu’à hypoxie et hypercapnie importantes

8. Epidémiologie • Étude scandinave 1984 (136929 p) • 17,4/100, (28,2 entre 1 et 3 mois), 8,7 chez l’adulte • Selon équipe CHU Rennes (Ecoffey): • Laryngospasme deux fois plus fréquent chez l’enfant / adulte, • pic maxi entre un et neuf mois • Incidence 0,8 à 1,7% et peut atteindre 12 à 22% après amygdalectomie ou adénoïdectomie

9. Selon période : • phase de réveil 48% • Induction 29% • Entretien 24%

10. Murat & al : 24165 anesthésies enfants <16ans de 1/1/2000 à 30/06/2002 • Laryngospasme = événement respiratoire indésirable le plus fréquent après hypoxémie • Prévalence : 2,36/1000 • 0 à 1an : 4,62 – 1 à7ans : 2,48 - 8 à 16ans : 1,31 • USA (PPCAR): étiologie causes AC péri op en pédiatrie • Cause respiratoire au deuxième rang dont 75% laryngospasme

11. Tableau clinique • Laryngospasme partiel : • Persistance d’un certain degré d’entrée d’air • Discordance entre effort respiratoire et petit volume de remplissage alvéolaire • Stridor inspiratoire • Complet : • L’air ne passe plus • Bruits respiratoires absents

12. Dans les 2 cas : • Signes d’obstruction VA, BTA paradoxal, tirage intercostal • Signes d’apparition +/- rapide • désaturation en O², • bradycardie,cyanose, • AC, • OAP à pression négative possible

13. Facteurs de risques • Liés à l’anesthésie (ste ?) • Profondeur de l’anesthésie à l’induction, au réveil • Manœuvres intra buccales : • Intubation trachéale (laryngoscopie, extubation) • ML, • masque facial, • canule • Irritations : sécrétions, sang, liquide régurgité • Aspirations, pose de sonde • AIV : pento, kétamine (hypersialorrhées) • Halogénés irritants (desflurane, iso le +, sévo le -)

14. Expérience de l’équipe d’anesthésie ? • Articles récents : risques X 2 si jeune praticien • Selon l’expérience quotidienne des auteurs, l’anesthésie d’un enfant confié à une équipe expérimentée réduit l’incidence du laryngospasme

15. Liés au patient • Jeune âge • Voies aériennes irritables (hyper réactivité de 6 sm) risque X 10 • Infections VAS • Asthme actif • Tabagisme passif (X 10) • RGO • Anomalies VAS : luette allongée, • Atcdts : • Laryngospasme • Apnée du sommeil

16. Liés à la chirurgie • Sus glottique : • amygdalectomies, adénoïdectomie (25%°) • Réflexogène : • hypospade, greffe de peau, appendicectomie • Lésion ou stimulation nerveuse : • laryngé sup : thyroïde, • parathyroïdes (iatrogène): hypocalcémie favorisante, • procédures oesophagiennes (nerfs afférents distaux)

18. Prévention • Identification des patients à risque • Principe de précaution • Prémédication • anti cholinergiques controversée mais diminue sécrétions (réduction de l’incidence du risque) • Benzodiazépines diminuent réflexe VAS • Induction sévo : pose vvp 2mn après perte du réflexe ciliaire (stade 3)

19. Intubation • Laryngoscopie et intubation trachéale après approfondissement de l’anesthésie • Chez enfant à risque,(jeunes nourrissons), intubation sous curares • Extubation: techniques toujours controversées • Enfant réveillé = grimace faciale, VT et FR ok, toux avec ouverture de bouche et des yeux • Enfant endormi • Technique du « no touch »

20. Ce qu’il ne faut pas faire : • À l’induction • Stimuler au stade 2 (vvp, guedel, laryngo, sonde..) • Canule trop longue • Trop précoce • Essais itératifs de laryngo, intubation • Au réveil : • Oublier d’aspirer cavité buccale et oro pharynx avant extubation • Extubation au stade 2 • Avec une aspiration dans la sonde d’intubation

21. Ce qu’il faut faire: • À l’induction • Évaluer niveau anesthésie avant toute stimulation et approfondir si besoin • Stimuler seulement si stade 3 • Analgésique efficace • Curares dans situations estimées à risque • Au réveil • Aspiration douce oropharynx et trachée • Extubation en pression positive enfant éveillé • Aspiration pharyngée si sang et/ou sécrétions

23. Traitement • Pas de consensus actuel • Alalami & al propose un ttt identique pour laryngospasme survenant au cours de l’induction ou entretien de l’anesthésie • 1 - identifier et arrêter le stimulus • 2 - traction avec subluxation mandibule (chin lift-jaw thrust) • 3 - insérer un dispositif oral de libération des voies aériennes (canule oro pharyngée) • 4 - appliquer une ventilation en pression positive avec FiO² =1

24. Étape 2: • Approfondir anesthésie : • Si VVP • Propofol : dose bolus de 0,25 à 0,8 mg/kg • Action rapide et prévisible (levée de spasme dans 77% des cas) • Si pas de VVP • Anesthésie inhalatoire • Si échec avec SpO²< 85%, mais pas trop tard • Suxaméthonium 0,1 à 3mg/kg iv ou io (3 à 4 im) ou intra linguale • Atropine 0,02 mg/kg iv im io • Voie im controversée/voie Io (mais peu utilisée) • rcp

25. Doxapram (Respiram) ttt laryngospasme post extubation action par stimulation respiratoire centrale rapide (usage vétérinaire) • Manœuvre de Pierre Marie et Foix • Placer le majeur de chaque main dans le « laryngospasm notch » (derrière les parotides + traction machoires) site de stimulation utilisée dans le testing de paralysie faciale, coma (relâchement CV par stimulation sympathique???) • algorithme

27. Conclusion • Les équipes d’anesthésie pédiatrique sont régulièrement confrontées à cette complication qu’est le laryngospasme • Sa prédominance chez l’enfant en fait une spécificité et suppose un savoir, notamment des facteurs de risque et de la prévention

28. En l’absence de recommandations, l’existence d’un algorithme paraît être une nécessité ne laissant place à aucune improvisation • De fait une intervention rapide et agressive est préconisée face à ce type d’événement respiratoire • L’entraînement sur stimulateur d’anesthésie est certainement intéressant eu égard à la gravité potentielle de cette complication

29. LARYNGOSPASME en Pédiatrie • SFAR 2009 • D. GUILLOU • G. ORLIAGUET

30. merci à toutes et à tous merci à l’ARIADE Didier PROUTEAU