بنام خدا

1. بنام خدا نقش دامپزشكي در كنترل بيماري تب خونريزي دهنده كريمه – كنگو نشست يكروزه مديران گروه مبارزه با بيماري هاي دانشگاههاي علوم پزشكي سراسر كشور تهران- دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي 1391/02/30 دكترمحسن مشكوة

2. تب خونريزي دهنده كريمه - كنگو‌CCHF) Crimean - Congo Hemorrhagic Fever ) ويروس CCHFداراي ويژگي منحصر به فرد همه گيري شناسي است، زيرا پهنه گسترش آن درخشكي هاي جهان شايد به نصف مي رسد اما فراواني آن كم و بيش انفرادي است. امروزه مشخص شده است كه سطح تغذيه جمعيتي يکي از عوامل مستعد كننده وضعيت ايمني جمعيتي و در نتيجه رخداد يا عدم رخداد اپيدمي هايCCHF مي باشد. ويروس CCHF نظير ساير ويروس هاي RNA از راههاي هوشمندانه اي در مبارزه براي بقاء خود بهره مي گيرد. موتاسيون ها، نوتركيبي ها و جورچيني ها نقش خود را در انتخاب اجباري و تاريخچه تكاملي ويروس بازي مي كنند كه منجر به افزايش پيچيدگي فيلوژنتيكي ويروس مي گردد. بسياري از عوامل در انتخاب طبيعي و گسترش ويروس دخيل هستند منجمله: 1- تغييرات زيست بومي Environmental 2- تغييرات اقليمي/ آب و هوايي Climatic 3- تفاوت در ناقلين 4- تفاوت در ميزبانان پستاندار و پرنده 5- پاسخ ايمني ميزبان

3. اتيولوژي عامل بيماري يك نايروويروس از خانواده بونياويريده است كه زير گروه هاي مختلف دارند. اندازه ويروس 100 تا 130 نانومتر و حاوي RNA تك رشته اي است. دو ويروس هزاره در پاكستان والخمرا عربستان با ويروس تب خونريزي دهنده كريمه - گنگو قرابت دارند. - ويروس در سرما و برودت بمدت طولاني مقاومت مي كند. در 37 درجه سانتيگراد براي مدت 7 ساعت و در دماي 60 درجه سانتيگراد بمدت 15 دقيقه غير فعال مي گردد. pH -حدود 7 تا 7/2 بعنوان دامنه بهينه رشد و تزايد ويروس است. زمانيكه كه pH به آستانه 6/8 برسد فعاليت و تزايد ويروس متوقف مي شود. - مواد شيميائي و ضد عفوني كننده ها: ويروس در برابر حلال هاي چربي ( اتر و كلروفرم ) و در برابر غلظت پائين فرمالين غير فعال مي گردد . - بقاء: بخاطر لايه ليپبدي پوشش آن به حلالهاي چربي و ضدعفوني كننده ها حساس است.درساختمان ويروس 22/5 تا 25 درصد چربي وجود دارد. اصولاً از نظرويروس شناسي، وجود چربي بيشتر از 12/5 درصد در ساختار و پيكره ويروس، ميكروارگانيزم را نسبت به عوامل شيميايي و فيزيكي حساس مي كند. زماني كه به 17 درصد برسد باز اين حساسيت افزايش يافته و بالاتر از 20 درصد نظير CCHF بعنوان ميكروارگانيزم فوق العاده حساس مطرح مي گردد.مثلاً در حرارت بدن پرندگان بدليل درجه هنجار و نرمال بالاي 40 درجه، ويروس پس از چند دقيقه كاملاً غيرفعال و از بين مي رود. اما در در پرندگان سينه پهن بي پرواز ( Ratites ) نظير شتر مرغ كه از نظرحرارت درونگاهي بدن ( homoeothermic )، شباهت هايي با پستانداران دارند، مي تواند ايجاد عفونت نمايد. اين نكته باتوجه به تجربيات و كانون هاي افريقاي جنوبي مي تواند رهيافتي جهت صنعت جوان پرورش شتر مرغ كشورمان باشد.

4. تب خونريزي دهنده كريمه - كنگو كنه ها بعنوان ناقلين و حتي مخزن مخزن ويروس CCHF شناخته مي شوند، به گونه اي كه توزيع جغرافيائي ويروس بخوبي با توزيع كنه ها بخصوص كنه هاي جنس هيالوما انطباق دارد. بدين سان كه در متجاوز از 17 درصد كره زمين در قاره هاي افريقا، آسيا، خاورميانه و اروپاي شرقي تا مرز فرانسه ويروس گسترش دارد. در فصول فراواني كنه ها و همچنين افزايش جمعيت مهره داراني كه مخزن و تقويت كننده بالقوه ويروس مي باشند موارد بيماري افزايش مي يابد. -ترانس اوواريال (انتقال ويروس از كنه هاي ماده آلوده به نوزادان از طريق تخمها) يا انتقال عمودي نسل به نسل ، ترانس استاديال (انتقال ويروس از لارو به نوچه واز نوچه به بالغ ) و بالاخره انتقال آميزشي (انتقال ويروس از كنه هاي نر به ماده و بالعكس ) مشخص كننده مكانيسمي است كه در بقاء گردش ويروس در طبيعت سهيم مي باشند. كنه اي كه براي يك بار آلوده شد در سراسر مراحل سير تكاملي و زندگي خود آلوده باقي مي ماند. - لاروها و نوچه ها روي پستانداران كوچك تا اندازه خرگوش تغذيه مي كنند، درحاليكه كنـــه هاي بالغ حيوانات بزرگ مانند گوزن، بزكوهي، روباه ، گاوميش، گاو، گوسفند، بز ، شتر و اسب را تــرجيح مي دهند The larger the better ( هرچه بزرگتر بهتر ) و اين بدان مفهوم است كه انسان ها توسط كنه هاي نابالغ معمولاً گزيده نمي شوند. بررسي ها نشان مي دهد كه نيش زدن كنه هاي آلوده و همچنين له كردن آن ها در دست هاي بدون محافظ مهمترين راههاي انتقال ويروس CCHF به انسان مي باشند.معمولاً انسان بعنوان ميزبان اتفاقي كنه شناخته مي شود، چرا كه در مناطق درگير بررسي هاي سرمي دام ها نشان مي دهد كه انسان ها در دريائي از ويروسCCHF قرار داشتـــــه و شگفت انگيز يا معجزه است كه موارد انساني خيلي كم و نادر است. - پرندگان منجمله كلاغ سياه، كلاغ زاغي، كبوتر، چكاوك، پرندگان آبزي، پرندگان مهاجر بعنوان ميزبانان كنه هاي نابالغ آلوده مي توانند كنه هاي نابالغ را به مسافت هاي بالنسبه كوتاه در خلال پروازهاي ناحيه اي و مسافت هاي طولاني در حين پروازهاي مهاجرتي بهار و پائيز حتي بين قاره اي منتقل نمايند.

6. توزيع جهاني CCHF

8. اپيدميولوژي بيماري در جهان و ايران همانند اكثر عوامل منتقله بوسيله آرتروپودهاكه بيماري در انسان را موجب مي شوند، عموماً ويروس CCHF زئونوزي است كه در طبيعت در سيكل آنزئوتيك كنه ـ مهره دار غيرانساني ـ كنه در چرخش است. ويروس CCHF دامنه وسيعي از حيوانات اهلي و وحشي را آلوده مي سازد. انواع كنه هاي ناقل ويروس CCHF روي بدن پستانداران بزرگ وحشي و اهلي تغذيه مي كنند. حيوانات اهلي نظير گاو، گاوميش، گوسفند، بز، شتر، اسب و … پس از آلوده شدن به ويروس از طريق گزش كنه ها بمدت يك هفته ويرميك هستند (حضور ويروس در خون ). تماس با خون و بافت هاي آلوده دام ها در اين زمان (دوره ويرمي ) مي تواند براي انسان بيماريزا باشد. كشاورزان، دامداران، دلالان دام، سلاخان، قصابان، بازرسان بهداشتي گوشت، شير دوشان، پشم چينان و دامپزشكان بيش از ديگران با اين چنين دام هائي سروكار دارند. بجز مختصر تب گذرا 7-2 روز،علائم ديگري در دام ها مشاهده نشده و پس از يك هفته با تشكيل آنتي بادي در بدن دام، بتدريج دام از ويروس پاك مي گردد . - مهره داران كوچك نظير انواع موش، خرگوش، جوجه تيغي، سنجاب بعنوان مخازن و ميزبانان تقويت كننده ويروس براي كنه هاي نابالغ (مراحل لاروي ونوچه اي ) عمل مي كنند.

9. تب خونريزي دهنده کريمه - کنگوراههاي انتقال Hospital Human Birds and Larges vertebrates trans-stadial trans-ovarial Nymphs Eggs trans-stadial Small vertebrates trans-stadial Larvae Small vertebrates

10. عفونت در حيوانات بيماري در دام هاي اهلي به شكل تب خفيف و گذراست (2 تا 7 روز ). سپس بهبودي حاصل مي گردد. پس از طي دوره نقاحت حيوان براي تمام عمر اقتصادي مصون و داراي ايمني حفاظتي لازم خواهد بود. در بررسي انجام شده بر روي تعدادي گوسفند در آفريقاي جنوبي با ايجاد عفونت تجربي نارسائي كبدي با افزايش آنزيم آسپارتات ترانسفراز مشهود بود.همچنين نوتروفيلي اندكي در حد 63 درصد در تعدادي از دام ها به مدت 2 هفته ادامه داشته است. از منظر ارزيابي خطر در دوره ويرمي كليه ترشحات دام، پرخطر مي باشد. پائين افتادن pH گوشت در اثر پديده گليكوليز ( تجزيه گليكوژن و توليد اسيد لاكتيك ) سبب غيرفعال شدن ويروس مي گردد. pH گوشت بلافاصله پس از كشتار در شرايط طبيعي 7 مي باشد كه با انجام گليكوليز بتدريج پائين آمده و pH نهائي در لاشه گاو به 5/8- 5/4 و در لاشه گوسفند و بز به 6/3- 6/2 مي رسد كه براي بقاء ويروس مناسب نمي باشد. نتيجتاً اين نوع لاشه ها عاري از ويروس مي باشند. بالا باقيماندن/ بالا رفتنpHگوشت عوارض خستگي دام خونگيري ناقص لاغري مفرط تب سپتي سمي

11. عفونت در حيوانات اين امر در قلب گاو پس از حدود يك ساعت به منصه ظهور مي رسدكه با توجه به مصرف اين فرآورده داميدركشور، بعنوان ماده غذايي با كمترين خطر انتقال،جايگاه خود را در بهداشت عمومي،با مخاطره پايين نشان مي دهد. گوشتي كه مرحله گليكوليز و جمود نعشي را پشت سر بگذارد نمي تواند بعنوان يك ماده غذايي پرخطر جهت انتقال CCHF به انسان مطرح باشد. اما در اين مقوله كبد تفاوت هاي ماهوي زيستي – ميكرواپيدميولوژي دارد كه عبارتند از سلولهاي كاپفر، اندوتليال و سلول هاي سنگفرشي سينوزويدال كه سايت اصلي تزايد ثانويه و تجمع ژنومي ويروس ميباشند، به صورتيكه پس از خون و ترشحات، كبد از نظر ريسك سنجي risk assesment مقام دوم را در انتقال به انسان بعهده دارد .كبد به دليل وجود حجم زياد خونبعنوان يك بافر عمل مي كند كه مي تواند محيط تزايد ويروسي باشد. اگر چه در كبد پديده گليكوليز و محصول نهايي آن اسيد لاكتيك نسبت به عضلات اندك است اما به دليل بار و حجم بالاي آنزيم هاي كبدي پديده اسيدزايي و سنتزاسيدهايي نظير اسيد سيتريك و فسفريك متعاقب ذبح دام امكان انتقال را اگر مدت بيشتري درسردخانه يا يخچال نگهداري شود ( مثلاً حداقل 48 ساعت ) به حداقل مي رسانند.

12. اپيدميولوژي بيماري در جهان و ايران OIE در نشست 2010 گروه تب هاي خونريزي دهنده خود اعلام نمود: موارد CCHF در دهه گذشته افزايش داشته است و كانون ها از شكل انفرادي ( Sporadically ) به فوق بومي ( Hyper- Endemic ) تبديل شده است. علي رغم اجباري شدن گزارش بيماري در ژانويه 2006 ، از فوريه 2010 هيچگونه گزارشي به شيوه سريع و بلافاصله ( Immediate Notification ) به OIE گزارش نشده و صرفا 6 كشور گزارش مشكوك حيواني داشته اند. در بيان دلايل اين موضوع مي توان به افزايش سطح آگاهي - نبود استاندارد و راهنما براي مراقبت و شناسائي عفونت در جمعيت حيواني و بدنبال آن نبود امكان آناليز، تفسير و فرگشائي داده ها اشاره نمود. از طرفي در حال حاضر تحقيقات تجربي عفونت /بيماري در حيوانات به دلايل عدم وجود عارضه اقتصادي- بهداشتي در حيوانات و نياز به آزمايشگاههاي با سطوح 3 و 4 Biosafety بسيار محدود است.

13. اقدامات دامپزشكي رخداد عفونت فاقد علائم در دام ها، سازمان دامپزشكي را در شناسائي، پيشگيري و كنترل عفونت و بيماري با چالش مواجه مي سازد. مراقبت و مبارزه باC.C.H.F در حوزه دامپزشکي بر پايه: 1- آموزش و اطلاع رساني در سطح جوامع در معرض خطر، 2- نمونه برداري از دام ها دركانون هاي گزارش شده بيماري، 3- مبارزه با انگل هاي خارجي بدن دام و ناقلين ويروس، 4- بهسازي و باز سازي دامداري هاي سنتي و توسعه دامداري هاي صنعتي، 5- رعايت اصول بهداشتي و ايمني شغلي در کشتارگاهها، 6- ساماندهي كشتارگاههاي دام، 7- همكاري در پروژه هاي مطالعاتي و پژوهشي، 8- همکاري بين بخشي. قرار دارد .

14. اپيدميولوژي بيماري در جهان و ايران 1-نتايج مطالعات گذشته در سال هاي 1349 و 1350 روي 580 نمونه سرم گاو ، گوسفندو بز و شتر توسط شوماكف و همكارانش ( سرمهاي گاوي 19 درصد ، سرم هاي گوسفندي و بزي 45 درصد و سرم هاي شتر 19 درصد واكنش مثبت )‌ 2-نتايج مطالعات انجام شده در سال 1354 توسط سعيدي و همكارانش (سرم هاي گاوي 18 درصد و سرم هاي گوسفندي و بزي 36 درصد واكنش مثبت ) 3-نتايج مطالعات انجام شده درسال 1380 در 9 استان داراي گزارش موارد انساني در جمعيت دامي ( 38 درصد واكنش مثبت ) بيانگر آندميك بودن بالقوه بيماري در ايران مي باشند. ) در سال 1358 توسط آقاي شوماكف ازنمونه هاي كنه ارسالي از استان خراسان ويروس CCHF جدا گرديد( .

23. اقدامات دامپزشكي مبارزه با انگل هاي خارجي بدن دام و ناقلين ويروس: در کليه استان ها در کانون هاي شناخته شده بيماري و در نواحي که خطر بروز آن وجود دارد با در نظر گرفتن زمان شروع فعاليت کنه ها در هر استان ( زماني که درجه حرارت به 20 درجه سانتيگراد مي رسد ) و با توجه به مطالعات و تجارب قبلي استان عمليات مبارزه با کنه ها روي بدن دام و اماکن دامي با استفاده از سموم يارانه اي و غير يارانه اي اجرا مي شود. توصيه مي شود 2 يا 3 نوبت مبارزه به فواصل 1 ماه با توجه به نوع سم مصرفي و توصيه كارخانه سازنده در بهار انجام شود .

27. مبارزه با ناقلين تب خونريزي دهنده کريمه – کنگو C.C.H.F عملكرد سال 1390 سمپاشي : • جايگاه دام 23 ميليون مترمربع • بدن دام 6 ميليون نوبت سر • سمپاشي جايگاه و بدن دام عليه ناقلين C.C.H.F در نواحي كه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بعنوان كانون انساني گزارش و اعلام شده است، بيش از 20 درصد كل سمپاشي عليه انگل هاي خارجي را به خود اختصاص مي دهد .

29. گزارش نهايي پروژه تحقيقاتي تدوين برنامه تحقيقات راهبردي تب خونريزي دهنده كريمه - كنگو از منظر بيماري بازپديد و مشترك شماره مصوب پروژه : 87002-8703-18-18-12 موسسه تحقيقات واكسن و سرم سازي رازي - 20 مرداد 1388 نام و نام‌خانوادگي مجري : دكترمحسن مشكوة نام‌ و نام‌خانوادگي همكاران : دكتر حميد ابراهيم زاده ، دكتر سيد وفا ملجايي ، دكتر محمد زينلي ، دكتر آزاده فردي پور و دكتر افشين حاجي زاده

30. اين پروژه به منظور رسيدن به استراتژي هاي عملي و كارساز براي مقابله با رخداد بيماري CCHF انجام شد. پس از جمع آوري اطلاعات درخصوص وضع موجود در جهان، منطقه خاورميانه و آسياي مركزي و كشورهاي همسايه ايران و همچنين وضعيت بيماري در داخل كشور، گزارشات و مطالعات علمي انجام شده در 5 سال گذشته، مورد بررسي قرار گرفت. دركنار آن سياست هاي اجرايي، امكانات موجود و تجربيات قبلي مورد بررسي و تناسب آن با شرايط موجود و احياناً علل عدم توفيق برنامه ها مورد ارزيابي قرار گرفت. در اين راستا روند آناليز SWOT براساس اطلاعات موجود انجام مي شود تا راهبردهاي مناسب براي مقابله با اين بيماري به دست آيد و نهايتاً با روند BSC راهبردهاي بهينه معرفي شد .

31. نقاط قوت 1- امكان تشخيص قطعي عامل بيماري در ايران (درانستيتو پاستور ايران ) 2- وجود متخصصين در زمينه تحقيقات ويروس 3- وجود نقشه گسترش جغرافيايي كنه ناقل CCHF در ايران 4- وجود رديف اعتباري در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي و سازمان دامپزشكي کشور جهت مراقبت ، مبارزه و درمان ‍‍CCHF 5- وجود سيستم فعال مراقبت بيماري 6- توانمندي هاي اجرا 7- همكاري و هماهنگي بين بخشي 8-تحت كنترل قرار داشتن بيماري 9- آگاهي پرسنل بهداشتي در مناطق پر خطر 10- وجود سيستم اطلاعات جغرافيايي ( GIS ) 11- اجراي طرح جامع مبارزه با انگل هاي خارجي و پروژه مبارزه با ناقلين CCHF

32. نقاط ضعف 1-تعدد ارگان هاي تصميم گيري در مورد بيماري 2- وجود ذبح خارج از سيستم كشتارگاهي 3- نقايص ساختاري كشتارگاههاي دام كشور 4- مقطعي بودن آموزش ها و عدم استمرار آن ها 5- عدم کفايت سيستم ايزولاسيون در مراكز درماني مناطق پر خطر 6- پايين بودن سطح آگاهي جوامع در معرض خطر 7- ضعف اقدامات قرنطينه اي و كنترل ورود و خروج دام در مناطق مرزي و بين استاني 8- ضعف استفاده از منابع سازمان هاي بين المللي( مالي-تجهيزاتي ) 9- كمبود متخصصين مجرب در زمينه كار با ويروس هاي مولد تب هاي خونريزي دهنده 10- نبود ازمايشگاههاي مجهز با سطح ايمني لازم جهت كارهاي تحقيقاتي روي ويروس

33. Laboratory diagnosis

34. فرصت ها 1- حمايت سازمان هاي بين المللي( FAO , WHO , OIE ) 2- تجارب سايركشورها 3- آزمايشگاه هاي رفرانس بين المللي 4- تحقيقات انجام شده در جهان 5- اهميت و جايگاه مبارزه با اين بيماري نزد مسئولين كشور 6 - وجود زير ساخت هاي لازم براي توليد واكسن

35. تهديد ها 1-وجود بيماري و عفونت در كشورهاي همسايه 2- كشتار قاچاق و خارج از سيستم كشتارگاهي 3- ماندگاري و چرخش ويروس در ناقلين بيماري و عفونت 4- وجود مرزهاي فاقد موانع جغرافيايي 5- گسترش جغرافيايي كنه ناقل بيماري در كشور 6- ماهيت ويژه ويروس CCHF، مخازن و تشديد كننده هاي حيواني ويروس در كشور

36. راهبرد هاي SO 1- رابطه با آزمايشگاه هاي رفرانس بين المللي مانند آفريقاي جنوبي و سنگال براي ارتقاي شيوه هاي تشخيصي در داخل كشور 2- برگزاري سمينارها ، كنگره ها و كارگاه هاي آموزشي براي ارتقاي سطح علمي محققين و کارشناسان 3- برنامه شناسايي زماني و مكاني مناطق پرخطر و انفجاري ناقلين CCHFو پيش آگهي به گروههاي هدف

37. راهبرد هاي WO 1- تقويت همكاري هاي درون بخشي و بين بخشي 2- تجهيز كشتارگاههاي كشور به سردخانه هاي بالاي صفر درجه براي انجام تغييرات طبيعي پس از كشتار (گليكوليز ) 3- راه اندازي آزمايشگاههاي تحقيقاتي با كلاس 4 براي انجام تحقيقات با كمك سازمان هاي بين المللي 4- ايجاد مركز سياستگذاري و راهبري تحقيقات CCHFدر كشور 5- آموزش ويروس شناسان توانمند در زمينه CCHF و ساير ويروس هاي مولد تب هاي خونريزي دهنده در مراكز معتبر و تحت مديريت و حمايت سازمان هاي بين المللي

38. راهبرد هاي ST 1- ايجاد مركز منطقه اي براي پايش، مراقبت و مقابله با بيماري در سطح منطقه. 2- آموزش، ترويج و اطلاع رساني به جامعه در مورد راههاي جلوگيري از انتقال بيماري. 3- اجراي مراقبت سرمي جهت مشخص نمودن ميزان فراواني IgGو IgM در دام هاي كشور.

39. راهبرد هاي WT 1- آموزش همگاني 2- ساماندهي و مديريت نقل و انتقال و تردد بهداشتي دام در مناطق مرزي

40. راهبردها 1-اطلاع رساني در جامعه 2- آموزش و بازآموزي مستمرکارکنان پزشكي و دامپزشكي 3- آموزش ترويجي جوامع در معرض خطر 3- پايش و مراقبت بيماري 4- توسعه تحقيقات بيماري 5- جلوگيري از انتقال بيماري درمناطق پرخطر