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护理过程中安全给药之注意事项. 台州医院临床药学室 孙渊. 用药安全成为全社会关注的焦点. 齐二药事件(2006.5) 欣弗事件(2006.8) 上海华联的甲氨蝶呤事件(2007.7) 据报道2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多达170万件，其中涉及药物纠纷的占37％。 2002年民航空管系统安全统计数据 空管运行有关的不安全事件：88起（初步统计） 空管原因事故征候：5起，同比增加1起 事故征候万架次率：0.032. 一些国家和地区的医院管理机构分别提出了自己的患者安全目标.
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护理过程中安全给药之注意事项 台州医院临床药学室 孙渊
用药安全成为全社会关注的焦点 • 齐二药事件(2006.5) • 欣弗事件(2006.8) • 上海华联的甲氨蝶呤事件(2007.7) 据报道2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多达170万件，其中涉及药物纠纷的占37％。 2002年民航空管系统安全统计数据空管运行有关的不安全事件：88起（初步统计）空管原因事故征候：5起，同比增加1起事故征候万架次率：0.032
一些国家和地区的医院管理机构分别提出了自己的患者安全目标一些国家和地区的医院管理机构分别提出了自己的患者安全目标 2006年10月21日，中国医院协会公布了《2007年患者安全目标》(八大目标)，并同时公布了实现这些安全目标应采取的措施(二十八条措施)。 我国的安全目标是在借鉴了国际先进经验，在深入分析我国医疗卫生工作实践的基础上提出的，也契合了当前卫生管理工作的重点。
对病人的治疗总体上包含了“药物、手术、康复”三大部分，而保证用药安全，是一个被国际上高度重视的问题。 据美国医学会的报告，美国医院中药品的错用或差错是美国医院的主要质量问题之一，平均有7.0％的住院病人出现药物副作用。JCALO（全美医疗机构评审委员会）在2004、2005和2006年都将提高用药的安全性，特别是高危药物的安全性、增进输液泵使用的安全性列入患者安全目标当中。
我国台湾地区近几年的患者安全目标当中也都有避免药物错误、提升用药安全的明确要求。 今年JCI（全美医疗机构评审委员会国际部）为WHO患者安全联盟起草的《患者安全管理办法草案》当中，也列入了提高用药准确性、预防高浓度电解质错误、预防持续用药错误等项内容。
齐二药事件(2006.5) • 欣弗事件(2006.8) • 上海华联的甲氨蝶呤事件(2007.7) 药品不良反应的事件引发全国公众的关注，足以说明保证用药安全是一个绝对不能忽视的重要问题。 医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。
医院安全用药需要注意的环节 • 采购供应 • 医生的合理处方 • 药房调剂(四查十对) • 正确给药(三查七对) 三查“操作前查,操作中查,操作后查.” 七对"对床号,姓名,药品名称,用药时间,剂量,浓度,用法." • 合适的储藏条件 • 严格的效期管理
护士在安全用药方面有非常重要的地位 • 配药 • 给药 • 不良反应的监察
配药中的安全用药问题? • 选择合适的溶媒 • 合适的浓度 • 操作中应注意的问题 • 输液的稳定性 • 废弃物的处理
皮试液的配制 青霉素、链霉素、氨苄青霉素、精破抗（Ｔ Ａ Ｔ ）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。 • 卡铂与氯化钠能配伍吗？
奥美拉唑针剂的配制及稳定性 • 5%GS250 +奥美拉唑针40mg • 0.9%NS500+奥美拉唑针40mg 以上配伍可以吗？ 说明书为什么要限定配伍输液的量？
对浓度有要求的药物 • 克林霉素(配制浓度不超过6mg/ml) • 万古霉素(5mg/ml)、去甲万古 • 可达龙针(可达龙一般要求不超过3mg/ml 同时要 大于0.6mg/ml) • 氯化钾针(不超过0.3%) • 阿奇霉素针(不得高于2mg/ml) • 鸟氨酰门冬氨酸(不超过6%)
操作中应注意的问题 • 要保持输液浓度的均一性 • 有些药物配制过程中要避免剧烈振摇 (促红细胞生成素奥曲肽针 善得定 施太宁 链激酶) • 配制加入药物的顺序 • 配制要确保药物剂量的准确性
氨甲环酸注射液给药速度限制 • 氨甲环酸能透过血脑屏障，脑脊液内药物浓度可达有效药物浓度，注射后的视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状与注射速度有较大的关系，因此减慢输液速度可避免部分“头痛、头晕”等不良反应的发生。 • 故建议将该药的输液速度控制在每0.5g不少于40min。
输液的稳定性 溶液酸碱性(pH值) 温度 光线 化学变化
氟喹诺酮类稳定性 • 氟罗沙星-氯化钠注射液配伍可产生沉淀 氟罗沙星注射液与0.9％氯化钠注射液配伍可生成白色沉淀。经结构鉴定，沉淀物为氟罗沙星。这是因为：氟罗沙星注射液是利用氟罗沙星结构中既有酸性基团，又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐而制成的，在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。临床使用时，氟罗沙星注射液切忌与含有氯化钠的注射液配伍。如忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。
泰能针的配伍稳定性 • 注射用亚胺培南西司他丁钠盐不可与含乳酸钠的输液或其他碱性药液相配伍 注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能），不可与含乳酸钠的输液或其他碱性药液相配伍。静脉滴注可选用等渗氯化钠注射液、5%～10%葡萄糖液作溶剂。每0.5g药物用100ml溶剂，制成5mg/ml液体，缓缓滴入。本品应在使用前溶解，用盐水溶解的药液只能在室温存放10h，含葡萄糖的药液只能存放4h。
阿莫西林钠克拉维酸钾与葡萄糖注射液不宜配伍 • 阿莫西林钠克拉维酸钾为复方制剂，两者之比为5:1。阿莫西林钠克拉维酸钾在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液中会降低稳定性，故本品不能与含有上述物质的溶液混合。 临用前加灭菌注射用水适量使溶解，或取本品一次用量溶于50～100ml氯化钠注射液中，静脉滴注30min。 本品溶解后应立即给药，剩余药液应废弃，不可再用。制备好的本品溶液不能冷冻保存。
注射用阿昔洛韦药液的配制浓度应小于7g/L，否则易引起静脉炎 • 注射用阿昔洛韦药液的配制：取本品0.5g加入10ml注射用水中，使浓度为50g/L，充分摇匀成溶液后，再用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至至少100ml，使最后药物浓度不超过7g/L，否则易引起静脉炎。
配制乳糖酸红霉素滴注液应先用注射用水溶解 • 乳糖酸红霉素滴注液的配制，先加灭菌注射用水10ml至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中或加20ml至1g乳糖酸红霉素粉针瓶中，用力振摇至溶解。然后加入生理盐水或其他电解质溶液中稀释，缓慢静脉滴注。其机制是：乳糖酸红霉素与氯化钠两种注射液直接混合后会产生配伍禁忌,即可能产生沉淀。乳糖酸红霉素加灭菌注射用水10ml溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性，影响该输液的稳定性而导致红霉素效价降低，因此必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。并注意红霉素浓度应控制在1%～5%以内。
盐酸万古霉素与葡萄糖注射液配伍有禁忌，应避免直接配伍并限制配制浓度 • 盐酸万古霉素（稳可信）输液的配制步骤为：(1) 静滴时，先加入10ml无菌注射用水于盐酸万古霉素500mg无菌干粉小瓶内，或加入20ml无菌注射用水于盐酸万古霉素1g无菌干粉小瓶内，配成50mg/ml溶液。配制后的溶液应贮存于冰箱内，且必须再稀释。 (2)含有500mg盐酸万古霉素的溶液，必须以至少100ml的稀释剂稀释。含有1g盐酸万古霉素的溶液，必须以至少200ml的稀释剂稀释。经此法稀释后，所需之静滴剂量，至少用60min时间滴注给药。稀释剂可用5％葡萄糖注射液及0.9％氯化钠注射液。
给药原则 • 根据医嘱给药 • 严格执行查对制度 • 安全正确给药 • 密切观察反应 • 发现给药错误及时报告、处理
口服药之安全正确给药 • 口服制剂 片剂:2005版药典收载12种 (普通片,包衣片,泡腾片,咀嚼片,多层片,分散片,舌下片,口含片,溶液片,植入片,缓释片,控释片) 包衣片又分为糖衣片,薄膜衣,肠溶衣.
哪些药可以咬碎后服用? 硝酸甘油片：患者心绞痛发作时，立即将药片嚼碎含于舌下，约2-5分钟便可发挥疗效硝苯地平片（心痛定）：用于治疗高血压，患有重度高血压时嚼碎后含于舌下，可在10分钟内出现降压作用。二甲硅油片：消化道排气剂，嚼碎后服用可在1小时内消除胃肠道胀气。
哪些药可以咬碎后服用? • 乳酸菌毒和干酵母：助消化药，嚼碎后服用利于在消化道的吸收。 • 酚酞（果导片）：用于治疗便秘，咀嚼后服用效果更显著。
哪些药可以咬碎后服用? • 复方甘草片：用于镇咳祛痰，嚼碎后含服还可覆盖在咽喉部黏膜上，减轻局部炎症的刺激。 • 抗酸药和治疗消化道溃疡病的药物如：复方氢氧化铝（胃舒平）、硫糖铝、铝碳酸镁、盖胃平、胃速乐、乐得胃等，适于饭前半小时或胃疼发作时嚼碎服用，药物经咀嚼后分散成微小颗粒，覆盖在消化道黏膜上形成保护膜，使炎症或溃疡的黏膜尽快愈合。
哪些药可以咬碎后服用? 钙的制剂 如氧化钙、碳酸钙、葡萄糖酸钙、钙尔奇D、多种钙等，此类制剂质地较重、崩解较慢，嚼碎后服用不但利于钙离子的吸收，还可以减少胃蠕动的次数，减轻对胃黏膜的刺激。
哪些药不宜咬碎服？ 一、药物造成消化道黏膜损伤 二、药物被胃液破坏而失效 三、特殊固体制剂的要求
药物造成消化道黏膜损伤 普罗帕酮：抗心律失常药，有局部麻醉作用，嚼碎后服用可引起口干、唇舌麻木。阿司匹林、复方乙酰水杨酸（APC）、吲哚美辛（消炎痛）等解热镇痛药：嚼碎后服用刺激消化道引起恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛。丙戊酸钠：抗癫痫药，因刺激口腔和胃黏膜不宜嚼碎服用。
药物造成消化道黏膜损伤 红霉素类抗生素：其不良反应有口舌疼痛、食欲减退、胃绞痛、恶心呕吐及腹泻，多制成肠溶片整片服用。氯化钾：用于调节体内电解质，对胃肠道有较强的刺激性，如嚼碎后服用可发生消化道溃疡、坏死或狭窄等症。比沙可啶肠溶片：由于其对胃粘膜有较强的刺激性，不能嚼碎后服用，同时不得与制酸药一起服用。
药物造成消化道黏膜损伤 • 阿仑膦酸钠(福善美)(Alendronate) • 用于调节骨质疏松症 • 70mg/片 • 每周服用一次,早上空腹用水200-300ml伴服. • 服用后半小时才能进食或服用其他药物. • 服用后半小时之内应站立,走动或坐直有利于药物吸收,及减少对食道的伤害. • 本药应整片吞服,不可碾碎服用.
药物被胃液破坏而失效 多酶片、胰酶片、康彼身片：用于食欲不振、消化不良。 此类药物是消化酶制剂，如果嚼碎后服用一方面可消化口腔黏膜引起严重的口腔溃疡，另一方面药物本身可被胃酸分解，失去疗效。舍雷肽酶、溶菌酶肠溶片等品种同样也不好碾碎之后服用。
特殊固体制剂的要求 缓释片 控释片 肠溶片 胶囊剂
硝苯吡啶片与硝苯吡啶控释片的对比 硝苯吡啶片 10mg*100 1.10元 0.011/片 硝苯吡啶控释片 30mg*7 36.50元 5.21/片
台医缓控释药物目录 缓释片: 氨酚曲马多片缓释片、氨溴索缓释胶囊、非洛地平缓释片、布洛芬缓释胶囊、单硝酸异山梨酯缓释片、对乙酰氨基酚缓释片、非诺贝特缓释胶囊、复方伪麻黄碱缓释胶囊、格列吡嗪缓释胶囊、琥珀酸美托洛尔缓释片、硫酸吗啡缓片、氯化钾缓释片、双氯芬酸钠缓释胶囊、盐酸二甲双胍缓释片、咪唑斯汀缓释片、硝苯地平缓释片等。
台医缓控释药物目录 • 茶碱控释胶囊 • 硝苯吡啶控释片 • 多沙唑嗪控释片
台医肠溶药物目录 • 阿斯匹林肠溶片 吲哚美辛肠溶片 • 奥美拉唑肠溶胶囊 胰酶肠溶片 • 比沙可啶肠溶片 呋喃妥因肠溶片 • 泮妥拉唑肠溶片 溶菌酶肠溶片 • 舍雷肽酶肠溶片
密切观察反应 药物疗效。 药物的不良反应。
药品不良反应 • 1999年11月25日，国家发布了《药品不良反应监测管理办法》，明确界定：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，即为药品不良反应，简称ADR (Advers drug reactions)。
药物不良反应监测 必须熟悉药品不良反应（ADR），才能既充分发挥药品的疗效，又能 把危害减少到最低限度
该病人发生的症状如何合理解释? 病历摘要: 患者，男，42岁。给予清创，暴露创面持续烤灯烘烤,并给予头孢哌酮抗感染等治疗。10天后患者面部、双手、前胸部及右上臂创面愈合好，痂皮逐渐脱落。入院第13天18∶50时患者不遵医嘱饮白酒约50g后约10min余，出现头痛、心悸、气促、呼吸困难，查体：P 120次/min、R 26次/min、BP 80/40mmHg。...
地高辛的不良反应 常见的不良反应包括：促心律失常作用、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱。（2）少见的反应包括：视力模糊或“色视”，如黄视、绿视、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。 在洋地黄的中毒表现中，促心律失常最重要，最常见者为室性早搏，约占促心律失常不良反应的33%。其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。
戴芬胶囊不良反应 常见的不良反应为胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻或食欲不振，有时可出现头痛、头晕、疲倦、皮疹和胃肠道出血、肝脏或肾脏损害病例的报告罕见，包括血清肝酶水平增高、黄疸、蛋白尿和血尿。
加替沙星的不良反应 • 致老年人心动过缓性晕厥2例 Reactions 2003;950。 • 致严重低血糖75例（日本 2002.6~2003.2），其中58例为糖尿病人，为此要求修改说明书 Scrip 2003; 2831:20。 • 与格列苯脲（优降糖）并用可致严重低血糖（血糖为47mg/dl） J Pharmacy Technology 2002：319~320。
克林霉素针剂肌注导致不良事件 • 诊所 患儿,肌注克林霉素针，三氮唑核苷针联合用药，会导致什么后果？
克林霉素磷酸酯注射液纸盒文字 商品名:力派 通用名:克林霉素磷酸酯注射液本品含有苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射ClindamycinPhosphateInjection1ml：0.15g（按克林霉素计）×2支（5支、6支或10支）国药准字H20030301本品主要成份为克林霉素磷酸酯。辅料：苯甲醇；依地酸二钠；氢氧化钠。
SFDA发布苯甲醇禁止用于儿童肌肉注射的通知 • 2005年6月10日，国家食品药品监督管理局（SFDA）发出《关于加强苯甲醇注射液管理的通知》（以下简称《通知》），《通知》指出，根据国家药品不良反应监测中心对苯甲醇（alcoholbenzyl）注射剂不良反应的监测，反复注射苯甲醇可引起臀肌挛缩症，为保证临床用药安全，国家食品药品监督管理局决定加强苯甲醇注射液管理，禁止其用于儿童肌肉注射。
