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晕厥诊断 — 长时程心电记录仪的应用与评价

晕厥诊断 — 长时程心电记录仪的应用与评价. 浙江大学医学院附属第一医院心内科 郑良荣. 晕厥. 是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失 , 时间很少超过 20-30 秒. 根本原因是短暂的全脑供血不足. Brignole M, et al. Europace , 2004;6:467-537. 真正晕厥的原因. 多见. 少见. 神经介导的. 直立引起的. 心律失常. 心肺结构. 3 心动过缓 窦房结功能不良 AV 阻滞 • 心动过速 VT SVT 长 QT 综合症.

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晕厥诊断 — 长时程心电记录仪的应用与评价

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  1. 晕厥诊断—长时程心电记录仪的应用与评价 浙江大学医学院附属第一医院心内科 郑良荣

  2. 晕厥 是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失,时间很少超过20-30秒 根本原因是短暂的全脑供血不足 Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.

  3. 真正晕厥的原因 多见 少见 神经介导的 直立引起的 心律失常 心肺结构 • 3 • 心动过缓 • 窦房结功能不良 • AV 阻滞 • • 心动过速 • VT • SVT • 长QT综合症 • 1 • VVS • CSS • • 特定情形 • 咳嗽 • 排尿后 • 2 • 药物诱发 • • 植物神经系统障碍 • 原发 • 继发 • 4 • 急性心肌缺血 • 主动脉狭窄 • 肥厚性心肌病 • 肺高压 • 主动脉夹层 不明原因 = 约 1/3 DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center

  4. 晕厥的死亡率 • 一些引起晕厥的原因是潜在的致死因素 • 心源性晕厥患者心脏性猝死风险增加 • 心源性晕厥6个月的死亡率超过10% • 心源性晕厥死亡的危险性是其他晕厥的2倍 Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. [Framingham Study Population]

  5. 诊断方法 • 初始检查 • 详尽的患者病史 • 体格检查 • ECG • 仰卧与直立血压 • 监测 • Holter • 植入式心电记录仪(ILR) • 心脏影像 • 特殊检查 • 直立倾斜测试 • 血流动力学 • 电生理检查 Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.

  6. 传统的Holter诊断率低，症状与心律失常相关性差传统的Holter诊断率低，症状与心律失常相关性差 • 8项研究，2612例患者 • 19%在Holter检查时有症状 • 仅4%记录到心律失常 • 79%检查时无症状 • 14%明确记录到心律失常 * ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948

  7. Holter monitoring Low diagnostic yield (1-2%) Useful to diagnose pseudo-syncope Frequent syncope≥1 per week (I B)

  8. 关于晕厥的主要临床研究

  9. 晕厥随机评价研究Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST) A.D. Krahn et al. JACC 2003;42:495-501 (RAST study) 设计: 传统诊断检查 体外事件监测, 直立倾斜试验和EP检查 延长的监测策略 Reveal Plus 比较两者作为首选策略在复发的原因不明的晕厥患者中的作用

  10. 晕厥随机评价研究Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST) 60 Patients Unexplained Syncope EF > 35% 30 Patients 30 Patients Conventional Testing(AECG, Tilt, EPS) PrimaryStrategy ILR 14 6 + + Diagnosis – – 1 8 + + Crossover ILR AECG, Tilt,EP Study 1Krahn AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.

  11. 晕厥随机评价研究Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST) A.D. Krahn et al. JACC 2003;42:495-501 (RAST study) 结 论 1.ILR有更高的诊断率:52% VS 20%。 2.应更早植入ILR。

  12. ISSUE 2 • 目的：评价早期植入ILR对可疑神经介导性晕厥患者的评估和直接治疗的指导作用。 • 研究设计：前瞻性、非随机、多中心 • 中心：9个国家，63个中心 • 持续时间：6/2002 - 6/2005 • 2年入选 + 1年随访 • 入选患者：392 Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–1092

  13. ISSUE 2：试验设计 入选 入选/排除 ILR 植入 阶段 1：诊断 随访在: 3, 6,…24 月 数据: 第一次晕厥复发和第一次 ILR-记录晕厥复发 重大 ECG 发现 正常窦律或or 轻度 ECG 表现 阶段 2：治疗 基于ILR的特殊治疗 (pacing, ablation, ICD, drug therapy) 无特殊治疗 (咨询, 经验性药物治疗) 随访在: 3, 6,…24 月 数据: 第一次晕厥复发和 总的晕厥负荷 随访在: 3, 6,…24 月 数据: 第一次晕厥复发和 总的晕厥负荷 Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–1092

  14. 晕厥时ECG无明显变化 N=29 快速性室性心率失常 16 (21%) 停搏 41 (53%) 房室传到阻滞 16（21%） 窦性心动过缓4(5%) 晕厥时ECG记录有心律失常 N=77 ISSUE 2（阶段 1）：24个月以后有106位患者发生了晕厥，ILR 记录了晕厥时的ECG

  15. ISSUE2（阶段 2）：初始治疗 103 患者进入阶段2： 观察/治疗阶段 阶段 2: 治疗 • 53 患者基于特殊疗法 • Pacemakers - 47 • ICD – 1 • Catheter ablations - 4 • Antiarrhythmic drugs - 1 • 50 患者没有特殊疗法 • 经验性用药 - 7 大多数有阳性ILR记录的患者接受了起搏器并进行随访

  16. 结果：晕厥负荷 基于ILR的治疗明显减少晕厥负荷– 起搏治疗起了很大的作用 0.83 每患者每年的晕厥事件数 RRR: -92% p=0.002 RRR: -94% p=0.001 0.07 0.05

  17. 结果：没有晕厥的比例 ILR指导治疗中一年晕厥复发率是10%，明显低于没有特殊治疗组 41% ILR Therapy Non-Specific Therapy Syncope-Free Patients (Percent) Days No. at Risk ILR Therapy 53 50 44 40 27 22 15 9 6 Non-Specific Therapy 50 36 27 20 17 10 7 3 1

  18. ISSUE2：结 论 • 早期应用ILR的新诊断策略 • 提供一种安全的危险分层方法 • 有助于制定有效的治疗方案 • 倾斜试验和ATP试验在指导针对性的治疗上几乎没有价值 Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–1092

  19. Recurrent Unexplained Palpitations (RUP) Study1 • 50 patients with infrequent sustained palpitations were randomized either to a conventional external monitoring strategy or to Reveal ILR • Diagnosis was obtained in 21% of the conventional group and 73% of the ILR group, with significantly lower cost per diagnosis in the ILR group ($4,584 vs. $10,152)2 Giada F. et al. Recurrent unexplained palpitations (RUP) study comparison of implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy. J Am Coll Cardiol 2007 May 15;49(19):1951-6. Based on an exchange rate of €1.5 to $1.

  20. PacemakerTherapy inPatients With Neurally MediatedSyncope and Documented AsystoleThird International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3) A Randomized Trial Circulation.2012;125:2566-2571

  21. Time to first recurrence of syncope according to the intention-to-treat analysis 75% 43% 绝对风险下降：32% 相对风险下降：57% Circulation.2012;125:2566-2571

  22. Prolonged implantable electrocardiographicmonitoring indicates a high rate of misdiagnosisof epilepsy-REVISE study Europace(2012) 14,1653--1660

  23. Prolonged implantable electrocardiographicmonitoring indicates a high rate of misdiagnosisof epilepsy-REVISE study 22例 Europace(2012) 14,1653--1660

  24. Prolonged implantable electrocardiographicmonitoring indicates a high rate of misdiagnosisof epilepsy-REVISE study 22例/103例（21.4%）发现有心动过缓，21例接受了起搏治疗。 22例中，50%的患者（6例/Pro组，5例/Retro组）以前是确诊为癫痫。 17例/22例（81%）植入起搏器后（其中4例还在服抗癫痫药），症状消失。 13例/103例（12.6%）的诊断为癫痫的患者，植入起搏器后症状消失。 Europace(2012) 14,1653--1660

  25. Prolonged implantable electrocardiographicmonitoring indicates a high rate of misdiagnosisof epilepsy-REVISE study • 结 论 • 癫痫患者有较高的误诊率。 • 当癫痫诊断不是很明确或治疗效果不理想时， • 应考虑植入ILR。

  26. Time-dependent cumulative diagnostic yield in the total population J Cardiovasc Electrophysiol, Vol.23,pp.67-71,January2012

  27. 晕厥各类诊断方式的检出率 • *(Based on mean diagnosis time of 5.1 mos.) 2 • Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med. January 1991;90(1):91-106. • Krahn AD, Klein GJ, Yee R. Recurrent syncope. Experience with an implantable loop recorder. Cardiol Clin. May 1997;15(2):313-326. • Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Cost implications of testing strategy in patients with syncope (RAST). J Am Coll Cardiol. August 6, 2003;42(3):495-501. • Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine (Baltimore). May 1990;69(3):160-175. • Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA. November 11, 1992;268(18):2553-2560. • Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, et al. Diagnosing syncope. Part 2: Unexplained syncope. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med. July 1,1997;127(1):76-86.

  28. 目前长程心电记录仪介绍

  29. 体外的长程记录仪 可连续监测30天 22.5分钟的ECG记录 自动和手动触发记录

  30. 植入式心电事件监测系统(ILR)介绍

  31. Clinical utility of a novel wireless implantable loop recorder in the evaluation of patients with unexplained syncope Sleuth ILR（Transoma Medical USA） Heart Rhythm2011;8:858-863

  32. Guidelines for the diagnosis and managementof syncope (version2009)

  33. 哪些患者是高危的 ? • 器质性心脏病 (low EF/HOCM) • 冠心病 • 电解质紊乱 • 心律失常性晕厥

  34. 提示心律失常性晕厥的临床特征 • 在运动或激动时发生 • 卧位时 • 晕厥时有心悸感 • 家族史- SCD

  35. 提示心律失常性晕厥的ECG特征 • 窦房结功能障碍 • 双束支阻滞 • 房性心律失常 • 非持续 VT • 短或长 QT 间期 • Brugada, J wave • ARVC • WPW

  36. 女，73岁，反复胸闷、胸痛25天，伴晕厥2次

  37. 诊断工具的选择 是 否 是

  38. Diagnosis, management, and outcomes ofpatients with syncope and bundle branch block 诊断率82.7% European Heart Journal(2011) 32,1535-1541

  39. 晕厥诊疗流程规范的重要性 女，56岁，因近半年晕厥2次入院，本次晕厥后立即送到急诊室，当时ECG为交界性逸搏心律，平均心率约50次/分，血压正常。怀疑心动过缓引起晕厥，在某院行急诊安装DDD起搏器。4个月后再次晕厥，伴右下肢骨折入院。

  40. 小 结 • 原因不明、反复晕厥患者的首选检查手段。 • 评估原因不明、反复晕厥患者的金标准。 • 与常规检查手段相比，诊断率更高、速度更快，经费省。 • 目前指南推荐早期使用。 • 晕厥诊断不能过分依赖ILR的使用，综合评估非常重要。

  41. 谢 谢！

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