Christian LORENTZ ASMB Plongée BELFORT

1. 5ème colloque " Santé et Plongée" ligue de Franche Comté de la FFESSM, le 19 novembre 2005FORAMEN OVALE PERMEABLE ET PLONGEE Christian LORENTZ ASMB Plongée BELFORT 3 parties Le Foramen Ovale Perméable, c’est quoi? Les données scientifiques disponibles. Les questions posées

2. Définition anatomique du ForamenOvale Perméable (FOP) • C’est un défaut de fermeture de la cloison inter auriculaire, • créant un chenal communiquant, temporaire ou permanent, entre les oreillettes, • et un shunt Droit  gauche intracardiaque.

3. 2 shunts D > G A la naissance Ouverture des alvéoles et de la circulation pulmonaire Aorte Canal artériel Fermeture du trou de Botal par l’inversion du gradient de pression OD/OG AP OG OD Exclusion de la circulation placentaire Fermeture du canal artériel LA CIRCULATION FOETALE

4. Définition embryologique Septum secundum septum primum Fosse ovale Vue de face

5. Anatomie Anneau de Vieussens Fosse ovale Face droite du septum inter-auriculaire

6. FACE DROITE DU SEPTUM INTER-AURICULAIRE Haut Anneau de Vieussens FOP Avant Tricuspide Bas

7. Face gauchedu Septum inter-auriculaire Repli semi-lunaire Reliquat du septum primumformant un clapet Fosse ovale

8. Après la naissance: • PAP • Qp • POG PHYSIOLOGIE DU FOP Avant la naissance: POD > POG 40% sang shunte D/G Fermeture du foramen ovale OD OD Fibrose et obturation complète chez 75% des individus OG OG D’après Brouant Mémoire DIU hyperbare & med subaquatique 2002

9. Physiologie et physiopathologie du FOP • Dans les conditions pathologiques • Multiples affections associées à une augmentation des pressions droites avec shunt D > G par un FOP • (Embolie pulmonaire, infarctus du ventricule droit, ventilation en pression positive de fin d'expiration, tamponnade cardiaque, paralysie diaphragmatique unilatérale (Allan JJ et al 1997) • L’association FOP ASIA est un facteur de risque indépendant de survenue d’un AVC avant 55 ans • Etude chez 139 patients ayant une embolie pulmonaire associée à une embolie artérielle paradoxale (Konstantinides 1998) • Avec PFO sans PFO • 14% 1.1 % • AVC 13% 2,2% • Embolie artérielle périphérique 15% 0%. • Dans les conditions physiologiques, • Le gradient de pression OG/OD est de 1 à 2 mmHg. • Si le gradient est faible ou nul, le débit du shunt le sera aussi. • L’augmentation de pression intra-thoracique égalise voire inverse le gradient OD/OG et ouvre le FOP (toux, Valsalva, les efforts musculaires avec blocage respiratoire. • Le gradient varie avec la respiration normale: le FOP peut rester béant en permanence. • Lorsque le FOP est large, le shunt est facilement bi-directionnel. • Au plan nosologique, la frontière CIA/FOP n'est pas étanche • La CIA même large, est souvent muette et de diagnostic tardif • C’est une cardiopathie congénitale, contre-indiquant la plongée.

10. EPIDEMIOLOGIE DU FOP • Hagen (Mayo Clinic)en 1984 dans une série autopsique: Fréquence âge 30 ans 40 ans 80 ans fréquence 34.3% 25.4% 20.2% diamètre - de 1 à 19 mm, moyenne de 4.9 mm - augmente avec l’âge. • Hagen en 1998: même fréquence dans les deux sexes de 27.3% • bulletin de médecine subaquatique et hyperbare N°9 de 1999 Germonpré • Autres chiffres: fréquence très variable • Moon (1995) 5% • Schwertzmann (2001): 17% • Blatteau (1999): 23 % pour des non plongeurs. • 23 % pour des plongeurs, sans accident

11. Méthodes diagnostiques Principe commun: • Visualisation du flux de shunt Droit Gauche et/ou du passage prématuré de l’OD à l’OG d’une solution réfléchissant les ultrasons injectée par voie intra-veineuse (contraste). 4 méthodes • Echocardiographie Doppler trans-thoracique • Echocardiographie Doppler trans-oesophagienne • Ces deux méthodes précisent la topographie du shunt • Echo Doppler carotidien • Echo Doppler transcrânien

12. Echocardiographie Doppler couleur Ao OD OG

13. Echocardiographie trans-oesophagienne Examen Invasif Non dépourvu de toxicité. Nécessitant un personnel médical et para-médical spécialisé Une voie d’abord veineuse Coût de l’examen: 140 Euros Et parfaitement désagréable!

14. Echographie cardiaque trans-oesophagienne OG FOP OD Ao

15. Echocardiographie trans-oesophagienne: injection de contraste avec manoeuvre de Valsalva OG Passage du contraste de l’OD vers l’OG Ao OD Contraste opacifiant l’OD

16. Doppler Carotidien et trans-crânien • Les ultrasons sont utilisés pour mesurer • la vitesse • La direction du sang • par réflexion d’une onde ultrasonore de 3.5 à 5.5 MHz sur les globules rouges

17. Après injection du contraste, apparition précoce d’échos rapides (« hits ») Flux artériel normal pulsatile Le nombre de hits quantifie le volume du shunt le Doppler trans-crânien ou carotidien ne permets de localiser le shunt

18. FOP et plongée: les problèmes du Certificat de non contre-indication • Le FOP, variante de l’anatomie normale majore-t-il le risque d'accidents lors de la pratique de la plongée hyperbare ? • Quel dépistage proposer ? • Faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs porteurs "sains" d'un FOP (soit 25% des consultants!)? • Que faire lors de la consultation de médecine hyperbare? • Quelle attitude après un accident neurologique de plongée?

19. 1/ Majoration du risque (1/4) Présence du FOP lors des ADD Wilhurst en 1986 puis Moon en 1989 premiers à mettre en cause cette anomalie dans la survenue des ADD. Lounge (1999) 101 24.1 Schwertzmann (1999) 52 25.0 Moon(1989) 30 37.0 Lyoen (1999) 32 58.1 Grandjean (1999) 64 56.3 Germonpré (1989) 37 60.0 Etude Nombre shunts en %

20. 1/Majoration du risque (2/4)Wilmshurst 1989 64 Plongeurs victimes de maladies de décompression recrutés de 1987 à 1989(2/3 des accidents survenues en Grande Bretagne) N FOP Cause accident présent explicative possible Accidents neurologiques précoces 29 19 (66%) 8 ( 27%) < 30 minutes Accidents neurologiques plus tardifs 24 4 (17%) 22 ( 92 %) > 30 minutes Douleurs articulaires 6 1 (17%) 5 ( 83%) Signes cutanés 2 1 (50%) 2 (100%) Wilmshurst affirme qu 'il existe un lien entre FOP et symptômes neurologiques quand ils se produisent au cours de la première demi-heure suivant la sortie de l'eau.

21. 1/ Majoration du risque (3/4) GUERMONPRE (1998) ADD répertoriés en Belgique de 1991 à 1995 Accidents Témoins 37 20 cérébraux 36 17 spinaux Présence de FOP 22 (59.5 %) 13 (36.1 %) NS p=0.06 Accidents spinaux 17 Délai de survenue 79 + 187 mn Profil de plongée normal 14/17 avec PFO 6 cas (37%) 5 avec gros shunt 1 avec petit shunt Sans PFO 11 cas (63%) Les accidents spinaux sont consécutifs à un dégazage intra-veinulaire, sans participation d’un FOP Le taux de FOP n'est pas significativement supérieur à celui des témoins même en isolant les gros shunts Le délai de survenue est plus long que pour les accidents cérébraux Accidents cérébraux 20 Profil de plongée normal 12/20 Délai de survenue 32 minutes + 48mn Avec FOP 16 cas (80%) 14 avec gros shunt 2 avec petit shunt Sans FOP 4 cas (20%) L’accident cérébral est lié le plus souvent à un embol artériel Le taux de FOP est significativement supérieur à celui des témoins (odd ratio à 7,33).

22. 1/ Majoration du risque (4/4) certitudes: • Les bulles veineuses traversent le FOP, passage objectivé par l’échographie • Le risque d’accident chez le plongeur avec FOP, est multiplié par 7. • Les études animales montrent que le risque d’ADD: • est majeur en cas de non respect des procédures de sécurité. • Augmente avec la dimension du FOP • On peut estimer (DAN) que: • le risque d'accident par plongeur est de 0,38% toutes profondeurs confondues • un accident sur 2 surviendra chez un porteur de FOP, • le risque d'accident par plongeur porteur de FOP est 0.35% . • 1 accident sur 4 sera explicable, • 1 accident sur 2 sera neurologique, • 1 accident sur 2 récupérera totalement, Chez le porteur de FOP Un plongeur pour Risque en % • toutes plongées 3000 0.035 • Profondeur < 30 m 18000 0.006 • avec NITROX 108000 0.001 • Le lien de causalité FOP/Survenue d’un ADD est établi, même si le risque reste faible

23. QUESTION 2: faut-il dépister le FOP(soit 25% des plongeurs!)? • Le seul dépistage possible repose sur l’ échographie. • La FFESSM ne fait pas de recommandations de dépistage. • La FFESSM peut-elle continuer à ne pas recommander de dépistage? • Définition du mot recommandation: « conseil argumenté » • Florentin propose de ne pas faire de dépistage systématique…... • Question sans réponse • QUESTION 3faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs porteurs d'un foramen ovale perméable ? • Rien ne permet de dire qu’un porteur sain de FOP n’aura pas d’ADD. • Une contre-indication pour FOP évitera la survenue d'un ADD. • Un porteur de FOP ayant fait un ADD n'aurait pas fait d'accident si un dépistage avait contre-indiqué la plongée ( d’après La Palisse) • …..selon Florentin, la découverte d’un FOP contre-indique la plongée • Question sans réponse

24. QUESTION 2: faut-il dépister le FOP(soit 25% des plongeurs!)?QUESTION 3:faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs porteurs d'un FOP? Il n’y a pas de données pour répondre à ces questions. • Le problème est de savoir pourquoi un porteur de FOP fera ou ne fera pas d'ADD cérébral « immérité » • Il faut en plus • Parfois un gros FOP mais pas seulement • Surtout une « propension à faire des bulles » • Cette propension , en fait la dynamique du dégazage, est la résultante de facteurs multiples et mal connus. • Il n’y pas , en l’état actuel des connaissances, de critères prédictifs de cette « propension » • Le diagnostic n’en sera fait qu’après la survenue d’un accident immérité!

25. 4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE HYPERBARE? Que dit le Code de déontologie médicale: • Article 28: La délivrance d'un rapport tendancieux ou d'un certificat de complaisance est interdite. • Article 32: Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents. • Article 33: Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés. • Article 35: Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose (…)

26. 4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE HYPERBARE? La responsabilité pénale: • Article 221.6: homicide involontaire • Article 222.19: blessure involontaire • Article 223.1:mise en danger de la vie d'autrui par violation d'une obligation de sécurité imposée par la loi ou la réglementation • La responsabilité pénale concerne les personnes morales comme une fédération sportive • l'arrêt MERCIER (Cour de Cassation 1936) qui précise la nature contractuelle de la relation Patient / Médecin: Le Médecin doit proposer des soins fondés sur les données acquises de la science • Nous devons informer les patients des risques graves même exceptionnels des procédures médico-chirurgicales La responsabilité civile: (Articles 1382 et suivants): • il paraît prudent de vérifier que l’assurance responsabilité professionnelle couvre cette activité

27. 4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE HYPERBARE? Sur le plan médical, en l'état actuel des connaissances, en vertu du principe de précaution, Le médecin de plongée à quatre attitudes possibles. 1/ ne plus faire de consultationspour certificat de non contre-indication à la plongée. 2/ Wilmshurst propose d'établir des tables ou des procédures pour les porteurs de FOP. Ces tables restent à établir. 3/ proposer un dépistage systématique et contre-indiquer la plongée au porteur de FOP 4/

28. 4/ QUE FAIRE LORS DE LA CONSULTATION DE PLONGEE HYPERBARE? 4/ Attitude pragmatique en l'absence de certitude absolue : Le médecin DOIT sûrement délivrer une INFORMATION sur la prise de risque et DOIT recommander les pratiques qui diminuent au maximum cette prise de risque. • en l’absence de dépistage cardiaque, le médecin pourrait devoir recommander : • A/ Interdiction de toute plongée avec procédure de décompression • B/ Interdiction des plongées de profondeur supérieure à 30 mètres (DAN, risque divisé par 6) • C/ Utilisation systématique d'ordinateur de plongée, (DAN risque divisé par 2), seul moyen de contrôle fiable de la vitesse de remontée à 10 mètres/mn et du respect de la courbe de sécurité. • D/ Avec ordinateur, plongée multiniveaux sans décompression, en évitant les profils dangereux dits '"inversés" ou "en dents de scie" • E/Palier systématique de 3 à 5 mn entre 3 et 5 mètres, ce qui fait quasiment disparaître toutes les bulles veineuses au doppler en fin de plongée. (Étude DAN). • F/Limitation des successives à deux par jour (et encore), interdiction des successives profondes, des profils inversés, respecter un intervalle minimum de 12 heures. • G/Interdiction du portage des bouteilles à l'issue de la plongée. • I/ Apprentissage les manœuvres d'équilibration des oreilles type FRENEL et béance tubaire. • Plus critiquables : • J/ régler l'ordinateur de plongée en mode altitude dans le but de diminuer l'azote dissous. • K/ Utilisation du Nitrox pour tous les plongeurs (Risque diminué par 2) ou d'oxygène au palier. • Proposer un dépistage échographique? Pour tout plongeur effectuant des plongées avec décompression? ou à une profondeur supérieure à 30 mètres?

29. 5/ Quelle attitude adopter après un accident neurologique La recherche d'un FOP doit être systématique. Certains proposent l'algorythme suivant: 1/ Accident neurologique avec récupération non totale………contre-indication définitive quel que soit le résultat de l'échographie ou du Doppler 2/ Accident neurologique avec récupération totale: • Si le FOP est permanent à l'Écho Doppler :………………contre-indication définitive • Si le FOP est non permanent et l'accident non explicable:.. contre indication définitive(sujet "Bulleur") • Si le FOP est non permanent et l'accident explicable dit "mérité", reprise éventuelle de la plongée, dans le courbe de sécurité, après avis médical. Certains sont restrictifs avec un algorythme binaire (Grandjean): • Après accident et découverte d’un FOP, ils ne signent pas de certificat de non contre-indication à la plongée. • Il proposent une éventuelle fermeture du FOP par voie endocavitaire

30. La fermeture du FOP • Fermeture à cœur ouvert sous CEC • exclue: morbi-mortalité de l'intervention de 1% , supérieur à celui de l‘ADD. • D'autre part, cardiopathie opérée est une contre-indication définitive à la plongée loisir. • Fermeture par un bouton type Amplatz, posé en percutané par voie veineuse. • Technique de référence pour le traitement des CIA congénitales type Ostium secundum • Depuis 1996, Wilmshurst (38) l'a utilisé chez sept plongeurs professionnels sans complication. Tous replongent. • MAIS la technique n'est pas absolument sans risque : • Il peut subsister un shunt résiduel qui diminue avec temps par incorporation septale du bouton, • surtout risque de thromboses et embolies La plongée loisir justifie-t-elle l'intervention et la prise de risque ?

31. CONCLUSION • Le FOP est une particularité anatomique normale présente chez 25 % des individus • Le FOP majore le risque d’accidents de décompression précoce de type cérébral. • Il n ’y a pas de critère prédictif du risque d’accident chez un porteur sain de FOP. • La question du dépistage chez le porteur sain, secondairement de l’attitude à adopter, de la conduite à tenir après accident, restent ouvertes. • Lors de la consultation de Médecine hyperbare, le médecin de plongée doit informer le consultant et recommander sur le respect des procédures de décompression.

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