АНТИБИОТСКА ТЕРАПИЈА НОЗОКОМИЈАЛНИХ ПНЕУМОНИЈА

1. АНТИБИОТСКА ТЕРАПИЈА НОЗОКОМИЈАЛНИХ ПНЕУМОНИЈА Асс др Дејана Ружић Зечевић Клинички фармаколог

2. Нозокомијалне пнеумоније (НП)=Болнички стечене пнеумоније • Hospital acquired pneumonia –HAP Пнеумонија која се јавља 48 сати или дуже од пријема у болницу и није била у инкубацији у време хоспитализације • Ventilated аssociated pneumonia –VAP Пнеумонија која се развија 48-72 сата након почетка механичке вентилације • Healthcare аssociated pneumonia –HCAP

3. HCAP пнеумонија • Болесници који су били хоспитализовани због акутне болести 2 или више дана у току 90 дана од инфекције • особе које бораве у колективном смештају са здравственом надзором • скорашња интравенскa применалекова (укључујући и антибиотике) • хроничан програм хемодијализе • Примена имуносупресивне терапије или постојећа имуносупресивна болест

4. Нозокомијалне пнеумоније (НП)-епидемиологија- • Други најчешћи узрок нозокомијалних инфекција (USА >300000 случајева годишње) • Инциденца HAP: 5 до 10 случајева на 1000 хоспитализација • Инциденца VAP: 6-20 пута већа него код болесника који нису на МВ • 25% код болесника у ICU • Морталитет: 20-50% • Продужава хоспитализацију у просеку за 7-9 дана / болеснику • Повећава трошкове лечења ( и до 40.000$ по пацијенту)

5. Учесталост разних типова пнеумонијау бази података хоспитализованих болесника Marin H. Kollef et al. CHEST 2005; 128: 3854–3862

6. Фактори ризика за развој нозокомијалне пнеумоније • Болесник: Тежина основне болести, пролонгирана хоспитализација (као и продужена МВ), малнутриција, метаболичка ацидоза, ХОБП, кома, коморбидитет (нпр. срчана инсуфицијенција), имунокомпромитована стања • Инфекција:Контаминирана опрема, неадекватно прање руку особља • Интервенције:Хируршка интервенција,ендотрахеални / назогастрични тубуси, седација, нерационална (дуготрајна) примена антибиотика, имуносупресивна терапија,ентерална исхрана, антациди (гастрична алкалинизација)

7. Патогенеза • Аспирација: орофаринкс, гастроезофагус Колонизација бактерија у орофаринксу, инструменти, општа слабост, поремећаји свести, поремећај гутања • Инхалација Инфицирани апарати, други болесници, особље, поремећен рефлекс кашља, мукоцилијарни клиренс • Хематогеним путем Из удаљених фокуса инфекција

8. Дијагностика Клиничка: • Појава нове променe (инфилтрација) на рентгенографији плућа,уз присуство најмање 2 од 3 клиничка параметра: • Почетак фебрилности (> 38oC) • Искашљавање пурулентног испљувка • Леукоцитоза Микробиолошка–култура из доњих дисајних путева, ендотрахеални аспират (ако је могуће бронхоскопски)

11. АКТУЕЛНИ ВОДИЧ ЗА ТРЕТМАН НОЗОКОМИЈАЛНИХ ПНЕУМОНИЈА(Evidence–based Guideline) • Америчко торакално удружење (ATS) и Америчко удружење инфектолога (IDSA)– децембар 2004: Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia

12. АТС Консензус за терапију НП Заснива се на три фактора: • Тежина болести • Присуство предиспонирајућих фактора (болесник, терапијске процедуре) за специфичне патогене • Почетак пнеумоније у односу на време пријема у болницу – рани почетак  5 дана или касни почетак  5 dana

13. Третман нозокомијалне пнеумонијеАЛГОРИТАМ I – Узети узорак из доњих дисајних путева за културу и микроскопски преглед II- Започети емпиријску антимикробну терапију (осим код недовољно клиничких параметара за НП и негативног микроскопског налаза) III-Провера културе и еваулација клиничког одговора (2-3дан) Клиничко побољшање ДАНЕ Култура - Култура+ Култура - Култура+

14. Култура – Размотрити обуставу антибиотске терапије Култура + Смањити дозу антибиотика, ако је могуће Извршити селекцију болесника за даљу антибиотску терапију Некомпликоване случајеве лечити 7-10 дана, уз наставак клиничке и микробиолошке процене Клиничко побољшањеДA

15. Култура - Тражити друге патогене Компликације Размотрити друге дијагнозе као и друге локализације инфекције Култура + Прилагодити АБ-е према антибиограму Компликације Размотрити друге дијагнозе, друге локализације инфекције Клиничко побољшањеНЕ

16. Изборемпиријске антимикробне терапије ПРЕПОРУКЕ • Према времену настанка НП-е и према факторима ризика за мултирезистенцију • Према подацима о локалној резистенцији и најчешћим узрочницима • Никада – антибиотик који је примењиван у току претходне две недеље • Монотерапија - ако не постоји ризик од МДР патогена • Комбинација антибиотика – код грам-негативних НП и код сусп. МДР, супериорнија одмонотерапије

17. Потенцијални патоген S. pneumoniae H.influenzae MSSА Сензитивни Грам нег. бацили (E.coli, Klebsiella pneumоniae Enterobacter,Proteus sp., Serratia) Антибиотик Ceftriaxon ili Levofloxacin,moxifloksacin, ili ciprofloxacin, ili Ampicilin/sulbaktam ili Ertapenem Иницијална емпиријска антибиотска терапија за НП , без фактора ризика за MD-R патогене, са раним почетком (мање од 5 дана), и за било који степен тежине пнеумоније

18. Потенцијални МДР патоген Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneum (ESBL+) ili Acinetobacter sp. MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) Legionella pneumophylia Комбинована АБ терапија Antipseudomonas cefalosporini (ceftazidim, cefepim) ili Antipseudomonas karbapenemi (imipenem, meropenem) ili β-laktam/β-laktamaza inhibitor (piperacilin/tazobactam) plus Antipseudomonas fluorohinoloni (cipro i levofloxacin) ili aminoglikozidi plus Vancomycin ili linezolid Иницијална емпиријска антибиотска терапија за НП , са великим ризиком за MD-R патогене, са касним почетком (након 5 и више дана), и за било који степен тежине

19. Трајање терапије • Од 7 до 14 дана • Тенденција скраћивања антибиотског третмана са традиционалних 14-21, на период од само 7 дана – код доказаних осетљивих узрочника (S. Pneumoniae, H.Influenzae) уз добар клинички одговор, тј. јасно клиничко побољшање већ после 3-5 дана • У комбинованој терапији аминогликозиде не примењивати дуже од 5-7 дана • Докази у једној RCT(Chastre J, JAMA 2003) – нема разлике у исходу ВАП код адекватне примене АБ у току 8 или у току 14 дана

20. Одсуство клиничког одговора (nonresponders)?! • Обавезна евалуација након 48-72 сата (трећи дан) • “Погрешан узрочник”(Mycobacteria, вирус, гљивице, неадекватан избор АБ) • Погрешна дијагноза (плућна емболија, ателектаза, АРДС, неоплазма и сл.) • Компликације (плућни апсцес или емпијем, псеудомембранозни колитис, окултне инфекције и сл.

21. Мере превенције НП • Избегнути, ако је могуће, интубацију и реинтубацију • Скраћење дужине интубације и МВ • Оротрахеална интубација и орогастрична сонда ( уместо назогастричне сонде) • Континуирана аспирација субглотичног секрета • Положај болесника (препорука под углом од 30-45 степени, ради превенције аспирације)) • Изолација болесника са МДР патогенима • Ентерална нутриција • Oрална деконтаминација • Употреба кинетичких кревета • Одржавање ниског гастричног pH (примена Sucralfate) • Pneumokokna/Influenza вакцинација • Прање руку

22. Положај болесника

23. ЗАКЉУЧАК • Koристити опште водиче са препорукама (заснованим на доказима) за дијагностику и терапију нозокомијалних пнеумонија, уз обавезну модификацију према локалним карактеристикама • Свако болничко одељење, а посебно јединице интезивне неге треба да стално прате и испитају своју локалну предоминатну бактеријску флору и резистенцију • Неопходно је направити локалне болничке антибиотске протоколе али и спроводити их у клиничкој пракси !