Farmakologická léčba PPH

1. Farmakologická léčba PPH T.Binder Gyn.-por.klinika 2.LF-UK a FN Motol

2. PeriPartálníHemorhagie • Epizodní neočekávaná život ohrožující situace

3. Prevence Primární prevence • aktivní vedení III. doby porodní • včas a adekvátně řešit patologické stavy • vyvarovat se protrahovaným medikamentózně vedeným porodům ( oxytocin ) • věnovat patřičnou pozornost indikacím a vedení indukovaných porodů prostaglandiny • volba nejvhodnější operační metody Sekundární prevence • UZ a MRI při podezření na placentu accretu • včas reagovat na první známky nadměrného poporodního krvácení

4. Definice život ohrožujícího peripartálního krvácení Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit na zdraví i životě je považována akutní krevní ztrátu přesahující 1500ml.

5. Stavy vedoucí k peripartálnímu krvácení • PORUCHY DĚLOŽNÍHO TONU 70% (51%) - poporodní hypotonie děložní • TRAUMA 10% (11,7%) - lacerace hrdla, pochvy, perinea - pánevní hematomy - děložní ruptura, peroperační komplikace - inverze dělohy • PATOLOGIE TKÁNÍ 1% ( 21,6%) - placenta adherens, placenta accreta • KOAGULOPATIE 1% (15,7%) DIC

6. Bezprostřední léčebná opatření • Při alteraci celkového stavu rodičky z důvodu krvácení je prioritou udržení základních vitálních funkcí s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení. • Cílem je urychlené zajištění adekvátní perfúze tkání udržením nebo obnovením normovolémie.

7. Bezprostřední léčebná opatření • a)      zajistit 2 žilní vstupy ( kanaly 14G) • b)      inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace • c)      odběr 20ml krve na pro křížový pokus, stanovení krevní obrazu, koagulačních parametrů základní biochemie včetně elektrolytů a ASTRUP – statimová vyšetření • d)      volumexpanze – iniciálně do 2 000ml krystaloidů, následně volumexpandéry do doby něž bude k dispozici čerstvá zmrazená plasma a náhradní krevní přípravky. • Cave: preventivní antikoagulační a antiagregační terapie, acidémie, hypotermie

8. Další neodkladné kroky při pokračujícím krvácení a podezření na rozvíjející se DIC Svědčí - li bed side test nebo výsledek hemokoagulačního vyšetření pro koagulopatii podat • a) AT III 1000ji.v.,dále opakovat dle laboratoře • b) FBG 2 g i.v. při negativním TT PK • c) ČZP 20 ml / kg ( 1200 ml/60kg) • d) Heparin 5-10j/kg/hod kontinuálně

9. Další neodkladné kroky při pokračujícím krvácení a podezření na rozvíjející se DIC Na základě laboratorního průkazu DIC podat • a)FBG 2-4 g i.v, při FBG < 1g/l, pokud není k dispozici je možné podat kryoprecipitát • b) Destičkový koncentrát při hodnotách < 50 000/mm3 • c) AT III opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT v mezích normy (>80%) • d) Erytrocytární koncentrát při hodnotách hct < 20, Hb < 70g/l

10. Další neodkladné kroky při pokračujícím krvácení a podezření na rozvíjející se DIC • Při pokračujícím ŽOK ( dle definice) podat NovoSeven.. • Pozn.Není –li možno pro intenzitu ŽOK splnit výše uvedené léčebné postupy a je –li pacientka bezprostředně ohrožena hemoragickým šokem, je možné podat NovoSeven v léčebném schématu kdykoliv. Po zástavě krvácení při zvýšených hodnotách D dimerů prevence trombembolické nemoci ( LMWH)

11. Léky ovlivňující děložní tonus Oxytocin • krátký poločas 18 minut • 5 IU i.v jako bolus, 10 – 30 IUv kontinuální infúzi • Cave – plicní edém

12. Léky ovlivňující děložní tonus Carbetocin (Duratocin- Pabal) • 4-8x delší poločas (67minut) • Po s.c. a epidurální analgézii • i.v. 100μg jednorázově • Minimální výskyt nežádoucích vedlejších účinku • V ČR – nově k dispozici

13. Léky ovlivňující děložní tonus Ergotaminové alkaloidy (metylergometrin) • 20μg i.v. možno opakovat v 30.minutových intervalech celkem 3x • účinná je i hluboká i.m. aplikace ( prodloužený účinek) • Nežádoucí účinky – nausea, zvracení, bolesti DK

14. Léky ovlivňující děložní tonus 15- metyl prostaglandin F2α • i.m., přímo do děložního svalu • dávka 250μg, možno opakovat v90. minutových intervalech až 8x / 24 hodin Dinoproston ( Enzaprost F) • aplikuje se 5mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně • lze podat i v infúzi glukózy nebo fyziologického roztoku • maximální rychlost by neměla přesáhnout 40 μg/ min

15. Léky ovlivňující děložní tonus Misoprostol • V mnoha státech rutinně používaný • V ČR není registrovaný, ale používaný • V indikaci PPH není schválen výborem Perinatologické sekce k použití • Méně účinný ve srovnání s oxytocinem • Více vedlejších účinku • 600μg jednorázově vaginálně, sublinguálně, perorálně

16. Nežádoucí účinky prostaglandinů • Obecně - vyšší výskyt při systémovém podání než lokálním • GIT – pocení, nausea, zvracení, průjem, břišní kolika • Bronchospasmus • Hyper i hypotenze • Celková slabost

17. Rekombinantní aktivovaný faktor VIIa • Primárně u hemofiliků a Glanzmannově trombasthénii • Účinek je lokální v místě poranění bez systémové aktivace koagulační kaskády • Vysoké dávky v nepřítomnosti tkáňového faktoru aktivují f X na povrchu destiček a spolu s f Va akcelerují mohutnou generaci trombinu  plně stabilní fibrinovou zátku, rezistentní na předčasnou lýzu v místě cévního poškození

18. Dávkování NovoSeven • Bolus i.v. ( 100 -140 μg/kg) • Krátký poločas 2 hodiny • Účinek nastupuje během 10-15 min • Druhá dávka zajišťovací bývá často nezbytná • Publikována i chronická několikadenní léčba

19. Kdy nastává ten pravý moment k podání rekombinantního aktivovaného faktoru VIIa???

20. Bazální podmínky, kdy je NovoSeven optimálně účinné • fibrinogen > 0,5g • Hb 60g/l • trombocyty > 50 x 109 • pH > 7,2 • absence hypotermie

21. Registr UniSeven pro gyn.-por. případy v ČR • 70 případů • z toho jen 3 gynekologické • 2 úmrtí / 1x PPH • chybí kontrolní skupina • podány 1-4 dávky NovoSeven • 26x provedena hysterektomie • 14x laparotomická revize

22. Timing podání NovoSeven • Klíčový moment úspěchu • Neexistuje žádný recept • Individuální přístup • Společné rozhodnutí anesteziologa a operatéra ( případná konzultace hematologa je velmi vhodná) • Dostatek informací o stavu pacienta

25. Indikace k hysterektomii Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným zásahem ovlivňujícím často zásadně její další život. K provedení hysterektomie bychom měli proto přistupovat velmi uvážlivě. Indikována je: • po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení • při devastujícím poranění dělohy • sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

26. Souhrn • Peripartální ŽOK – je v současnosti na prvním místě příčin mateřské úmrtnosti (8 případů/2006) • Rychlé řešení je základním kamenem úspěchu • Primární je chirurgická intervence • Multidisciplinární přístup • Hysterektomie – není primárním řešením záchrany života ženy • Zařadit rekombinantní aktivovaný faktor VII (NovoSeven) – jako standard léčebného postupu i v doposud „off- label“ indikaci řešení peripartálního život ohrožujícího krvácení

27. ….. děkuji za pozornost