Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edition – Oxford University Press 1995

2. Rischio Assoluto Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, in un soggetto o in una popolazione in studio Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edition – Oxford University Press 1995

3. Rischio Relativo Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, negli esposti rispetto ai non esposti incidenza negli esposti RR = ----------------------------------- incidenza nei non esposti

5. 40 L’intera coorte WOSCOPS 56 Ipercolesterolemia isolata 24 Ipertensione 23 Storia familiare di CHD 21 Fumo o C-HDL <42 mg/dL 16 Malattia vascolare preesistente 14 Anomalie minori all’ECG 0 20 40 60 80 Numero di soggetti da trattare per evitare un evento NumberNeededtoteat (NNT):pazienti da trattare per prevenire un evento Shepherd J et al. Cardiology 1996;87:1-5

6. Algoritmo di rischio • Equazioni, sviluppate sulla base dell’osservazione prolungata di popolazioni che permettono di stimare, in base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di incorrere in un evento nel tempo

7. Non fumatrici Fumatrici 154 193 232 270 309 154 193 232 270 309 (mg/dl) 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 (mmol/l) 180 Livello di rischioa 10 anni 160 60anni 140 120 180 160 50anni Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 140 120 180 160 40anni 140 120 5-10% 10-15% <5% 15-20% 20-30% >30% Carta italiana del rischio cardiovascolare - 1 Donne non diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni) ISS, 2004

8. Non fumatrici Fumatrici 154 193 232 270 309 154 193 232 270 309 (mg/dl) 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 (mmol/l) 180 Livello di rischioa 10 anni 160 60anni 140 120 180 160 50anni Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 140 120 >30% 180 160 40anni 140 120 5-10% 10-15% <5% 15-20% 20-30% Carta italiana del rischio cardiovascolare - 2 Donne diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni) ISS, 2004

9. Non fumatori Fumatori 154 193 232 270 309 154 193 232 270 309 (mg/dl) 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 (mmol/l) 180 Livello di rischioa 10 anni 160 60anni 140 120 180 160 50anni Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 140 120 >30% 180 160 40anni 140 120 5-10% 10-15% <5% 15-20% 20-30% Carta italiana del rischio cardiovascolare - 3 Uomini non diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni) ISS, 2004

10. Non fumatori Fumatori 154 193 232 270 309 154 193 232 270 309 (mg/dl) 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 (mmol/l) 180 Livello di rischioa 10 anni 160 60anni 140 120 180 160 50anni Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 140 120 >30% 180 160 40anni 140 120 10-15% <5% 5-10% 15-20% 20-30% Carta italiana del rischio cardiovascolare - 4 Uomini diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni) ISS, 2004

11. utilizzano il sistema SCORE (SystematicCoronaryRiskEvaluation) • il rischio è ora definito come probabilità assoluta di sviluppare un evento cardiovascolare fatale a 10 anni • la soglia di definizione del rischio elevato è stata spostata a 5% invece che 20% il gruppo ad elevato rischio è pertanto

12. Algoritmo di Rischio SCORE

13. Algoritmo di Rischio SCORE

14. Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali Età Sesso Obesità AMBIENTALI Familiarità GENETICI Dieta Diabete Fumo Ipertensione Inattività fisica Lipidi Fattori trombotici

15. Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali I cosiddetti fattori di rischio tradizionali si caratterizzano per: • elevata prevalenza nella popolazione, soprattutto nei soggetti con malattie cardiovascolari • relazione fisiopatologica (plausibilità biologica)con le malattie cardiovascolari • superiorità nel predire il rischio cardiovascolare

16. Prevalenza dei principali Fattori di Rischio cardiovascolari in Italia ISS Giugno 2006

17. Ipertensione arteriosa e mortalità per cardiopatia ischemica Rischio per decennio di età in funzione dell’incremento dei valori pressori 256 256 80-89 anni 128 128 70-79 anni 64 64 60-69 anni 32 32 50-59 anni 16 16 40-49 anni Mortalità per cardiopatia ischemica (rischio assoluto) 8 8 4 4 2 2 1 1 70 120 80 140 90 160 100 180 110 Pressione sistolica usuale (mm Hg) Pressione diastolica usuale (mm Hg) Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360: 1903-13

18. Effetti del trattamento antiipertensivo sulle complicanze cardiovascolari MorteCV IpertrofiaVS Scompensocardiaco Ictus IMA 0 Riduzioneevento (%) -10 -16% -20 -21% -30 -35% -40 -38% -50 -52% -60 Risultati combinati di 17 trial randomizzati, contro placebo Durata 3-5 anni. PA ridotta di 10-12/5-6 mmHg nel braccio trattamento attivo vs. placebo Moser M et al. J Am CollCardiol 1996; 27: 1214-1218

19. Implicazioni di una moderata riduzione della pressione diastolica in prevenzione primaria Riduzione pressione arteriosa diastolica 7,5 mm Hg 5-6 mm Hg 2 mm Hg 0 Riduzionedel rischio relativo (%) -6 -10 -15 -16 -20 -21 -30 -40 -38 -46 -50 Coronaropatia Ictus Cook NR et al. Arch Intern Med 1995;155:701-709.

20. 12 10 8 6 4 2 0 Impatto della pressione normale-alta sul rischio cardiovascolare 16 PA normale-alta Uomini 14 12 Incidenza cumulativa di eventi CV (%) 10 PA normale 8 6 PA ottimale 4 2 0 Donne Incidenza cumulativa di eventi CV (%) PA normale-alta PA normale PA ottimale 0 2 4 6 8 10 12 Anni PA ottimale :<120/80 mmHg; PA normale:120-129/80-84 mmHg; PA normale-alta:130-139/85-89 mmHg Vasan RS et al. N Engl J Med 2001;345:1291-1297.

21. Elementi chiave per la gestione della ipertensione arteriosa • Valutare la pressione arteriosa ad ogni visita • Consigliare sempre il cambiamento dello stile di vita • Obiettivo del trattamento: portare i pazienti a target: <140/90 mmHg; <130/80 mmHg in pazienti diabetici e a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto miocardico, danno renale e proteinuria) • La combinazione di più farmaci è in genere necessariaper ottenere risultati ottimali sui valori tensivi • Tenere conto della necessità di favorire l’aderenzadel paziente alla terapia • European Society ofHypertension - European Society ofCardiology • 2007 guidelinesfor the management of AH – EHJ 2007; 28: 1462-1536

22. Diabete mellito ed aterosclerosi • L’aterosclerosi accelerata che caratterizza il diabete mellito inizia anni prima del riscontro di una iperglicemia • Più del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di diabete mellito hanno già una cardiopatia ischemica • Il rischio di eventi cardiaci avversi è da 2 a 4 volte superiore nei diabetici rispetto ai non-diabetici Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37. Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948. National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.

23. Mortalità per diabete mellito Percentualedidecessi • L’aterosclerosi spiega almeno il 70% dei decessi nel diabete mellito 50 40 30 20 10 0 Cardiopatiaischemica Altrecardiopatie Diabete Cancro Ictus Infezioni Altri Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.

24. Criteri diagnostici: diabete, alterata glicemiaa digiuno (IFG) ed alterata tolleranzaaicarboidrati (IGT) Diabete Glicemia a digiuno 126 mg/dL IFG IFG + IGT 100 mg/dL Glicemia Normale IGT 140 mg/dL 200 mg/dL Glicemia dopo 2 ore da un carico orale (75 gr di glucosio a digiuno) IFG = alterata glicemia a digiuno; IGT = alterata tolleranza aicarboidrati American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15-S35.

25. Diabete Mellito • Tutti i pazienti con malattia vascolare aterosclerotica dovrebbero essere sottoposti a screening per la eventuale presenza di diabete mellito • In caso di dubbio diagnostico procedere alla prova da carico orale con glucosio. • Il controllo dell’emoglobina glicosilata non è utile ai fini diagnostici, ma è necessario per valutare lo stato di compenso metabolico nel paziente con diabete mellito: il target è mantenerla al di sotto del 7%

26. Anomalie “minori” del metabolismo glucidico ed eventi cardiovascolari 1.00 1.00 The FunagataDiabetesStudy: sopravvivenza cardiovascolare cumulativa 0.98 0.98 0.96 tasso di sopravvivenza tasso di sopravvivenza 0.96 0.94 Normale IGT (2 ore PG 140-200) DM (2 ore PG > 200) Normale IFG (FPG 110-126) DM (FPG >126) 0.92 0.94 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 Anni Anni IGT=impaired glucose tolerance; IFG=impaired fasting glucose Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;226:920-924.

27. Ipercolesterolemia: livelli di colesterolo e rischio coronarico Multiple Risk FactorIntervention Trial (MRFIT) (n=356.222) Studiodi Framingham (n=5.209) 16 150 125 12 100 Eventi cardiovascolariogni 1.000 pazienti Morti per coronaropatiain 10 anni per 1.000 pazienti 8 75 50 4 25 0 0 140 180 220 260 300 ≤204 206-234 235-264 265-294 ≥295 Colesterolemia (mg/dL) Colesterolemia (mg/dL) Stamler J et al. JAMA 1986;256:2823-2828 Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838

28. Colesterolo HDL, colesterolo LDL e rischio di malattia coronarica: lo studio di Framingham 3,0 Colesterolemia LDL (mg/dL) 220 2,0 160 Rischio relativo 1,0 100 0 35 85 45 55 65 25 75 Colesterolemia HDL (mg/dL) Castelli WP et al. Can J Cardiol 1988;4(Suppl.A):5A-10A

29. Effetti antiaterogeni delle HDL HDL Inibiscono Espressione di Molecole Adesione Monociti LDL Lume Vasale Endotelio Molecoled’Adesione MCP-1 LDL HDL InibisconoOssidazionedelle LDL LDL Ossidate Citochine Foam Cell Macrofagi Intima HDL Promuove Efflusso di Colesterolo Cockerill GW et al. ArteriosclerThrombVascBiol 1995;15:1987-1994

30. Livelli di LDL ed HDL e rischio coronarico 50 40 30 Incidenza di IMA a 10 anni (%) 20 <31 31-45 10 46-69 ≥60 0 ColesteroloHDL (mg/dL) <100 100-129 130-159 160-189 ≥190 Colesterolo LDL (mg/dL) Assmann G. Eur Heart J 2006;8(Suppl):F40-F46

31. Raccomandazioni generali per la gestione dell’ipercolesterolemiain prevenzione secondaria Valutare il profilo lipidico a digiuno in tutti i pazienti I IIa IIIb III Se il colesterolo LDL è ≥100 mg/dL, iniziare la terapia farmacologica Se in corso di terapia il colesterolo LDL è ≥100 mg/dL, intensificare il trattamento aumentando i dosaggi. Se il colesterolo LDL è da 70 a 100 mg/dL, ridurre i valori al di sotto di 70 mg/dl. I IIa IIIb III I IIa IIIb III Si deve procedere ad una riduzione minima della colesterolemia LDL del 30-40% AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation 2006;113:2363-2372.

32. I fumatori più facilmente diventano cardiopatici Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477 Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477

33. Studio INTERHEART: rischio di infarto miocardico con l’associazione di più fattori di rischio 333,7 512 182,9 256 68,5 128 42,3 64 32 Odd ratio (99% CI) 13,0 16 8 3,3 2,9 2,4 4 1,9 2 1 Fumo +PS Diabete Ipert. APoB/A 1+2+3 1+2+3+4 +Obes. Tutti Yusuf S et al Lancet 2004;364:937-952.

34. Impatto della variazione dei fattori di rischiosugli eventi cardiovascolari

35. Marcatori “emergenti” di rischio cardiovascolare Caratteristiche ideali • Indipendentidai fattori tradizionali nel predire il rischio cardiovascolare • Correlabili a specifici endpoint • Misurabili in modo standardizzato e in sottogruppi eterogenei di individui • Misurabili in modo ragionevolmente economico • Potenziali targetterapeutici

36. Nuovi fattori di rischio Lipoproteina (a) o Lp (a) Omocisteina PCR Infezioni Inquinamento ambientale Sindrome Metabolica Microalbuminuria Fibrinogeno Polimorfismi genetici