大林慈濟醫院中醫科見習晨會報告 期刊討論 -HIVD

1. 大林慈濟醫院中醫科見習晨會報告期刊討論-HIVD大林慈濟醫院中醫科見習晨會報告期刊討論-HIVD 見習醫師：蕭佑明 報告日期：99.01.25 星期五

2. 何謂 HIVD ？ • 全名 • The herniation of intervertebral disc • 簡稱HIVD，中譯為椎間盤疝脫，或稱椎間盤突出。 • 是指椎間盤中膠狀髓核受到擠壓而向後突出，超越椎間盤的纖維環時，即造成神經根壓迫而產生症狀。

3. intervertebral disc • 椎間盤由兩部分組成，周圍部為纖維環（anulus fibrosus）是由數十層環狀及放射狀的膠原纖維及彈性纖維交織而成按同心圓排列的緻密組織，富於堅韌性，將各椎體緊密牢固的連接成一體，保護髓核並限制髓核向周圍突出。 • 中央部為髓核（nucleus pulposus），是柔軟而富有彈性的白色半流質膠狀物質，為胚胎時脊索的殘留物，填充於上下軟骨板及纖維環之間，是由極具黏彈性及柔韌的多醣體和水分所組成，可以緩衝脊柱的受力及衝擊。

4. intervertebral disc • 椎間盤既堅韌，又富彈性，承受壓力時被壓縮，除去壓力後又復原，具有“彈性墊”一樣的作用，可快取外力對脊柱的震蕩，也可增加脊柱的運動幅度。 • 人體23個椎間盤厚薄不一，中胸部的較薄，頸部的較厚，腰部的最厚。椎間盤的厚薄和大小因年齡而有差異。

5. HIVD的成因 • 椎間盤會因老化、外傷及不當用力而使纖維環破裂，當纖維環破裂時，髓核容易向後外側脫出，突入椎管或椎間孔，壓迫相鄰的脊髓或神經根導致背痛及手腳痠麻疼痛，即HIVD。 椎間盤突出症常發生在腰部及頸部，引起病發的原因，主要是因為突然的脊椎負荷改變，尤其是快速彎曲，側屈或旋轉。

6. Epidemiology • 1、發生年齡層多在30～50歲之間 • 2、男性多於女性 • 3、最常發生的部位是腰椎，其次是頸椎。因為這兩個部位是脊椎活動度較大的部位。

7. HIVD的病程發展 • 當髓核逐漸擠進纖維環裂隙時，因纖維環內有痛覺的細小神經纖維，患者首先出現的症狀是腰痛，下背痛或背部僵硬，此時因還沒有壓迫到坐骨神經根，並沒有下肢的麻痛現象，此腰痛可能重複復發。 • 　　重複的復發或瞬間的重創將造成纖維環的裂隙擴大，髓核及纖維往後突出並壓擠神經根，此時腰痛的現象常反而會減經，但卻有神經根壓迫的症狀，常造成臀部痠痛，並放射到大腿後方、小腿外側，甚至於腳背等處。嚴重時症狀持續，疼痛不已，甚至不良於行。

8. HIVD的病程發展 • 　　少數嚴重的腰椎間盤突出時可造成脊椎管、脊髓腔內狹窄及多數神經壓迫， 將可能出現「馬尾症候群」--此時會有大、小便失禁或滯留， 肛門周圍麻木，下肢無力等永久性神經損傷。

9. HIVD臨床表徵 腰椎椎間盤突出： • 1.疼痛：典型症狀多始於下背痛，逐漸或有時突然的產生神經根痛，伴隨著背痛。 • 2.姿態改變：病人表現出脊柱側彎 (可能突向病側) • 3.運動功能改變：肌肉張力減弱，嚴重時患側肌肉萎縮，有時會影響排尿與性功能。 • 4.感覺改變：患側肢體感覺異常及麻木感。 • 5.膝反射及跟腱反射減弱或消失。

10. HIVD臨床表徵 頸椎椎間盤突出： • 1.疼痛：肩膀、頸部及手部疼痛。 • 2.運動功能改變：手部肌肉無力，嚴重時患側肌肉萎縮或產生痙攣。 • 3.感覺改變：患側肢體感覺異常及麻木感。 • 4.手反射減弱或消失。

11. HIVD診斷方式： • 理學檢查： • 舉腿試驗（Straight leg raising test，SLRT）將膝關節屈曲呈九十度後，再膝關節伸直時，會呈現阻力或疼痛的現象，踝反射或膝反射消失，為脊椎神經受壓迫的徵象之一。 • 大腳趾試驗（big toe test）：請患者平躺，測試者用兩手的大拇指將患者的兩腳大腳趾向下壓，並請患者用力向上曲屈，若患者的腳指軟弱無力，表第五腰椎間的神經受壓迫；反之，請患者用力將腳指向下伸展，若患者軟弱無力表第一腰椎間的神經受到壓迫。

12. HIVD診斷方式： 神經學檢查

13. HIVD診斷方式： 醫學影像學檢查： • 1.X-ray • 2.MRI • 3.CT • 4.脊椎攝影(myelography)

14. HIVD的西醫治療 • 1.臥床休息： • 因椎間盤有彈性，輕微者可自行復原。 • 2.藥物治療： • 常用藥物包括非成癮性止痛劑、肌肉鬆弛劑、鎮靜劑或類固醇。主要用於緩解疼痛，為症狀治療。 • 3.牽引法、按摩與熱敷整脊 • 4.手術治療： • 切除脫出之髓核

15. 中醫方面 • HIVD會造成腰背疼痛，疼痛可延伸至大、小腿，甚至造成腿痠麻無力，為坐骨神經痛的最常見原因。 • 坐骨神經痛在中醫中分類屬於「痹症」。

16. 痹證定義 • 感受風寒濕熱之邪引起的以肢體、關節、疼痛、酸楚、麻木、重著以及活動障礙為主要症狀的病證。 • 臨床上具有漸進性或反復發作的特點。 • 主要病機是氣血痹阻不通，筋脈關節失於濡養所致。

17. 文獻記載 • 《素問‧痹論》風寒濕三氣雜至，合而為痹，風氣勝者為行痺；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹。這是有關痹證的病因病機最早的，同時也是最系統的論述。 • 漢‧張仲景治療歷節病，太陽風濕，濕痹的許多處方，如甘草附子湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯等等，至今仍為臨床常用的效方。 • 隋‧巢元方《諸病源候論》在《素問‧痹論》的基礎上，把痹證分作“風濕痹”、“風痹”、“風不仁”、“風冷”、”風四肢拘攣不得屈伸”等證候。唐《千金方》、《外台秘要》、宋《太平聖惠方》、《聖濟總錄》等重要著作，都遵巢氏之說。

18. 文獻記載 • 宋．《聖惠方》、《聖濟總錄》另立熱痹一門。 • 金元各醫家見解不同立了許多不同病名，明清醫家有鑒於病名越來越紛繁，所以多主張統一痹證、歷節病、白虎病、痛風的病名。 • 明‧ 張景岳《景岳全書》痹證雖以風寒濕合痹為大則，但須分陰證，陽證，陽證即為熱痹，有寒者宜從溫熱，有火者宜從清涼。

19. 文獻記載 • 清‧葉天士《臨證指南醫案》對於痹久不癒者，有“久病入絡”之說，倡用活血化瘀及蟲類藥物，搜剔宣通絡脈。還提出了”新邪宜速散，宿邪宜緩攻”和虛人久痺宜養肝腎氣血的治痹大法，對後世影響亦很大。 • 清‧顧松園《醫鏡》熱痹不僅可由感受溫熱之邪而起，就是風寒濕痹，“邪鬱病久，風變為火，寒變為熱，濕變為痰”，亦為熱痹。提出以通經絡活血、疏散邪滯、降火、清熱、豁痰的治療大法。 • 清‧王清任《醫林改錯》痹為瘀血致病說。 • 書中之身痛逐瘀湯等方，在治痹方中可備一格。

20. 病因病機 • 痹證的發生主要是由於正氣不足，感受風、寒、濕、熱之邪所致。 • (一)內因是痹證發生的基礎。素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛外不固，是引起痹證的內在因素。 • (二)因其易受外邪侵襲，且在感受風、寒、濕、熱之邪後，易使肌肉、關節、經絡痹阻而形成痹證。 • 《靈樞‧五變》篇說”粗理而肉不堅者，善病痹”。 • 《濟生方‧痺》亦說”皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。

21. 病因病機 • (一)風寒濕邪，侵襲人體 • (二)感受熱邪，或營久化熱 • 痹證日久，容易出現下述三種病理變化： • 一、風寒濕痺或熱痹日久不癒，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經絡，可出現皮膚瘀斑，關節周圍結節，關節腫大、屈伸不利等症。 • 二、病久使氣血傷耗，因而呈現不同程度的氣血虧虛的症候 • 三、痹證日久不癒，復感於邪。病邪由經絡而病及臟腑，而出現臟腑痹的症候。

22. 證型分類(一) 行 痹 • 症狀：遊走疼痛，時而上肢，時而下肢， • 苔白脈浮 • 病機：風寒濕邪留注經絡關節，風邪偏盛 • 治法：祛風通絡散寒除濕 • 主方：防風湯 • 常用藥： • 防風、麻黃、桂枝、葛根、當歸、茯苓、 • 生薑、大棗、甘草

23. 防風湯 • 【來源】《聖濟總錄》卷十九 • 【組成】防風、炙甘草、黃芩、當歸、赤茯苓 秦艽、葛根、桂、杏仁、麻黃 • 【功用】疏風活絡，宣痹止痛。 • 【主治】行痹。

24. 證型分類(二) 痛痹 • 症狀：痛有定處，疼痛較劇，得熱痛減， • 苔白，脈浮緊 • 病機：風寒濕邪留注經絡關節，寒邪偏盛 • 治法：溫經散寒祛風除濕 • 主方：烏頭湯 • 常用藥： • 制川烏、麻黃、芍藥、甘草、蜂蜜、黃耆

25. 烏頭湯 • 【來源】《金匱要略》中風歷節病脈證並治 • 【組成】川烏、麻黃、芍藥、黃耆、甘草 • 【功用】溫經袪寒，除濕宣痹 • 【主治】治腳氣疼痛，不可屈伸。 • 【原文】病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。

26. 證型分類(三) 著 痹 • 症狀：肌膚麻木，肢體關節重著，苔白膩， • 脈濡緩 • 病機：風寒濕邪留注經絡關節，濕邪偏盛 • 治法：除濕通絡祛風散寒 • 主方：薏苡仁湯 • 常用藥： • 薏苡仁、蒼朮、甘草、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、制川烏、當歸、赤芍

27. 薏苡仁湯 • 【來源】《張氏醫通》 • 【組成】桂枝、麻黃、當歸、 薏苡仁、 • 白朮 、白芍藥、甘草 • 【功用】袪濕，和絡，宣痺 • 【主治】濕痺，酸痛重著，關節腫脹， • 行動不便，日輕夜重。

28. 證型分類(四) 熱 痹 • 症狀：關節灼熱紅腫，發熱、口渴、 • 舌紅、苔黃燥脈滑數 • 病機：風濕熱邪，留注經絡關節，熱邪偏勝 • 治法：清熱通絡祛風除濕 • 主方：白虎桂枝湯，宣痹陽 • 常用藥： • 生石膏、知母、黃柏、連翹、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂

29. 白虎桂枝湯 • 【來源】《金匱要略》 • 【組成】知母、甘草(炙)、石膏、粳米、 • 桂枝 • 【功用】清熱通絡止痛 • 【主治】溫瘧，其脈如平，身無寒但熱， • 骨節疼煩，時嘔，風濕熱痹， • 壯熱汗出，氣粗煩躁，關節腫痛， • 口渴苔白，脈弦數。

30. 證型分類(五) 久 痹 - 痰瘀阻絡型 • 症狀：久痺不癒，關節腫大甚至強直畸形， • 舌有瘀點瘀斑，苔膩、脈澀 • 病機：邪留不去，血脈瘀阻，痰濁凝聚 • 治法：化痰祛瘀搜風通絡 • 主方：桃紅飲，身痛逐瘀湯 • 常用藥： • 桃仁、紅花、當歸、川芍、白芍、茯苓、 • 半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、薑汁

31. 桃紅飲 • 【來源】《類證治裁》卷五。【組成】桃仁、紅花、川芎、當歸尾、 • 威靈仙【功用】化瘀通痹【主治】痹證，敗血入絡

32. 身痛逐瘀湯 • 【來源】《醫林改錯》 • 【組成】桃仁、紅花、當歸、牛膝、 • 沒藥、甘草、川芎、五靈脂、 • 地龍、香附、秦艽、羌活 • 【功能】活血化瘀，通痹止痛 • 【主治】氣血痹阻，血瘀經絡，肩痛臂痛， • 腰痛腿痛，或周身疼痛，經久不愈

33. 證型分類(六) 久 痹 -氣血虧虛型 • 症狀：久痺不癒，肢體倦怠，腰脊冷痛， 舌淡，苔白、脈細 • 病機：邪留不去，氣血虧虛，肝腎不足 • 治法：祛風除濕散寒補益氣血肝腎 • 主方：獨活寄生湯 • 常用藥： • 熟地黃、肉蓯蓉、五味子、鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜

34. 獨活寄生湯 • 【來源】《備急千金要方 》 • 【組成】獨活、桑寄生、秦艽、防風、細辛、 • 川芎、當歸、芍藥、熟地、桂心、 • 茯苓、杜仲、懷牛膝、人參、甘草 • 【功能】益肝腎、補氣血、袪風濕、止痹痛 • 【主治】痹證日久、肝腎兩虧，氣血不足， • 腰膝痠痛、關節屈伸不利或麻木不 • 仁，畏寒喜溫，舌淡苔白，脈細弱。

35. 痺證辯證論治簡表(上)

36. 痹證辯證論治簡表(下)

37. 中醫內科治療總結 • 中醫內科理論上認為坐骨神經痛與肝腎虧虛有關。如果病人血氣虛弱，肝腎虧虛，加上勞累過度或有外感寒濕之邪，易導致寒濕閉阻經脈，血氣瘀滯而形成坐骨神經痛。 • 證型有屬寒或屬熱，用藥上依證型不同採用清熱利濕，溫經散寒，祛風除濕，舒筋活絡，補益肝腎等。 • 此類病症若再加上針灸治療效果會更好。

38. 針灸治療 • 坐骨神經痛痛點都是屬於膀胱經和膽經，所以針灸治療大部份針這兩條經。在臨床上最常針膀胱經的環跳穴及委中穴。若是骨、韌帶的異常，使神經受到壓迫，而引起的，可針華陀夾脊，看哪邊有壓痛點就針哪邊。還可配合針腎俞、環跳、承山、陽陵泉、附陽、崑崙等穴，主要也是緩解疼痛。

39. 手法推拿治療 • 以採用牽引提拉法、按壓法、旋轉搖晃法等手法對腰椎間盤突出症進行治療。有研究指出雖然手法推拿治療並不能使突出之椎間盤髓核還納，但是手法可以鬆解粘連，不僅改善神經根的壓迫或刺激關係，更可以增加血液和淋巴循環，有利於受損椎間盤產生較佳的愈合環境。

40. 期刊主題(一) • 篇名：椎間盤突出症肌激痛點病例治療 • 刊名：臺灣中醫臨床醫學雜誌 • 卷期／出版年月：15卷1期 (2009/03) • 作者：呂友文(Lyu YW);林哲民(Lin CM)

41. 肌激痛點 • 「肌激痛點」是由不正常的感覺神經末稍及不正常的「肌終板」所構成，經由周邊神經敏感化的過程，把訊息傳回脊髓，慢慢形成一個惡性循環的神經連結，稱為「肌激痛點神經連結」。也就是說，只要外界神經傳來一點小刺激，就可以引發整個系統興奮，傳至大腦皮質產生痛覺。若是在「肌激痛點」上針刺或注射，亦即局部刺激痛受器，訊息傳回脊髓後，可將「肌激痛點神經連結」破壞，而達到立即止痛的效果。

42. 肌激痛點的形成 • 臨床上，並非單一肌肉的損害會造成該肌肉肌激痛點的活化。事實上，絕大多數肌肉疼痛的產生都是其它軟組織病變造成。例如：脊椎面關節病變、神經根壓迫等均會因身體產生自主性保護措施，使某些肌肉群隱性肌痛點活化成活性肌激痛點，讓疼痛產生，進而避免軀體活動去刺激到病變部位。

43. 肌激痛點的臨床現象 • (一)局部性 • (二)壓痛 • (三)肌緊繃帶(tautband)： • 肌激痛點，皆在肌緊繃帶上。肌緊繃帶摸起來此周圍之正常肌肉還要硬，張力也較大。 • (四)引傳痛(Referred pain) • 疼痛訊息息由原來傳達受刺激部位疼痛之神經元傳達到另一個傳達其他部位疼痛之神經元，而使其他非受刺激部位也會痛。

44. 肌激痛點與穴位的關係 • (一)70%的肌激痛點為中醫的穴位。 • (二)肌激痛點也就是中醫穴位裡面的阿是穴。 • (三)Local twitch response(得氣)越明顯，治療的效果越佳。

45. 疼痛緩解的機轉 • (一)針刺時會破壞肌激痛點的神經末梢，達到止痛的效果。 • (二)針刺時同時可以使神經纖維釋放出鉀離子，達到去極化的效果。 • (三)針刺同時也能促進體內止痛物質的釋放。

46. 期刊主題(二) • 篇名：牽引、正脊推拿結合中藥薰蒸治療腰椎間盤突出症120例 • 作者：吳以誠;呂子萌;韓越 • 刊名：中國中醫急症 • 卷期／出版年月：18卷10期(2009/10)

47. 治療方法 • (一)骨盆牽引 • 1.機械式牽引：用機械式牽引，床患者俯臥，牽引力一般在60~70kg時間20~30min • 2.俯臥牽引正脊法：用於伴有脊柱側彎的病人。繼上法，一助手從旁進行推壓正脊。

48. 治療方法 • (二)正脊推拿 • 1.患者俯臥以滾法沿脊柱兩側放鬆肌肉並按壓腰部痛點與穴位反覆數次(5min) • 2.患者仰臥背痛直腿抬高分離神經根粘連，不超過90度，10次 • 3.患者側臥做腰部斜板法，左右各一次 • 4.整理手法以滾、拿、揉、彈撥法沿腰部及坐骨神經分布位置施術，最後以摩法收工，擦熱為度

49. 治療方法 • (三)藥物燻蒸 • 依證型不同給予活血化瘀、祛風除濕等藥物對腰部進行燻蒸燻蒸。 • 一次20~30min，10天一療程。

50. 結果 • 120例患者中，治癒者83例，好轉者35例，無效者2例。治療時間最長者66天，最短者7天，平均22天。