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HIV 母-婴传播的阻断

HIV 母-婴传播的阻断. Department of Infectious Diseases, Huashan Hospital,Fudan University 卢洪洲. 中国累积报告 HIV 感染者感染途径 (1985-2003.6) Risk Factors for Cumulative HIV Infections in China, 1985 ~2003.6. Blood/products. Others. IDUs. MTCT. Blood collection. Hetero/Homo sex. 全国累计报告 HIV 感染者 截至2004年11月底.

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HIV 母-婴传播的阻断

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  1. HIV母-婴传播的阻断 Department of Infectious Diseases, Huashan Hospital,Fudan University 卢洪洲

  2. 中国累积报告HIV感染者感染途径 (1985-2003.6)Risk Factors for Cumulative HIV Infections in China, 1985 ~2003.6 Blood/products Others IDUs MTCT Blood collection Hetero/Homo sex

  3. 全国累计报告HIV感染者截至2004年11月底

  4. 母婴传播流行Epidemics by mother-to-child mode • 有关母婴传播的数据有限，但这并不说明问题不严重 • Limited information is available about epidemic in mother-to-child transmission. This does not mean it is not a problem • 随着经性途径感染的人增多，女性感染者将增加，母婴传播将会增加。 • Accompany with increased infection caused by heterosexual contact, there will be more women being infected, therefore the mother-to-childe transmission will increase in future. • 目前，母婴传播主要发生在流行发生早、严重的地区. • Mother-to-child transmission mainly occurred in epidemic center.

  5. 2002年全球有800,000 名15岁以下的儿童感染HIV，90%以上（720,000）是通过母—婴（妊娠、生产或哺乳）传播的。全球范围内1%的孕妇为HIV阳性，其中95%生活在发展中国家，由此导致发展中国家HIV阳性的儿童占全球儿童感染者的90%。 如不采取任何措施，HIV阳性的孕妇感染其幼儿的几率是35%。 每年均有700,000 以上的儿童被其阳性的父母感染，其中15-20%在妊娠期被感染，50%在生产时被感染，33%在哺乳期被感染。 绝大多数HIV阳性妊娠孕妇生活在非洲，近年来非洲大陆艾滋病流行国家的婴幼儿病死率已增长了一倍。世界其他地区包括印度、东南亚、中东欧和中亚等地区的发病人数也有上升。HIV阳性妊娠孕妇如能接受抗逆转录药物治疗可使其幼儿感染的几率减少50%。

  6. 因AIDS失去单亲或双亲的儿童已达1340万，2010年将会增至2500万。因AIDS失去单亲或双亲的儿童已达1340万，2010年将会增至2500万。

  7. HIV母婴传播的现状和危机 • 据UNAIDS/WHO估计，在未来的十年，大约有500至1000万的儿童可能通过母婴传播而受到感染，其中90%的儿童生活在非洲和亚洲。 • 若不进行干预，HIV的母婴传播发生率在人工喂养的新生儿中可达14－32%,在混合喂养的新生儿中可达25－48%。 • 实施ACTG076 方案以来，欧美国家母婴传播率降到了8%－10%。 • 多种干预母婴传播率降到1%以下。

  8. Breastfed Babies are at Higher Risk of MTCT of HIV (Absolute Rates) Source: DeCock et al 2000.

  9. 传播率 在没有干预措施的情况下 • 欧美 16%-20% • 泰国 19%-24% • 非洲 25%-40%

  10. 我国的HIV母婴传播资料 极不详尽，儿童感染HIV的实际人数未知 1997年第一例报告的母婴传播病例 2001年，至2001年底我国累计报告母婴传染HIV感染者共55例 2002年6月河南省报告5例HIV阳性孕妇分娩，并进行了母婴传播的阻断。

  11. 我国的HIV母婴传播资料 • UNAIDS/WHO估计，到2001年底全国共有2000名小于15岁的儿童感染者。 • 2002年卫生部的疫情报告中显示HIV的母婴传播在所有传播途径中占0.2%。 • 我国部分高流行区MTCT率达35%，其中新疆为27.3%，云南为33.3%，河南为41.7%。

  12. HIV与妊娠的关系

  13. HIV感染对妊娠及生殖状态的影响 • 妇科疾病发生率增加 • HPV感染及CIN发生率增加 • 外阴、阴道感染增加 • 盆腔炎发生率增加 • 性传播疾病的发生率增加 • 月经失调发生率增加 • 艾滋病病毒感染者的妊娠率下降 • HIV感染者发生自然流产和胚胎停育增加 • HIV感染孕产妇早产、胎儿宫内生长受限及围产儿死亡率增加

  14. 妊娠对HIV及艾滋病的影响 1、妊娠促使艾滋病病毒感染者病情进展 2、生殖器感染后，阴道分泌物或生殖器溃疡均可增加胎儿、新生儿感染HIV的机会

  15. 母婴垂直传播的时机 母婴传播可以发生于妊娠的任何时期。 产程中最易发生垂直传播。 受精卵感染HIV的可能性? 妊娠早期传播也并不常见。

  16. 传播的机制 • 母体因素 • CD4+细胞数 • 病毒载量 • 产科因素 • HIV基因型 • 婴儿的遗传免疫因素

  17. 新生儿感染HIV原因 • 通过其扁桃体上的淋巴上皮的粘膜 • 肠表面的肠上皮细胞和M细胞 • 口咽部、扁桃体、内脏的溃疡或其它部位的暴露

  18. 母乳喂养的传播机制 • 母乳中含有艾滋病病毒，新生儿感染是乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成的。 • 乳腺炎被明确表示可以传播HIV，细菌的协同感染可以增加母乳中的病毒载量，可能也会增加婴儿的易感性。 • 混合喂养比单独母乳喂养增加了感染HIV的机会，可能与婴儿胃肠道的炎症反应有关。

  19. 母婴传播的危险因素 • 受孕产妇因素 • 胎儿和胎盘因素 • 妊娠和分娩过程 • 产后喂养 • 婴儿因素 • 病毒和免疫因素

  20. 妊娠期－母体因素 • 病情程度 • 病毒载量 • 免疫状况 • 营养状况 • 相关疾病 • 不良行为

  21. 妊娠期－胎盘因素： • 绒毛膜羊膜炎和性病 • 胎盘的损伤 • 胎盘中发现了艾滋病病毒。

  22. 分娩过程 1）  侵袭性的操作 2）  胎膜早破 3) 产程过长 4）  分娩方式 5）  其他产科方面的危险因素

  23. 产后 1）  喂养方式 2） 乳腺疾病

  24. 婴儿因素 • 婴儿的遗传特性可能为传播的潜在危险因素。 • 母体感染HIV会导致病理妊娠的发生率增加。

  25. 病毒因素 • HIV-1的垂直传播率要高于HIV-2。 • HIV各亚型的传播性大小也不同，重组和C亚型的传播性可能较大。

  26. 垂直传播的发生时间判断 • 胎儿脐带血及出生后48小时内外周血病毒标记(病毒载量或分离或DNA PCR)阳性,则应考虑为宫内感染; • 胎儿出生1周至3月内血样检测病毒标记为阳性,一般可判断为分娩期传播;但并不能完全排除宫内晚期传播。 • 出生后3月内病毒标记为阴性,3月后病毒标记阳性,则可判断为产后传播。

  27. HIV-1母婴垂直传播的判断指标 • 胎儿，婴儿血清或尿液HIV抗体检测 • 12-18个月后HIV抗体仍呈阳性，或抗体效价进行性升高 • 尿抗体，取材容易、便于大规模普查等优点，但同样存在母体的被动抗体影响 • P24抗原的检测 • 敏感性不够， 阴性结果不能完全排除感染 • 淋巴细胞PCR检测 • 假阳性机会较多，必需与病毒载量或病毒分离相结合 • 血浆病毒载量 • 决定性指标。胎儿血中病毒水平远高于成人所含的量 • HIV－1分离 • 同样有力的指标，但技术及设备要求较高

  28. 主要防治措施 • 终止妊娠 • 行为干预 • 改变生活方式 • 干预性治疗方法

  29. 预防母婴垂直传播干预性治疗方法 • 抗逆转录酶病毒治疗（ART） • 产科干预 • 产后干预

  30. 妊娠合并HIV的治疗 • 妊娠合并HIV治疗的目的在于增进母亲的健康并减少垂直传播,同时考虑药物的毒副作用、致畸性及长期的不确定性影响。 • 治疗的目标为最大限度的和最长期的减少病毒数量来保持免疫力,从而减少HIV相关的发病率及死亡率。

  31. 抗病毒治疗前需考虑的问题 • 抗病毒药物的副作用和不良反应 • ART与妊娠结局的关系 • 抗病毒药物的耐药问题

  32. 妊娠早期用药时抗病毒药物的副作用 • 施多宁（EFV）在动物实验出现无脑儿、无眼畸形及腭裂。 • 齐多夫定(AZT)可导致新生老鼠肝、肺及生殖道肿瘤发生率增加 。 • 羟基脲(Hydrea)可在多种动物上致畸且其作用不确定。

  33. 药物的不良反应 • 在妊娠状态下加重或危及胎儿生命。 • 蛋白酶抑制剂常引起糖耐量异常，甚至糖尿病、致使胎儿宫内窘迫及过期产的危险性增加。 • 当孕妇服用印地那韦（indinavir），10%的患者可出现高胆红素血症，5-15%的患者出现肾结石。 • 维乐命则可造成孕妇皮疹和药物性肝炎发生。

  34. ART与妊娠结局的关系 与 间的关系尚存争议 早产

  35. 抗病毒药物的耐药问题 • 抗病毒药物的耐药问题是导致HIV感染患者治疗失败的主要原因。 • 耐药病毒出现于一定的条件下，尤其是在不完善的抗病毒治疗方案应用后。经联合抗病毒方案治疗后，可将HIV病毒复制降低至不能检测出的水平，从而减少孕妇和非妊娠妇女耐药问题的出现。

  36. 抗病毒药物的耐药问题 • 目前引起人们关注的是预防HIV母婴传播所采用的治疗方案，例如ZDV单药治疗可能造成耐药的出现，对母婴垂直传播和将来产妇治疗方案的选择造成潜在影响。 • 随着越来越多的既往曾接受过抗病毒治疗妇女妊娠，孕妇，胎儿和新生儿抗病毒药物耐药的问题会越来越明显，亦会引起医师们的重视。

  37. 预防母婴垂直传播常用的抗逆转录酶病毒治疗方案预防母婴垂直传播常用的抗逆转录酶病毒治疗方案

  38. 抗逆转录病毒治疗（ART） • 妊娠期病毒载量低至测不出水平时，HIV垂直传播的发生率极低。 • 妊娠期治疗艾滋病病毒感染的理想状态是控制病毒的数量达测不出的水平。

  39. 对于妊娠期间HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗，必须同时考虑：1、针对HIV感染的抗病毒治疗2、降低母婴传播的危险3、权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。对于妊娠期间HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗，必须同时考虑：1、针对HIV感染的抗病毒治疗2、降低母婴传播的危险3、权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。 权 衡

  40. ACTG076研究 齐多夫定（又称叠氮胸苷，ZDV）标准方案： 用法： 孕妇：从14—34周开始服药100毫克/次，5次/ 日。 产时：在怀孕及分娩过程中静脉给药，首剂2毫 克/公斤体重，1小时后1毫克/公斤体重/ 小时。 婴儿：出生后前6周口服给药，2毫克/公斤体 重，每6小时1次。

  41. ACTG076研究 • 疗效：在1994年在美国和法国进行的ACTG076临床试验在预防HIV母婴传播方面产生了重大突破。该临床试验发现，HIV围产期的传播危险性降低66.4%，感染率从22.6%（对照组）降到7.6%（治疗组）。 • 在这项研究中，产后随诊平均3 .9年。 • 暴露于AZT的儿童与安慰剂组相比，两组在生长发育、神经系统和免疫状况方面没有显著不同。

  42. AZT短程疗法 服用方法： • 孕34周至分娩，300mg，口服，每日2次 • 分娩过程中每3小时300mg，口服，至分娩结束 • 婴儿出生后每6小时1次，2mg/kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周，如果母亲用药不足4周，婴儿用药应持续6周。

  43. 泰国方案： 孕妇：从孕36周开始口服齐多夫定（300毫克/ 次，2次/日），直到分娩结束 产时：产时300毫克/次，3小时1次。新生儿不 服药。 疗效：此方案对泰国的非母乳喂养HIV感染孕产 妇的母婴传播进行了研究。据1999年3月 份报导，治疗组HIV感染率9.4%，安慰 剂组18.9%，传染率下降了50.1%。

  44. 科特迪瓦方案：(RETRO-CI Cote d’Ivoire) • 孕妇：分娩前: ZDV 300 mg 2次/天 • 产时: ZDV 300 mg 每三小时一次。新生儿: 不服药 • 喂养：绝对母乳喂养 • 疗效：治疗组HIV感染率15.7%，安慰剂组24.9%，传染率下降了37%。

  45. 54% 36% AZT+3TC 联合疗法： 此试验最早是在北非的13个城市中进行的PETRA试验。对1754名HIV阳性孕妇行双盲对照试验，并对新生儿生后监测6周。分为四组： A组：从36周开始服用AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid; 产中 AZT 300mg Q3h/3TC 150mg Bid; 产后 产妇AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid; 新生儿 AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid， 持续至产后1周。 B组：从分娩开始服用AZT 300mg Q3h/3TC 150mg Bid; 新生儿 AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid， 持续至产后1周。 C组：仅在分娩期用药。 D组：应用安慰剂治疗。 9.2% 12.6% 18.4% 19.6%

  46. NFV+ZDV+3TC联合疗法： 该试验分为 两组： • A组：孕产妇妊娠14—34周服药： • ZDV 200mg tid/3TC 150mg Bid＋NFV 750mg tid • 产后6周内，新生儿服用：NFV 10mg/Kg tid， ZDV 2.6mg/Kg tid， 3TC 2mg/Kg Bid。 • B组：孕产妇妊娠14—34周服药： • ZDV 200mg tid/3TC 150mg bid+NFV1250mg Bid • 产后6周 内，新生儿服用：NFV40mg/Kg bid ZDV 2.6mg/Kg tid 3TC 2mg/Kg Bid

  47. NFV+ZDV+3TC联合疗法：Results • A组：10例分娩8例活产婴儿，均未被感染；该三种药物对孕妇和胎儿均未产生明显毒性作用，而孕妇体内病毒载量明显降低，CD4细胞数量明显上升；妊娠对母体内奈非那韦峰值产生无影响，经胎盘的转运量也较低。 • B组：23例孕妇于妊娠14—34周服药，分娩16例活产婴儿，1例被感染；孕妇和胎儿可以较好地耐受奈非那韦治疗，虽然存在个体差异，产前和产后水平较低，大多数孕妇均可达到一定水平，使病毒受到抑制，经胎盘的转运量也较低。

  48. 女性HIV感染人数在增加 MSW 女性吸毒人数 女性性病人数 女性HIV感染人数 MTCT

  49. CDC Clinical Class A Parotitis Hepatosplenomegaly Most common first symptoms

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