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病例分享

病例分享. 南京鼓楼医院心脏科 余洪松. 患者，李某某，男性， 56 岁 发作性胸痛 1 天，再发 4 小时 2011-03-23 入院. 胸痛 入院前 1 天下午出现胸骨中上段两侧疼痛，压榨性，伴下颚酸痛，半小时自行缓解 入院当天上午 7 时再发胸痛，性质同前，不能缓解，至我院急诊 急诊心电图（ 9 时 25 分） 窦速， HR 101bpm ， ST V3~V6 压低 0.1-0.2mV 以 “ 急性冠脉综合症 ” 收入病区 既往无 “ 高血压 ” 、 “ 糖尿病 ” 史. 入院时 BP 135/96mmHg ， HR 112bpm 体征

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Presentation Transcript

  1. 病例分享 南京鼓楼医院心脏科 余洪松

  2. 患者，李某某，男性，56岁 • 发作性胸痛1天，再发4小时 • 2011-03-23入院

  3. 胸痛 • 入院前1天下午出现胸骨中上段两侧疼痛，压榨性，伴下颚酸痛，半小时自行缓解 • 入院当天上午7时再发胸痛，性质同前，不能缓解，至我院急诊 • 急诊心电图（9时25分） • 窦速，HR 101bpm，ST V3~V6压低 0.1-0.2mV • 以“急性冠脉综合症”收入病区 • 既往无“高血压”、“糖尿病”史

  4. 入院时 • BP 135/96mmHg，HR 112bpm • 体征 • 两肺呼吸音清，无干湿罗音 • 心界不大，心脏听诊无杂音闻及 • ECG • 窦性心律，短阵房速，ST段恢复至基线水平。

  5. 入院后 • 心肌酶谱 • 两次：TnT >2.0ug/L • CK-MB 300U/L，CK-MB 179U/L • 血脂 • 总胆固醇 6.56mmol/L • H-胆固醇 0.93mmol/L • L-胆固醇 4.01mmol/L • 甘油三酯 2.10mmol/L • 诊断：非ST段抬高性心梗

  6. 临时医嘱 • 阿司匹林300mg+波力维300mg • 低分子肝素 • 异舒吉：静脉泵入 • 倍他乐克25mg*2次 • 长期医嘱 • 阿司匹林100mg qd +波力维75mg qd +克赛0.4ml H Bid • 依姆多 60mg qd • 立普妥20mg qd • 倍他乐克缓释片47.5mg qd

  7. 2011-03-24 • 无胸痛，无心衰征象 • 监护：窦性心律， HR 77-112bpm，频发房早 • BP 102-135/62-96mmHg • 心电图：窦性心律， HR 83 bpm，ST I、avL、V4-V6轻度下移，T波浅倒 • 倍他乐克缓释片 95mg qd

  8. 2011-03-25 • 无胸痛 • 监护：窦律， HR 70-90bpm，可见房早 • BP 95-124/60-74mmHg • UCG • LVDd 5.23cm • 左房增大，LAD 4.2cm • EF 59% • 室壁运动尚可，没有看到明显节段运动障碍

  9. 2011-03-26 • 窦律，HR 67-86 bpm；BP 86-132/50-73mmHg • 2011-03-27 • 窦律，HR 66-76 bpm；BP 94-113/51-74mmHg • 2011-03-28 • 窦律，HR 66-87 bpm；BP 100-138/65-80mmHg • ECG • 窦律，HR 82 bpm，房早， ST Ⅰ、avL、V4-V6轻度下移，T波低平倒置 • 酶谱 • CK-MB 18U/L，TnT 0.81ug/L

  10. 2011-03-28：PCI手术 • 冠造结果 • LM开口偏心斑块狭窄30% • LAD近、中段弥漫性病变狭窄70-85% • LCX中、远端弥漫性病变，中段狭窄60-70%，远段弥漫性狭窄90% • RCA中段弥漫性病变，第二转折处狭窄50% • 治疗 • LCX远段，中段病变处各植入一枚药物支架 • 择期行LAD支架手术

  11. 术后 • 胸痛 • ECG：房颤伴快速心室率，平均心室率均在112bpm，ST V4-V6压低 • 监护：BP 119/80mmHg • 治疗 • 异舒吉 静脉泵入 • 克赛 0.4 H Bid • 合贝爽 静脉泵入，口服合贝爽 90mg

  12. 2011-03-29 • 胸痛症状逐渐缓解，无心衰征象 • 监护：房颤心室率 81-132bpm，BP 95-129/60-86mmHg • 术后6小时 CK-MB 7U/L；18小时CK-MB 25U/L，TnT 0.51ug/L • 2011-03-30 • 无胸痛症状 • 房颤，心室率65-114bpm ，BP 92-113/60-82mmHg • 倍他乐克缓释片加量至142.5mg qd，逐渐停用合贝爽 • 2011-03-31 • 房颤，心室率 80-99 bpm • BP95-130/60-81mmHg • 倍他乐克缓释片加量至190mg qd • 2011-04-01 • 自行转复为窦律，HR 80 bpm • BP 100/68 mmHg

  13. 2011-04-02：再次PCI术 • LAD病变处植入药物支架 • 术后无不适 • 窦律，HR 81bpm • BP 124/86mmHg

  14. 2011-04-03 • 窦律，偶有房早，HR 64-83bpm • BP98-125/64-89mmHg • 2011-04-04 • 窦律，HR 70-79bpm • BP 94-101/60-72mmHg • 2011-04-08 • Holter：窦律，平均HR 78bpm，共有房早 6470次，短阵房速414次 • 以倍他乐克缓释片 190mg qd 出院

  15. 倍他乐克应用 • 禁忌症：没有 • 血压、心率、心衰、传导阻滞等 • 适应证：有 • 急性非ST段抬高性心梗 • 用量 • 入院当天：平片（25mg*2次）+缓释片（47.5mg qd） • 次日：缓释片（95mg qd） • 一周后：缓释片（142.5mg qd） • 次日：缓释片（190mg qd） • 观察一周：维持缓释片（190mg qd）出院

  16. 2009.03 β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 • β阻滞剂在冠心病时的应用目标 • 目标剂量 • 美托洛尔缓释片：200mg/天 • 目标血压 • <130/80mmHg，舒张压不低于60mmHg • 目标心率 • 静息时55~60次/分

  17. 谢谢！

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