Apnea obstructiva del sueño y anestesia en el obeso mórbido

1. Apnea obstructiva del sueño y anestesia en el obeso mórbido Nora Marcela Mendoza Residente de Anestesiología Universidad de Antioquia

2. Introducción • Enfermedad de alta prevalencia • 5% países occidentales población general • Asociación reconocida con la obesidad • Implicaciones anestésicas Comorbilidades asociadas Respiratorias, cardiovasculares y cerebrovasculares Coexistencia de obesidad Efecto residual de anestésicos en el posoperatorio Complicaciones potenciales Khan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea – A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7

3. Definición “Sindromecaracterizadopor la obstruccionperiodica, parcial o completa de la via aerea superior durante el sueño.” Practice guidelines for the preoperative management of pa­tients with obstructive sleep apnea. A report by the Americans Society of Anesthesiologists task force on preoperative man­agement of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93

4. Epidemiologia • Prevalencia del 1-9% en pacientes quirurgicos • 80-90% pacientes aun sin diagnostico • Encuesta a anestesiologoscanadienses, 67% dieronanestesia 1-5 pacientes con estapatologia al mes • 2% mujeres y 4% hombres poblacion general Khan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea – A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7

5. Epidemiologia • Obesidad factor de riesgo importante • Prevalencia apnea obstructiva 30% BMI >30% 40% BMI > 40% • Relacionado con obesidad abdominal patron visceral Hombres >43 cms Mujeres >41 cms J. Dakin, M. Margarson Sleep-disordered breathing and anaesthesia in the morbidly obese Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 24–30

6. Fisiopatología • Vía aérea superior estrecha • Tejidos blandos voluminosos (adenoides prominentes, macroglosia) • Canal óseo estrecho (micrognatia, cuello corto)

7. Fisiopatología • Sueno REM disminución del tono muscular→ colapso vía aérea • Obstruccion parcial hipoxemia e hipercarbia • Despertar parcial recupera el tono • Ciclo repetitivo durante toda la noche • Complicaciones sistémicas con implicaciones anestésicas

8. Complicaciones sistémicas • Hipertensión arterial • Hipertensión pulmonar • Falla cardiaca derecha • Reflujo gastroesofagico • Policitemia • Hipertensionintracraneana Candiotti et al.Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaestheticimplications British Journal of Anaesthesia 103 i23–i30 (2009)

9. Síntomas • Recomendaciones ASA: • Ronquido • Despertaressubitos con sensacion de ahogo • Apnea atestiguadaporcompanero • Cefalea • Somnolenciadiurna • Somnolencia diurna • Apnea observada por familiares • Despertares nocturnos • Ronquido > VPN • Score de Epworth 8 escenarios con diferentes niveles de estimulación Propensión a inducir sueño en escala de 1-3 Puntaje total 24 >10 sensibilidad del 93% y especificidad del 100% para apnea obstructiva del sueno Puntaje bajo no excluye polisomnografia anormal

10. Examen físico • Cuello corto y grueso • Micrognatia • Espacio limitado en orofaringe • Mallampati alto hallazgo poco especifico • Papel limitado

11. Diagnostico • Polisomnografia mejor método • Indice Apnea/Hipopnea > 10 asociado a sintomas • 5-15% IAH anormal →1-4% sintomáticos poblacion general • Indicado en pacientes con 2 o mas síntomas presentes Khan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea – A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7

12. S Snoring T Tiredness O Observed Apnea P HighPressure B BMI A Age NNeckcircunference G Gender STOP-BANG Cuestionario screening preoperatorio Cuestionario Berlin: Ronquido Fatiga y somnolencia HTA y BMI 2 de 3 categorias Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists. AnesthAnalg2008; 107: 1543–63

13. Complicaciones anestesicas Desaturación de oxigeno Apnea Paro cardiorrespiratorio Hipertensión arterial Arritmias Candiotti et al.Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaestheticimplications British Journal of Anaesthesia 103 i23–i30 (2009)

14. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO MANEJO ANESTESICO

15. Manejo Anestésico Preoperatorio • Uso de CPAP en casos severos • Si no hay respuesta NIPPV • Cx correctiva previa debe ser considerada de riesgo • Perdida de peso • Llevar el día de la cirugía dispositivos de ventilacion no invasiva

16. Premedicación • Precaución en el uso de BDZ • En caso de usarla monitorización continua con pulsoximetria • Pacientes con CPAP contraindicación relativa • Obeso mórbido presencia de ERGE • Premedicación con gastroquineticos y ranitidina

17. Manejo intraoperatorio • Uso de anestesia regional en lo posible • En caso de sedación monitorización capnografica continua • Preveer dificultades en la intubación • Disponer dispositivos incluyendo equipo de cricotiroidotomia • Preoxigenación efectiva→ 3 minutos con mascara sellada FIO2 > 1.0

18. Manejo intraoperatorio • Evitar dosis altas RNM • Preferencia a opiodes vida media ultracorta • No requerimientos de monitorización especial • Obeso mórbido Considerar PAI

19. Manejo posoperatorio • Extubacion despierto • Sostén cefálico > 5 s (RNM) • Frecuencia respiratoria >12-14 (opiodes) • Se recomienda extubacion con Fowlerpara disminuir la compresión por vísceras abdominales

20. Manejo posoperatorio • Valorar paciente en conjunto para determinar manejo ambulatorio • Evitar ambulatorio si procedimiento en vía aérea superior, incluyendo amigdalectomía • Monitoria por 3 horas más que pacientes sanos • Monitorizar mínimo 7 horas si episodio de obstrucción o apnea Practice guidelines for the preoperative management of pa­tients with obstructive sleep apnea. A report by the Americans Society of Anesthesiologists task force on preoperative man­agement of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93

21. Analgesia posoperatoria • Opiodes pueden exacerbar la tendencia a la obstrucción • Uso de opioides con PCA • Preferencia a AINES, técnicas regionales y infiltración local

22. Gracias