Medicinafstemning

1. Medicinafstemning

2. Medicinafstemning svarer til afstemning af et kasseregnskab Hvor meget går ind i medicinregnskabet? patientens hjemmemedicin kortlægges så komplet som muligt Hvor meget går ud af medicinregnskabet? gennemgang af hvad lægen har ordineret efter overgangen Stemmer regnskabet før og efter overgangen? aktuel hjemmemedicin og lægens ordinationer sammenlignes uoverensstemmelser revurderes af en læge og ændringer foretages om nødvendigt begrundelse dokumenteres for alle ændringer i ordinationer Definition

3. Formålet med medicinafstemning er at forebygge de almindeligste medicineringsfejl: Undladelse af ordination af et lægemiddel under indlæggelse, som patienten tager hjemme Manglende genordination ved udskrivelse af et lægemiddel, som er midlertidig seponeret under indlæggelse Duplikering af lægemidler pga. manglende viden om, at patienten allerede tager et konkret lægemiddel, eller forvirring mellem generiske præparatnavne Ordinationer med forkert dosering Formål

4. Ved alle overgange i patientforløbet Indlæggelse Udskrivelse Overflytning mellem afdelinger Ambulante behandlinger Hvornår gennemføres medicinafstemning?

5. Medicineringsfejl udgør 40–50% af utilsigtede hændelser indberettet til Dansk Patient-Sikkerheds-Database Medicineringsfejl forekommer hyppigt i forbindelse med overgange Fejlene medfører en sikkerhedsrisiko for patienten Mange fejl skyldes manglende handlinger Målrettede indsatser kan forebygge fejl og styrke patientsikkerheden Medicineringsfejl

6. Der er uoverensstemmelser i opfattelse af medicinering mellem patient, egen læge og sygehus hos 48–76% af patienterne 1–3 uoverensstemmelse pr. patient 4–13% af uoverensstemmelser udgør en sikkerhedsrisiko for patienten Uoverensstemmelser

7. Patient med velbehandlet kardiel inkompensation indlægges med rygsmerter. Ved indlæggelsen ordineres ikke vanddrivende medicin grundet manglende kontrol med patientens hjemmemedicin. Patienten udvikler i løbet af nogle dage svære ødemer og pleuraeksudat, og der må foretages pleuracentese. Patientcase

8. Resultater Medicinafstemning er nyt i Danmark I USA er fundet følgende resultater:

9. Det konkrete ressourceforbrug og nytte under danske forhold kendes endnu ikke Følgende forhold har betydning ved vurdering af indsatsens ”værdi” 1–3 uoverensstemmelser i medicinoplysninger pr. patient 1–5% af disse indebærer risiko for patienten Medicinafstemning forventes at forebygge 85% af uoverensstemmelser Omkostninger pr. patientskade ca. 15.000 kr. (USA) 7 ekstra indlæggelsesdage pr. utilsigtet hændelse (DK) Medicinafstemning tager 11–25 min. ekstra pr. patient(USA) Ressourceforbrug og nytte

10. Ressourceforbruget og nytten af indsatsen afhænger af, hvilke patienter indsatsen rettes mod. Fokusér på patientgrupper hvor Risiko for medicineringsfejl er høj Ressourcer til forebyggelse er velbegrundede Gennemfør mindre tests Vurder resultaterne Foretag lokale tilpasninger Hvor er nytten størst?

11. Fastlægge ansvar for implementering og opfølgning Inddragelse af lægemiddelkomité, kvalitetsorganisation Sikring af tværsektorielt samarbejde Tage stilling til justering af dokumentations-system Afgrænse relevante patientgrupper Tage stilling til fordeling af arbejdsopgaver Opstille overordnede mål for indsatsen Følgeop på resultater og vælge evaluerings-metode Sygehusledelsens opgaver

12. Opstille lokale mål for indsatsen Fastlægge ansvar for implementering og opfølgning, fx kvalitetsnøgleperson eller patientsikkerhedsrepræsentant Nedsætte tværfaglige teams til afprøvning og implementering af metoden Følge op på lokale resultater og indarbejde aktiviteter i handleplaner mm. Sikre information og spredning på tværs i afdelingen Afdelingsledelsens opgaver

13. Gør implementering overskuelig ved at gennemføre indsatsen i to faser Fase 1: Indlæggelser: Elektive, Akutte Udskrivelser Fase 2: Overflytninger mellem afdelinger Ambulante besøg Implementering i to faser

14. Handlinger der finder sted i forvejen på afdelingerne: Gennemføres i en fastlagt rækkefølge Med aftalte ansvars- og opgavefordelinger Medicinafstemning består af

15. Aftal teamsamarbejde og tovholder. Indsaml baseline data (journalgennemgang) Vælg ukomplicerede patienter Start ikke med akutte kritiske patienter Start med få patienter Brug fx metoden med kvalitetscirkler (PDSA) Udvid antallet af patienter Inddrag flere medarbejdere Hvordan kommer man i gang?

16. Medicinafstemning involverer primært læger Medicinafstemning kan involvere flere personalegrupper Sygeplejerske Sekretær Klinisk farmaceut Aftal hvem der gør hvad, hvornår og i hvilke situationer: Rutiner for elektive hhv. akutte patienter Rutiner afhængig af patientens tilstand m.m. Teamsamarbejde

17. Tjek 1 Patientens medicin før indlæggelse belyses så godt som muligt ud fra forskellige oplysninger: Patient/pårørende, egen læge, plejehjemmets medicinkort etc. Medicinanamnesen til journal kontrolleres mod de skriftlige kilder Tjek 2 Det undersøges om der er uoverensstemmelse mellem ordineret medicin på sygehuset og medicinanamnesen Ved uoverensstemmelse tager lægen stilling til ordinationen og evt. ændring begrundes og dokumenteres i journalen Indlæggelse

18. Tjek 3 Oplysninger i epikrise, medicinkort til patienten medicinskema/EPM og patientjournal sammenlignes Lægen tager stilling til evt. uoverensstemmelser og begrunder og dokumenterer ændringer Alle ændringer i forhold til patientens hjemmemedicin begrundes og formidles Udskrivelse

19. Uoverensstemmelse i ordinationens indhold inden for: Lægemiddelnavn, administrationsform/-måde, dosis, doseringsregime, behandlingsvarighed Lægemiddel før overgang, der ikke er ordineret efter overgang Lægemiddel der er ordineret efter overgang, men ikke før overgang Ufuldstændige ordinationer Hvad er en uoverensstemmelse?

20. Det enstrengede ordinationssystem sikrer overensstemmelse mellem ordinationer i journalen og medicinskema/EPM Medicinafstemningen sikrer overensstemmelse i medicinoplysninger i overgange ved sammenligning af følgende dokumenter: Indlæggelse: Oplysninger om hjemmemedicin versus journaloplysninger (inkl. medicinskema/EPM) Udskrivelse: Medicinoplysninger til patienten versus journaloplysninger (inkl. medicinskema/EPM) versus udskrivningsrecept og epikrise Sammenligning af dokumenter

21. Rekommanderede lægemidler omfatter: Sygehusets generelle basissortiment Afdelingernes specifikke godkendte standardsortiment Generiske lægemidler til ovenstående (lægemidler med ens indholdsstof) Ændringer med henblik på overholdelse af rekommanderede lægemidler kræves ikke begrundet i journalen NB! Ved udskrivelse sikres ændring tilbage til hjemmemedicin eller begrundelse for fortsættelse med et andet præparat Rekommanderede lægemidler

22. ØVELSE 1 Start medat gennemgå hvordan arbejdsgange er i dag i forskellige situationer: Hvilke oplysninger har man om patienternes medicinering i de forskellige overgange? Hvem udfører de forskellige opgaver? Hvordan dokumenteres oplysninger? Hvordan bruges oplysninger? Hvordan inddrages patienten? Opstil mulige barrierer for gennemførelse af handlinger Opstil forslag til løsninger Kortlæg arbejdsgange

23. Kvalitetscirklen ØVELSE 2 Plan Planlæg en afprøvning Do Udfør afprøvningen StudyUndersøg effekten Act Brug resultatet i det videre forløb Plan Act Do Study

24. Der foretages månedlig effektvurdering ved gennemgang af 20 tilfældige journaler Følgende registreres: Antal journaler med uoverensstemmelser pr. 100 journaler Antal lægemidler med uoverensstemmelser pr. 100 lægemidler Løbende effektevaluering

25. Resultatkurver

26. Inddrag patienten i kortlægning af medicinforbrug ved indlæggelsen Informer om ændringer i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse Brug patienten som ”budbringer” til næste behandler Udskriv fx medicinliste direkte fra EPM eller som medicinstatusnotat fra journalen Patientinddragelse

27. PEM (Personlig Elektronisk Medicinprofil) indeholder oplysninger om: Receptindkøbt medicin inden for de seneste to år Ordinerende læge, præparatnavn, dato for køb etc. PEM ses på www.medicinprofilen.dk, dog endnu ikke tilgængelig på sygehuse (2006) PEM forventes udbygget med overskuelig fremstilling og adgang for sygehuslæger Informationskilde: PEM

28. EPM erstatter ikke medicinafstemning EPM kan sikre bedre dokumentation af medicinordinationer og dermed bidrage til lettere medicinafstemning Medicinafstemning kan indarbejdes i EPM i dag, fx ved brug af notater som medicinstatus med angivelse af hjemmemedicin ved indlæggelse Medicinafstemning bør indtænkes i fremtidig kravspecifikation til ændringer i EPM Medicinafstemning og EPM