PGS.TS. Đoàn Thị Ngọc Diệp Đại học Y D ượ c TP HCM Bệnh viện Nhi Đồng 2

1. BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM PGS.TS. Đoàn Thị Ngọc Diệp Đại học Y Dược TP HCM Bệnh viện Nhi Đồng 2

2. Nội dung 1. Chẩn đóan 2. Sàng lọc bệnh và quyết định điều trị 3. Xử trí

5. Biểu đồ số bệnh nhân sốt xuất huyết khu vực phía nam

6. 4 type huyeát thanh: Den 1, 2, 3, 4

7. Muoãi vaèn Aedes agypti Truyeàn virus cho ngöôøi Nhieãm virus huyeát Heä baïch huyeát

8. Khoâng trieäu chöùng 95% Coù trieäu chöùng 5% SXH Dengue SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo SXH Dengue nặng Nhieãm virus Dengue

9. Diễn tiến bệnh sốt xuất huyết

10. Điềutrịbệnhsốtxuấthuyết • Tươngđốiđơngiản • Chi phíkhôngcao • Hếtbệnhkhôngđểlạidichứng • Vàrấthiệuquảnếu can thiệp • ĐÚNG & KỊP THỜI

11. Chẩn đóan bệnh sốt xuất huyết Dengue theo WHO 1997 • Lâm sàng: • - Sốt cao liên tục từ 2 – ngày • - Có dấu hiệu xuất huyết • - Gan to • - Sốc • Cận lâm sàng: • - Hct tăng > 20% giá trị bình thường • - Tiểu cầu < 100.000/mm3 • Xác định chẩn đóan: • NS1 Ag/ IgM • PCR, phân lập siêu vi

12. Phân lọai SXH Dengue – WHO 1997

13. Phân lọai SXH Dengue – WHO 2009

14. Phân lọai SXH Dengue – WHO 2009

15. Sốt xuất huyết Dengue (2009) • 1. Lâm sàng: • * Sốt cao đột ngột và liên tục từ 2 đến 7 ngày • Và ≥ 2 trong các dấu hiệu sau: • Xuất huyết: dây thắt (+), chấm XH, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam • Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn • Da xung huyết, phát ban • Đau cơ, đau khớp, nhức 2 hố mắt • 2. Cận lâm sàng: • Hct bình thường hoặc ↑ (trên 20% trị số bình thường) • Tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm • Bạch cầu thường giảm

16. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo • Các dấu hiệu của SXH D, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau đây: • Vật vã, lừ đừ, li bì • Đau bùng vùng gan/ấn đau vùng gan • Gan to > 2 cm dưới bờ sườn • Nôn nhiều • Xuất huyết niêm mạc • Tiểu ít • Hct tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh

17. Sốt xuất huyết Dengue nặng: • Thóat dịch huyết tương nặng  sốc giảm thể tích, ứ dịch khoang màng phổi, màng bụng nhiều • Sốc SXH – D: mạch nhanh, HA kẹt/tụt • Sốc SXH – D nặng: M=0, HA=0 • Xuất huyết nặng • Suy tạng

18. Tích tụ dịch nặng gây suy hô hấp

25. Chẩn đóan căn nguyên: • Huyếtthanh: • XN nhanh: • - NS1 Ag trong 5 ngàyđầu • - IgMtừ N5 • ELISA: • - IgM: từ N5 • - IgG: 2 lầncáchnhau 1 tuần • 2. PCR, phânlậpvirúttronggiaiđọan sốt

26. Sàng lọc bệnh đúng và quyết định điều trị chính xác: • Nhậnbiếtđượccácdấuhiệunặng • cấpcứungay • Giảmnhậpviệnkhôngcầnthiết •  tránhquátải • Dặndòcáctriệuchứngcầntáikhámngay •  Tránhnhậpviệntrongtìnhtrạngnặng

27. Nhiệm vụ của cơ sở y tế ban đầu • Nhận biết bệnh nhân có thể bị sốt xuất huyết Dengue • Báo cáo y tế dự phòng các BNnghi ngờ SXH-D • Điều trị các BN trong giai đọan sốt • Nhận biết được giai đọan sớm thất thóat huyết tương, giai đọan nặng và điều trị truyền dịch • Nhận biết các dấu hiệu cảnh báo và chuyển BN đến BV • Nhận biết và điều trị nhanh chóng và thích hợp các BN thất thóat huyết tương dẫn đến sốc, xuất huyết nặng, tổn thương cơ quan nặng

28. Đánhgiánhanhngaykhitiếpnhậnbệnhnhân: • Hỏibệnhsử • Khámlâmsàng • Làmxétnghiệm: thường qui vàđặchiệucho SXH Chẩnđoán, đánhgiágiaiđoạnvàđộnặng Quyếtđịnhđiềutrị Nhóm A vềnhà Nhóm B nhậpviện Nhóm C Cấpcứungay

29. mùadịchsốtxuấthuyết Cóluitớivùngdịchtễsxh SỐT  SỐT XUẤT HUYẾT? DẤU HIỆU CẢNH BÁO KHÔNG? - - + Cóyếutốnguy cơ: - Béophì, nhũnhi, bệnhkếthợp - Nhàxa, khôngngườichăm sóc, lo lắng • Sốc - Xuấthuyết • tổnthương cơquan nặng - - - + + nhóm B Nhậpviện nhóm C xửtrícấp cứu ngay Nhóm A VỀ NHÀ

30. Nhóm A: vềnhà • Khôngcódấuhiệucảnhbáo, VÀ: • Cóthểuốngđủlượngdịchcầnthiết • Đitiểuítnhất 6 giờ / lần • Khôngcóbệnhlýkèmtheo • Điềukiệnchămsóctốt XN: CTM, Hct • Điềutrị: • Nghỉngơi • Uốngnhiềunước • Hạsốtparacetamol • Lau mát • Diệtmuỗi • * Táikhámmỗingàyđểtheodõidiễntiếnbệnh: • Giảmbạchcầu • Giảmsốt • Dấuhiệubáođộng • * Dặncácdấuhiệucầntáikhámngay • * Phiếutheodõitạinhà

31. Cácdấuhiệucầntáikhámngay: • khôngcảithiệnvềlâmsàng, • tìnhtrạngxấuhơntronggiaiđọangiảmsốt, • đaubụngnhiều, • nônóinhiều, • taychânnhớplạnh, • kíchthích, vậtvã, libì, • códấuhiệuxuấthuyết (tiêuphânđen, óidịchnâu), • khôngđitiểutrongvòng 4 – 6 giờ

32. Nhóm B: nhậpviện Cóbệnhlýkháckèmtheo, nhũnhi, béophì. Nhàxa, khôngcóđiềukiệnchămsóctốt Códấuhiệu Cảnhbáo XN: CTM, Hct • Khuyếnkhíchuốngnước • Nếukhônguốngđủ: truyềndịch NS/LRliềuduytrì • Theo dõi: • Nhiệtđộ • Lượngnướcxuấtnhập • Nướctiểu (lượngvàsốlần) • Dấuhiểutrởnặng • Hct, BC, TC

33. Nhóm B: nhậpviện Cóbệnhlýkháckèmtheo, nhũnhi, béophì, nhàxa, khôngcóđiềukiệnchămsóctốt Códấuhiệu báođộng XN: CTM, Hct ThửHcttrướckhitruyềndịch, LR/NS 5 – 7ml/kg/h x 1 – 2 h  3-5 ml/kg/h x 2-4h 2-3 ml/kg/h, hoặcíthơn, tùyđápứnglâmsàng ĐánhgiálạiHctvà LS. TruyềndịchtheoHctvàtìnhtrạnglâmsàng. Truyềnthểtíchdịchtốithiểuđểgiữđược tướimáuvà lưu lượng nước tiểutốtnhất (xemphácđồcủa BYT) Theo dõi: - sinhhiệuvàtướimáungoạibiên / 1- 4 h đếnkhiổnđịnh - Lượngnướctiểu / 4 – 6 h – Hct: trướcvàsautruyềndịch / 6 -12 h – đườnghuyết – CNthận, gan, đôngmáunếucóchỉđịnh

34. Nhóm C: Cấpcứungay - Thấtthoáthuyếttươngnặng: Sốcvà/hoặctíchtụdịchnặnggâysuyhôhấp - Xuấthuyếtnặng - Tổnthươngcơquannặng - CTM, Hct, chứcnăngcáccơquan

35. Nhóm C: Sốcsốtxuấthuyết Dengue Sốcsốtxuấthuyết Dengue Sốcsốtxuấthuyết Dengue nặng Mạchnhanh HA tụt/kẹt Mạchnhỏ, khóbắt HA = 0

36. Xác định các yếu tố tiên lượng nặng: • Cơđịa béo phì, nhũ nhi • Bệnh lý kèm theo • Vào sốc sớm • Còn sốt cao khi vào sốc • Men gan ↑ (SGOT), rối lọan đông máu (Fibrinogen ↓)

37. Lưu đồ 1: Truyền dịch Sốc sốt xuất huyết Dengue (độ III – còn bù) M nhanh, HA thấp / kẹp Điệngiải 20ml/kg/h Cảithiện Khôngcảithiện Điệngiải 10ml/kg/h x 1 -2 h  7,5 ml/kg/h  5 ml/kg/h  3 ml/kg/h Đạiphântử 15 – 20 ml/g/h Diễntiếntốt Cảithiện Khôngcảithiện Ngưngdịchtruyềnsau 24-48h Hctcao: ĐPT 15 -20 ml/kg/h Hctthấp: xemxéttruyềnmáu Đo CVP  hướngdẫn ĐPT 10ml/kg/h x 1-2 h

38. Lưu đồ 2: Truyền dịch Sốc sốt xuất huyết nặng (độ IV - mất bù) M = 0, HA = 0 Điệngiải 20ml/kg/h bolus Cảithiện Sinhhiểuổn Khôngcảithiện M nhanhnhẹ, HA kẹp Khôngcảithiện M=0, HA=0 ĐPT 15-20 ml/kg/h ĐPT 20 ml/kg bolus ĐPT 10ml/kg/h x 1 -2 h Lưu đồ 1 CVP hướngdẫn Lưu đồ 1

39. Theo dõitrongđiềutrịsốcsốtxuấthuyết: • Sinhhiệu: M, HA (HA ĐM xâmlấn), nhiệtđộ, nhịpthở, lượng nước tiểu • Mắc Monitor • 2. Dấuhiệu tăngthấtthóathuyết tương: • * Hct tănglạisaukhiđãgiảm • * Hôhấp: nhịpthở tăng, thở co kéo cơliên sườn, rútlõmlồngngực, SpO2 giảm, khímáuthayđổi, vòngbụng tăng • *Siêuâm: dịchmàngphổi ↑, dịchmàngbụng ↑

40. Chỉ định đại phân tử: • - Sốc SXH-D nặng: sau khi bơm trực tiếp dung dịch điện giải 20 ml/kg • Sốc SXH-D : • Chưa ra sốc sau 20ml/kg/giờ dung dịch điện giải • Tái sốc • Hct tiếp tục tăng trở lại sau giại đọan ổn định

41. Chỉ định thuốc vận mạch: • CVP bình thường + còn sốc: dopamine • Suy tim do quá tải: Dobutamine • Thất bại với dopamine: • kết hợp dopamine 3-5 μg/kg/ph • + dobutamine 3 -10 μg/kg/ph

42. Chỉ định thở CPAP: - Quá tải, dọa phù phổi, phù phổi cấp - Thất bại với oxy qua canulla (sốc kéo dài, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím tái) Không chỉ định CPAP trong SXH dạng não

43. Lưu đồ 3: Xử trí suy hô hấp trong SXH Suyhôhấp/ SXH Oxy / canulla (FiO2: 40%) Toan chuyển hóa nặng NaHCO3 - TM Thất bại NCPAP Tràn dịch MB/MP nhiều Thất bại Chọchútdịch MB/MP Nộikhíquản Ngưng thở / thở không hiệu quả

44. Lưu đồ 4: Xử trí quá tải trong sốt xuất huyết Ngưngdịch Nằmđầu cao SXH quátải Dọa/ phùphổicấp Khôngsốc Cósốc Dopamine +/- Dobutamine +/- Furosemide Furosemide 1- 2mg/kg TMC /15 phútnếucần Furosemide 0,5 -1mg/kg TB/ uống

45. Nhóm C: Xuất huyết nặng • Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi) • Rong kinh nặng • Xuất huyết trong cơ và phần mềm • Xuất huyết tiêu hóa và nội tạng

46. Nguy cơ xuất huyết nặng: • Sốc kéo dài • Sốc giảm thể tích và / hoặc tổn thương gan thận và/hoặc có toan máu chuyển hóa nặng hoặc kéo dài • Điều trị thuốc kháng viêm không thuộc nhóm corticoid • Có bệnh lóet dạ dày trước đó • Điều trị thuốc chống đông • bất kỳ chấn thương nào, kể cả tiêm bắp

47. Hội thảo đồng thuận về điều trị rối lọan đông máu trong sốt xuất huyết Dengue khu vực phía nam BV Nhi đồng 2 ngày 6/4/2011 Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Bệnh viện Nhi đồng 1 Bệnh viện Nhi đồng 2 Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và 32 tỉnh thành khu vực phía nam

48. Đồng thuận điều trị rối lọan đông máu trong SXHD – TPHCM - 2011 Chỉ định xét nghiệm chức năng đông máu toàn bộ trong bệnh SXH – D: - Xuất huyết nặng - Trước khi chọc dò màng bụng, màng phổi. - Sốc kéo dài và tái sốc. - Suy tạng nặng

49. Đồng thuận điều trị rối lọan đông máu trong SXHD – TPHCM - 2011 • Chỉ định truyền máu tươi tòan phần / hồng cầu lắng • Sốc không cải thiện với bù dịch ≥ 40 – 60ml/kg theo phác đồ của Bộ Y tế + Hct < 35% hoặc Hct giảm nhanh 20% so với trước đó • -Đang xuất huyết nặng • Nên truyền hồng cầu lắng khi có dấu hiệu nghi ngờ quá tải

50. Đồng thuận điều trị rối lọan đông máu trong SXHD – TPHCM - 2011 Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh - Đang xuất huyết nặng + rối lọan đông máu (PT hoặc aPTT > 1,5 so với chứng) - Chuẩn bị làm thủ thuật chọc dò màng phổi, màng bụng + rối loạn đông máu - Truyền máu toàn phần/hồng cầu lắng khối lượng lớn (≥ 50% thể tích máu cơ thể)