Pneumonia Associada à Ventilação Valor diagnóstico: PCR e PCT

1. Pneumonia Associada à VentilaçãoValor diagnóstico: PCR e PCT Luís Telo Brasília, 23-11-08

2. Pneumonia Associada à VentilaçãoValor diagnóstico: PCR e PCT • Sumário: • Contexto diagnóstico • Papel dum biomarcador/biologia • Valorização estatística • Marcador de infecção • Estudos no diagnóstico de VAP • Conclusões Sem conflitos de interesse a declarar

3. Diagnóstico da VAP “Medicine is a science of uncertainty and an art of probability” William Osler • Critérios Clínicos: elevada Se e baixa Sp • - temp. central >38,3ºC • - leucócitos > 10.000/mm3 ou < 5.000/mm3 • - sec. brônquicas purulentas • - RxTx – infiltrado novo ou persistente • (baixo acordo inter-observador) • Chest 2000;117:188S-190S • RxTx mais 2 dos critérios clínicos : Se 69%; Sp 75% • Thorax 1999; 54:867-873

4. Diagnóstico da VAP ARDS – maior índice de suspeita - Um critério clínico, apenas, poderá indicar testes diagnósticos - Considerar instabilidade hemodinâmica ou deterioração gasométrica sob VMAJRCCM 2000; 161:1942-1948 -  da Se com TC-Tórax – 1/3 dos casos (nomeadamente no ARDS) Radiology 1993;188:479-485 Os critérios clínicos têm uma moderada capacidade preditiva em diagnosticar pneumonia.

5. Diagnóstico da VAP CPIS - Clinical Pulmonary Infection Score probabilidade pré teste de pneumonia Se > 6 pneumonia mais provável: Se 72%; Sp 85% Pugin J. et al. ARRD 1991;143:1121-1129 Singh N. et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511

6. Diagnóstico da VAP “Invasive diagnostic testingis not needed routinelyto manage suspected ventilator-associated pneumonia” Niederman MS, Torres A, Summer W AJRCCM 1994;150:565-569 O diagnóstico definitivo requer documentação microbiológica, apesar da identificação duma etiologia específica não ser frequentemente possível.Guidelines ATS/IDSA 2005 “Invasive diagnostic testingshould be routinelyused to manage ventilated patients with suspected pneumonia” Chastre J, Fagon JY AJRCCM 1994;150:570-574 “It has become clear that there is no irrefutable reference on which to rely in the calculation of Se and Sp of diagnostic tests for VAP, there are simply to many confounders” Torres A, Ewing S. NEJM 2004;350:433-435

7. Diagnóstico da VAP As culturas bacterianas necessitam, pelo menos, 24-48h. Tempo demasiadamente longo para suportar a decisão de iniciar antibioticoterapia. Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268

8. Rello (VAP) Terapêutica inapropriada Alvarez-Lerma (Pn. Nos) 0 20 40 VAP-Mortalidadade Terapêuticaapropriada Ibrahim (Bact.) Luna (VAP) Garnacho-Mont.(Sepsis…) Vallés (Sepsis grave..) 60 80 100 Mortalidade (%) • Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394 • Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685 • Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624

9. PCR/PCT no diagnóstico da VAP Biomarcador • “Screening” • Diagnóstico • Estratificação do risco • Monitorizar a resposta à terapêutica • “Antibiotic stewardship” Nas infecções o marcador ideal deveria permitir um diagnóstico precoce, ajudar a diferenciar causa bacteriana de causa não bacteriana e informar acerca do curso clínico e prognóstico.” Muller B. Am J Resp Crit Care Med 2005;171(ed): 2-3

10. PCR/PCT - Biologia Póvoa P. Intensive Care Med 2002;28:235-243 Simon L et al. CID 2004;39:206-217 Christ-Crain M et al. Eur Respir J 2007;30:556-573

11. PCR/PCT no diagnóstico da VAP Cortesia de Póvoa P.

12. ROC PCR/PCT no diagnóstico da VAP teste sensibilidade random 1-especificidade Cortesia de Póvoa P.

13. Precisão Diagnóstica de um Teste Ratio de 2 probabilidades +LR: sensibilidade / (1 - especificidade) ter relação com -LR: (1 - sensibilidade)/ especificidade não ter relação com A qualidade de informação fornecida por um teste diagnóstico e consequentemente a sua utilidade depende da capacidade em identificar/negar a doença. Cortesia de Póvoa P.

14. “Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection:a systematic review and meta-analysis.” Simon L et al. CID 2005;40:1386-8 Erratum 12 estudos Medline database 1970-2002 Conclusão: A PCT seria melhor que a PCR a diferenciar bacterianas de virais e bacterianas de outros processos inflamatórios não infecciosos

15. “Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: A systematic review and meta-analysis.” Uzzan B et al. Crit Care Med 2006;34:1996-2003 Conclusão: “Procalcitonin represents a good biological diagnostic marker for sepsis….is superior to C-reactive protein….should be included in diagnostic guidelines for sepsis and in clinical pratice in intensive care units.”

16. “Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis.” Tang BMP et al. Lancet Infect Dis 2007;7:210-217 Na avaliação conjunta dos 18 estudos Se e Sp média de 71% (95% CI 67-76) ROC 0.78 (95% CI 0.73-0.83) Conclusão: “Procalcitonin cannot reliably differentiate sepsis from other non-infectious causes of systemic inflammatory response syndrome in critically ill adult patients.......not lend support to the widespread use of the procalcitonin test in critical care settings.”

17. Biomarcadores e Diagnóstico de Infecção Simon CID 2004;39:206. Erratum: CID 2005;40:1386 van der Meer BMJ 2005;331:26 Uzzan CCM 2006;34:1996 Tang Lancet Infect Dis 2007;7:210 • Problemas: • Heterogeneidade na avaliação • Critérios da Conferência de Consenso ACCP/SCCM para considerar a presença ou ausência de infecção (avaliação do grau de gravidade clínica) • Gold standard: presença de infecção documentada versus sem infecção e sem terapêutica antibiótica (Cohen CCM 2001;29:880) Póvoa Curr Opin Infect Dis 2008;21:157

18. PCR/PCT no diagnóstico da VAP “Alveolar and Serum Procalcitonin. Diagnostic and prognostic value in ventilator-associated pneumonia.”Duflo F et al. Anesthesiology 2002;96:74-79 UCIMC; 96 doentes consecutivos (2 anos); mini-pLBA cego (≥10 3cfu/ml); sem AB por 3 dias; Controlo n = 10 (pós –op. cir. elect. ginec. ou intestinal) PCT sérica na VAP 11,5 ng/ml (5,9-17,0) versus 1,5 ng/ml (1,1-1,9) S/interesse diag. C/ VAP n = 44 S/ VAP n = 52 Difer. Sign. até ao 3º dia

19. PCR/PCT no diagnóstico da VAP “Alveolar and Serum Procalcitonin. Diagnostic and prognostic value in ventilator-associated pneumonia.”Duflo F et al. Anesthesiology 2002;96:74-79 PCT sérica Cut-off 3,9ng/ml Se: 41% ; Sp: 100% AUC: 0.787 Teste altamente específico, evitaria o uso excessivo de AB ?

20. PCR/PCT no diagnóstico da VAP “C-reactive protein as a marker of infection in critically ill patients.” Póvoa P et al. Clin Microbiol Infect 2005;11:101-108 112 doentes (76 infectados - bact.positiva; 36 não infectados) PCR 8,7mg/dl Se 93,4% Sp 86,1% AUC 0,93 • Sub-grupo de VAP n = 48 • PCR média de 19,6 mg/dl • PCR 9,6 mg/dl • Se 87,5% Sp 86,1% AUC 0,92 • PCR+Temp.>38,1ºC • Sp 100% Se 52,1% PCR + temperatura ...aumenta a especificidade diagnóstica na VAP

21. PCR/PCT no diagnóstico da VAP “Early identification of intensive care unit-acquired infections with daily monitoring of C-recative protein: a prospective observational study.” Póvoa P et al. Crit Care 2006;10:R63 Estudo de 63 doentes: 35 infecções adquiridas na UCI(20 casos de VAP) e 28 não infectados; PCR: cut-off 8,7mg/dl Aumento na PCR em relação ao dia anterior > 4,1mg/dl associado a um valor > 8,7mg/dl  risco de infecção de 88% Elevado risco de infecção Baixo risco de infecção Determinações seriadas importantes na decisão clínica (ex.culturais/ATB)

22. PCR/PCT no diagnóstico da VAP “Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis of pneumonia.”Gibot S et al. N Engl J Med 2004;350:451-458 UCIM; mini-pLBA (≥10 3cfu/ml); estudo negativo para PCT e PCR

23. PCR/PCT no diagnóstico da VAP “Prognostic role of clinical and laboratory criteria to identify early ventilator-associated pneumonia in brain injury.”Pelosi P et al. Chest 2008;134:101-108 58 doentes com trauma cerebral exclusivo (GCS≤8); PCT e PCR à admissão e ao 3º-4º dia de internamento; AT ou LBA quantificado; PCT à admissão VAP precoce n= 25 VAP precoce severa Cut-off: 0,77ng/ml Se:76% Sp:75,8% AUC: 0,78 Cut-off: 1,2 ng/ml Se: 92,3% Sp: 90,9% AUC: 0,94 PCT à admissão elevada correlaciona-se com o desenvolvimento de VAP precoce, sobretudo severa. PCR sem utilidade.

24. PCR/PCT no diagnóstico da VAP “Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia.”Ramirez P et al. Eur Respir J 2008;31:356-362 44 doentes médicos com VM ≥ 48h; Gold standard: LBA quant. Exclusão: infecção activa à admissão/outras inf. nosoc.,CPPC, C.medular tiroide PCT 2.99ng/ml PCR 19.69mg/dl PCT + CPIS AUC:0.961 Se 67%; NPV 92% Sp 100%; PPV 100% AUC:0.870 Se 78%; NPV 94% Sp 97%; PPV 87.5% AUC:0.714 Se 56%; NPV 89% Sp 91%; PPV 62.5%

25. NS PCR/PCT no diagnóstico da VAP “Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia.”Ramirez P et al. Eur Respir J 2008;31:356-362 PCT e PCR significativamente aumentadas no dia do diagnóstico (sobretudo no grupo confirmado).Entre VAP não confirmada/confirmada só PCT revelou diferença significativa. PCR e PCT no LBA sem utilidade diagnóstica.

26. PCR/PCT no diagnóstico da VAP “Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.” Luyt C-E et al.Intensive Care Med 2008;38:1434-1440 73 episódios suspeitos de VAP (41 doentes); LBA quant. (sem AB prévios) (Δ t ≤ 5 dias) Sem diferença significativa no dia da suspeita de VAP; Cinética durante 5 dias prévios baixo valor diagnóstico (aumento em 41% na VAP vs 15% - VPP 68% VPN 65%).

28. PCR/PCT no diagnóstico da VAP • Conclusões: • Valorização, no apoio à decisão de tratar, não completamente esclarecida (resultados discordantes; elevada % de falsos negativos e positivos). • Usar, sempre, em combinação com uma adequada avaliação clínica, podendo ser uma boa ajuda no algoritmo diagnóstico da VAP (indicadores complementares de diagnóstico). • Dinâmicos - a sua evolução pode ser mais informativa que uma determinação pontual.