第二十一章临床免疫检验的质量保证

第二十一章临床免疫检验的质量保证

第一节概述 一、与质量保证相关的定义二、实验方法诊断效率评价第二节免疫检验的质量控制原则一、标本的正确收集及处理二、标准化操作及流程三、标准品和质控品的应用四、实验室的环境、设施和设备第三节质量保证、室内质控和室间质评之间的关系

第四节常用免疫检验的质量控制 一、免疫检验质量控制中常用统计学方法的选择二、定性免疫检验三、定量免疫检验第五节免疫检验室内质量控制的数据处理一、免疫检验质量保证的意义思考题小结

第一节概述 为保证病人临床诊疗或临床实验研究的有效性，临床实验室采取一系列有效的措施证明其测定数据能够达到所确定的质量标准，这就是质量保证的内容。

质量保证(Quality Assurance,QA)为一产品或服务满足特定质量要求提供充分可信性所必要的有计划的和系统的措施。室内质量控制（Internal Quality Control,IQC) 由实验室工作人员，采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度。一、与质量保证相关的定义

室间质量评价（External Quality Assessment, EQA） 为客观比较一实验室的测定结果与靶值的差异，由外单位机构客观地评价实验室的结果，发现误差并校正结果

准确度 (accuracy):待测物的测定值与其真值的一致性程度。 • 偏倚 (bias) 待测物的测定值与一可接受参考值之间的差异。

精密度(precision) 在一定条件下所获得的独立的测定结果之间的一致性程度。

测定的精密度与准确度之间的关系 准确度好的实验，其精密度不一定好；准确度差的实验，其精密度则不一定差；反之亦然。

重复性条件(repeatability conditions) 是指在短的间隔时间内，在同一实验室对相同的测定项目使用同一方法和同一仪器设备，由相同的操作者获得独立的测定结果的条件。

批 (Run) 在相同条件下所获得的一组测定。 • 均值（Mean） • 标准差（Standard deviation, SD) • 变异系数（Coefficient of variation, CV）

正态分布(Gaussian distribution) 当一质控物用同一方法在不同的时间重复多次测定，得到一个两头低，中间高，中为所有测定值的均值，左右对称的“钟形”曲线，又称高斯分布。

正态分布的基本统计学含义可用均数、标准差（s）和概率来说明。正态分布的基本统计学含义可用均数、标准差（s）和概率来说明。

二、实验方法诊断效率评价 • 诊断敏感性（sensitivity of diagnosis）是指将实际患病者正确地判断为阳性（真阳性）的百分率。 • 诊断特异性（specificity of diagnosis）是指将实际无病者正确地判断为阴性（真阴性）的百分率。

诊断效率（efficiency of diagnosis）是指能准确区分患者和非患者的能力。

阳性预测值（（positive predictive value, PPV）是指特定试验方法测定得到的阳性结果中真阳性的比率。 • 阴性预示值(negative predictive value, NPV) 是指特定试验方法测定得到的阴性结果中真阴性的比率。

第二节免疫检验的质量控制原则

一、标本的正确收集及处理 • 标本类型及采集容器 • 标本采集时间及患者准备 • 内源性干扰因素 • 外源性干扰因素

标本类型及采集容器 • 最常用的标本：血液，包括血清、血浆和全血。唾液或尿液。 • 建议采用真空采血管及蝶形针具，以免直接接触血液。采集容器最好为一次性无菌密闭容器。

标本采集时间及患者准备 • 激素和治疗药物 • 感染性病原体抗原、抗体 • 肿瘤标志物 • 特定蛋白

内源性干扰因素 • 类风湿因子、补体、异嗜性抗体、治疗性抗体、自身抗体、溶菌酶、磷脂、药物小分子、总蛋白浓度等

稀释标本 改变标记抗体用变性IgG预先封闭标本中RF 测抗原,可加入还原剂如2-巯基乙醇去除RF 使用特异的鸡抗体IgY作为标记或固相抗体类风湿因子干扰的排除

补体干扰 固相抗体和标记二抗可抗体分子发生变构，从而其Fc段的补体C1q结合位点被暴露出来，这样C1q就成为一个中介物将二者交联起来，从而出现假阳性结果。固相抗体也会因为活化补体的结合，封闭抗体的抗原表位结合能力，而引起假阴性结果或结果偏低。

补体干扰的排除 • 56℃ 30min加热可使标本中补体C1q灭活 • 使用特异的鸡抗体IgY作为标记或固相抗体

异嗜性抗体的干扰 天然的异嗜性抗体（IgG）可分为两类: 可结合于山羊、小鼠、大鼠、马和牛IgG的Fab区域可结合于小鼠、马、牛和兔IgG的FC区表位，通过交联固相和标记的单抗或多抗而出现假阳性反应。

异嗜性抗体干扰的排除 • 使用特异的兔F(ab’)2片段作为固相或标记抗体。 • 在标本或标本稀释液中加入过量的动物Ig，封闭可能存在的异嗜性抗体。但加入量不足或亚类不同时无效。 • 使用靶特异的非Ig亲和蛋白（Affibody）替代固相或标记抗体之一。采用噬菌体展示技术展示来自单个金黄色葡萄球菌A蛋白（SPA）联合文库的人IgA结合亲和蛋白，用于IgA的测定，不受异嗜性抗体的影响。 • 使用特异的鸡抗体作为固相和测定抗体。

抗鼠Ig 抗体的干扰 • 抗鼠抗体对使用鼠源性单克隆抗体的免疫测定，可产生假阳性结果

干扰排除可采用下述方法: • 使用特异的抗体F(ab’)2片段作为固相或测定标记抗体。 • 在标本或标本稀释液中加入过量的鼠Ig，封闭可能存在的抗鼠抗体。 • 使用特异的鸡抗体IgG作为固相和测定抗体。鸡IgG不与人抗鼠抗体反应。

自身抗体干扰 • 自身抗体如抗甲状腺球蛋白、抗胰岛素等，能与其相应靶抗原结合形成复合物，在免疫测定方法中可干扰相应抗原抗体的测定。 • 为避免以上情况出现，可在测定前用理化方法将其解离。

溶菌酶干扰 • 双抗体夹心法ELISA测定中，溶菌酶可在包被的IgG和标记的IgG间形成桥接，从而导致假阳性。去除溶菌酶或将其封闭，Cu2+离子和卵白蛋白可有效地封闭溶菌酶，防止其联接IgG。

外源性干扰因素 • 溶血、细菌污染、标本贮存时间过长、凝固不全、反复冻融

标本溶血 • 注意避免出现严重溶血。 • 血红蛋白类似过氧化物的活性，使反应显色。

标本被细菌污染 • 细菌的生长，其所分泌的一些酶可能会对抗原抗体等蛋白产生分解作用 • 细菌的内源性酶如大肠杆菌的β-半乳糖苷酶本身会对用相应酶作标记的测定方法产生非特异性干扰。

标本贮存时间过长 • 标本在2~8℃下保存时间过长，IgG可聚合成多聚体，在间接法免疫测定中会导致本底过深、甚至造成假阳性。 • 血清标本如是以无菌操作分离，则可以在2～8℃下保存一周，如为有菌操作，则建议冰冻保存。样本的长时间保存，应在－70℃以下。

标本凝固不全 • 血液采集后，离心分离血清没有完全凝固，离出的“血清”并非为完全的血清，其中仍残留部分纤维蛋白原，易造成假阳性结果 • 血液标本采集后，应使其充分凝固后再分离血清，或标本采集时用带分离胶的采血管或于采血管中加入适当的促凝剂。

冰冻保存标本避免反复冻融 • 反复冻融所产生的机械剪切力将对标本中的蛋白等分子产生破坏作用，从而引起假阴性结果。

二、标准化操作及流程 试剂准备、标本收集、测定方法和仪器操作写出“标准操作程序”(SOP)

标准品和质控品的分类 标准品和质控品的基本条件三、标准品和质控品的应用

标准品和质控品的分类 • 标准品即含量确定的处于一定基质中的特性明确的物质。 • 标准品分级: 一级标准品为国际标准品二级标准品为国家标准品二级标准品为商品校准品

临床免疫检验实验室应有充分合理的空间、良好的照明、空调及湿度维持设备临床免疫检验实验室应有充分合理的空间、良好的照明、空调及湿度维持设备实验室仪器设备应保养良好，实验用品要达到相应的要求。四、实验室的环境、设施和设备

第三节质量保证、室内质控 和室间质评之间的关系

IQC仅覆盖标本收集、实验室测定过程和结果报告及其解释分析步骤；而EQA还包括一个较大范围的实验室活动，诸如在标本接收中样本处理的可靠性，以及测定结果的报告和解释。QA覆盖了更宽范围的活动，最为重要的是标本收集、结果报告和解释阶段。QA还应评价实验报告的发出周期（及时性）、完整性和简洁性。实验室工作的质量保证在确保患者治疗质量上有重要意义。IQC仅覆盖标本收集、实验室测定过程和结果报告及其解释分析步骤；而EQA还包括一个较大范围的实验室活动，诸如在标本接收中样本处理的可靠性，以及测定结果的报告和解释。QA覆盖了更宽范围的活动，最为重要的是标本收集、结果报告和解释阶段。QA还应评价实验报告的发出周期（及时性）、完整性和简洁性。实验室工作的质量保证在确保患者治疗质量上有重要意义。

第四节常用免疫检验的质量控制 • 免疫检验质量控制中常用统计学方法的选择 • 定性免疫检验 • 定量免疫检验

统计学质量控制:使用室内质控物与临床常规标本同时检测，然后根据室内质控物的测定结果，采用统计学的原理方法判断所进行的临床常规标本测定是否在控的一种质量控制措施。统计学质量控制:使用室内质控物与临床常规标本同时检测，然后根据室内质控物的测定结果，采用统计学的原理方法判断所进行的临床常规标本测定是否在控的一种质量控制措施。一、免疫检验质量控制中常用统计学方法的选择

统计学质控的特点 • 检验误差有两类：一是系统误差，一是随机误差。 • 系统误差通常表现为质控物测定均值的漂移，是由操作者所使用的仪器设备、试剂、标准品或校准物出现问题而造成的，这种误差可以通过前述的措施方法加以控制，是可以排除的。 • 随机误差则表现为测定SD的增大，主要是由实验操作人员的操作等随机因素所致，其出现难以完全避免和控制。

统计学质控的功能就是发现误差的产生及分析误差产生的原因，采取措施予以避免。统计学质控的功能就是发现误差的产生及分析误差产生的原因，采取措施予以避免。开展统计质量控制前，应将可以控制的误差产生因素尽可能地加以控制，这不但是做好室内质控的前提，也是保证常规检验工作质量的先决条件。

基线测定 • 最佳条件下的变异（Optimal conditions variance, OCV）和常规条件下的变异（Routine conditions variance, RCV）； • 当RCV与OCV接近，或小于2 OCV时，则RCV是可以接受的。以上为批间变异。 • 批内变异的测定； • 室内质控物的测定准确度的评价。

Levey-Jennings质控图方法 也称Shewhart质控图，是由美国的Shewhart 于1924年首先提出，并用于工业产品的质量控制。二十世纪五十年代初，Levey-Jennings将其引入临床检验的质量控制。经Henry和Segalove的改良，即为目前常用的Levey-Jennings质控图。临床免疫检测质控图的选择、绘制及质控结果判断

(1)统计学含义:稳定条件下，在20个IQC结果中不应有多于1个结果超过2SD（95.5%可信限）限度；在1000个测定结果中超过3SD（99.7%可信限）的结果不多于3个。如以±3s为失控限，假失控的概率为0.3%。(1)统计学含义:稳定条件下，在20个IQC结果中不应有多于1个结果超过2SD（95.5%可信限）限度；在1000个测定结果中超过3SD（99.7%可信限）的结果不多于3个。如以±3s为失控限，假失控的概率为0.3%。

第二十一章 临床免疫检验的质量保证