Naujagimių geltos

1. Naujagimių geltos Akvilė Statnickaitė

2. Naujagimių gelta – tai odos gleivinių pageltimas, kurį sukelia bilirubino kiekio padidėjimas kraujyje.

3. Tipai • Fiziologinė gelta • Patologinė gelta • Netiesioginė arba nekonjunguotoji hiperbilirubinemija • Tiesioginė arba konjunguotoji hiperbilirubinemija • Specialūs tipai (motinos pienu maitinamų naujagimių gelta pagal atsiradimo laiką): • maitinimo krūtimi geltą • motinos pieno geltą.

4. Patogenezė biliverdinreduktazė IX , ZZ formos

5. bilirubinas ląstelėje (atsiskyręs nuo albumino) Bilirubinas+albuminas hepatocitas Pernašoso baltymas - ligandinas Ligandino kiekis yra mažas tik gimus, tačiau jo kiekis žymiai padidėja pirmosiomis gyvenimo savaitėmis.

6. Hb → globin + heme 1g Hb = 34mg bilirubin Non – heme source 1 mg / kg Bilirubin (unconj) Ligandin (Y – protein in hepatocytes) Intestine UDPG-T Bilirubin glucuronide (conj) Bilirubin glucuronide ENTEROHEPATIC CIRCLN β glucuronidase Bilirubin Stercobilin

7. Tam tikra dekonjugacija gali įvykti proksimalinėje plonžarnėje dalyje, nes veikiant žarnų gaureliuose esančiai beta-gliukuronidazei, nekonjuguotas bilirubinas gali būti vėl reabsorbuojamas į kraujotaką. Ši enterohepatinė cirkuliacija gali būti ypač išreikšta naujagimiams , kurie po gimimo nemaitinami ilgesnį laiką.

8. Fiziologinė gelta (Icterusneonatorum) Fiziologinė naujagimių gelta.60-65% njg.(30-60% išnešiotų, 80% neišnešiotų). Geltos trukmė: išnešiotiems atsiranda po 24 val - išnyksta po 7 parų , neišnešiotiems atsiranda po 48 –72 val. –išnyksta 10-11-ą parą.     N.B.Naujagimis vistiek turėtų būti stebimas dėl galimos patologinės geltos.

9. Priežastys Dėl padidėjusios Bil gamybos, yrant embrioninės  megaloblastinės kraujodaros elementams, bei Bil apykaitoje ir ekskrecijoje dalyvaujančių fermentų nepakankamumo, dėl dar nepakankamos Alb surišamosios gebos, dėl aktyvesnės žarnų sienos betagliukuroniltransferazės į kraują iš žarnų patenka monogliukuronilbilirubino (enterohepatinė apykaita)   • -Intencyvumas: max iki 180-200-220- mkrmol/l ( iki 10-12 mg% ) • -NBil  kr. serume  80-120 mkrmol/l, pikas 3 -4-ą parą 130-171 mkrmol/l. • -Bil augimas: ne > 85 mkrmol/l parą •                        ne > 5,1 mkrmol/l /val/ išnešiotiems •                        ne > 3,4 mkrmol/l /val/ neišnešiotiems Neišnešiotų naujagimių fiziologinė gelta yra patologinė, nes jie Alb, įtakojančio apsaugą nuo bilirubininės encefalopatijos turi mažiau nei išnešioti. Bendra būklė būna gera. Nėra anemijos, hepatosplenomegalijos.

10. Maitinimo krūtimi gelta Ankstyva naujagimių gelta, kuri pasireiškia pirmosiomis dienomis po gimimo. Viena hipotezių teigia, kad dėl nepakankamos pieno gamybos pirmosiomis paromis, naujagimis gauna nepakankamą kiekį skysčių bei kalorijų.

11. Motinos pieno gelta Neretai žindomiems kūdikiams gelta užsitęsia. Atmetus galimas priežastis: • nėra kraujosruvų, • tulžies atrezijos, • nėra jokios kt. ligos, Atlikę kraujo tyrimus, pamatytume padidėjusį bilirubino kiekį. konstatuojama, kad gelta užsitęsė dėl žindymo.

12. Manoma, kad motinos piene yra medžiagų (progesterono metabolitai, nesočiosios RR, padidėjęs žarnyno beta-gliukuronidazės aktyvumas ir kt.) kurios "konkuruoja" su bilirubinu. Motinos pienu maitinamų naujagimių išmatose riebalų yra ženkliai mažiau negu maitinamų adaptuotais mišiniais, todėl tai gali būti hiperbilirubinemijos priežastis.

13. Neseniai nustatyta, kad motinos pieno geltos rizika padidėja naujagimiams, kurie turi genetinį polimorfizmą UDPGT1A1 arba OATP2 genuose.

14. Pagal paskutiniąsias rekomendacijas, nei vaikučiui, nei mamai neskiriamas gydymas. Patariama vaiką toliau žindyti ir stebėti. Paprastai, kai būna motinos pieno gelta, bilirubino kiekis kraujyje nepasiekia tų kritinių koncentracijų, kurios vaikui galėtų būti pavojingos. Retkarčiais, labai pakilus bilirubino kiekiui, naujagimis 24-48 val. gali būti maitinamas tik dirbtiniu maisteliu. Per tą laiką bilirubino kiekis sumažėja ir mama žindymą gali tęsti. Žindymą reikėtų laikinai nutraukti, jei labai aukštas bilirubino lygis ne krenta, o kyla toliau.

15. Klinika ir diagnostika Normali bilirubino koncentracija naujagimių virkštelės kraujo serume <35mikromol/l Odapagelstakaibilirubinokoncentracijakraujoserumeestididesnė kaip 85mikromol/l Fiziologinė gelta išnešiotam naujagimiui išryškėja 2-3 gyvenimo parą aktyviausia 4-5, o išnyksta 7-10parą. Paprastai bilirubino kiekis kraujo serume fiziologinės geltos metu neviršija 205mikromol/l.

16. Gelta pirmiausia atsiranda veide ir plinta žemyn link galūnių. Gelta nyksta priešingu atveju: pirmiausia galūnėse po to liemens krūtinės vėliausiai – veido srityje. Gydyti fiziologinės geltos nereikia.

18. Perkutaninė bilirubinometrija • Perkutaniniubūdunustatytasbilirubinokiekisodojeyramažesnisužbilirubinokiekįkraujoserume. • Sergančių išnešiotų ir neišnešiotų <32 sav. gestacijos naujagimių bilirubino odoje rezultatą reikėtų vertinti itin kritiškai. • Perkutaniniubūdunustačiusbilirubokiekįodoje ≥250 mkmol/l rekomenduojamatirtibilirubinokiekįkraujoserume.

20. Patologinė naujagimių gelta

21. Klasifikacija • Netiesioginė arba nekonjunguotoji hiperbilirubinemija • Tiesioginė arba konjunguotoji hiperbilirubinemija

22. Patologinė gelta – 1-ą parą, trunka>7-10 dienų. Sparčiai didėja Bil lygis kraujuje (>nei 85 mkrmol/l/parą)                                                      Bil • > 260 mkrmol/l išnešioti, • 127,5 mkrmol/l neišnešiotiems. • Užsitęsusi gelta >2 sav – neišnešiotiems. >1 sav – išnešiotiems. 

23. Netiesioginė arba nekonjunguotoji hiperbilirubinemija (1) Padidėjusi bilirubino gamyba: • izoimunizacija (Rh, ABO hemolizinė liga) • Eritrocitų biocheminiai defektai • Struktūriniai eritrocitų pokyčiai(įgimta sferocitozė,eliptocitozė,inšantilinė piknocitozė ir t.t) • Infekcijos • Kraujo sekvestracija (hematomos,didel’s hemangiomos)

24. Netiesioginė arba nekonjunguotoji hiperbilirubinemija (2) Bilirubino konjugacijos sutrikimai: • Šeiminė nehemolizinė liga (Crigler-Najjar) • Neišnešiotų naujagimių gelta • Žilbero sindromas • Motinos pieno gelta

25. Klinika • Intensyvėjanti gelta pirmąją gyvenimo parą, dažniausiai pirmosiomis valandomis.

26. Gydymas (1) • Fototerapija. Jos metu vyksta bilirubino fotodestrukcija iki vandenyje tirpių netoksinių fotizomerų. Naudojamos mėlynos arba žalios šviesos spektro fototerapjos lempos. Gydomasis poveikis priklauso nuo šviesos intensyvumo,odos paviršiaus ploto šviesos šaltinio atstumo, bilirubino apykaitos greičio. Kontraindikuotina, kai įgimta porfirija arba tiesioginis bilirubinas sudaro daugiau kaip 50proc. – bendrojo bilirubino kiekio.

29. Gydymas (2) 2. Pakeičiamasis kraujo perpylimas. Tikslas – pašalinti iš kraujo antikūnus, bilirubiną, koreguoti anemiją. 3. Intraveninis žmogaus imunoglobulinas Tai imunomoduliatorius,veikiantis komplemento Fc hemolizinį faktorių, dėl to sulėtėja eritrocitų hemolizė, naujagimiui neprogresuoja anemija ir gelta. Dozė 0,5-1g/kg vieną katą per parą, vieną dvi dienas.

30. Gydymas (3) 4. Sintetiniai metaloporfirinai. Tai hemoksigenazės inh., kurie mažina bilirubino gamybą. (klinikinėje praktikoje nevartojami dėl neišaiškinto toksiškumo)

31. Komplikacijos Bilirubininė encefalopatija Dėl ligos išsivysto kurtumas, cerebrinis paralyžius ir protinis atsilikimas. Rhezus faktoriaus nesuderinamumas tarp motinos ir vaiko laikomas pagrindiniu susirgimo rizikos veiksniu. Paveikianti 1 iš 100,000 naujagimių Lietuvoje, bilirubininė encefalopatija yra retas smegenų pažeidimas, sukeliamas padidėjusio bilirubino kiekio smegenyse. Kitiveiksniai : • Naujagimių neišnešiotumas, ypač kai gimsta 35–36 savaitę; • Maitinimas krūtimi (susijęs su 80 proc. atvejų); • Rytų Azijos kilmė; • Smegenų hematoma arba didelės mėlynės; • Hemolizinės ligos, pvz., ABO kraujo sistemos nesuderinamumas arba gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės nepakankamumas.

32. Branduolių gelta Bilirubinui pasiekus kritinę koncentraciją, jis gali patekti į smegenis. Tai labai pavojinga, nes gali būti toksiškai paveikiami (apnuodijami) smegenų branduoliai. Atsiranda tipiški smegenų pažeidimo simptomai: vaikelis pasidaro dirglus, gali spiegiančiai rėkti, po to tampa vangus, nebenori žįsti krūties, sumažėja jo raumenų tonusas. Jeigu tokia būklė užsitęsia, raumenų tonusas gali padidėti, įsitempia rankos ir kojos. Vaikutis riečia nugarą, atlošia galvą, gali atsirasti traukulių, sutrikti kvėpavimas.

33. Profilaktika • Naujagimiai turi būti žindomi ne mažiau kaip 8-12kartų per parą, ypač pirmąsias gyvenimo dienas. • Laikuatliktasbilirubinokraujoserumetyrimas

34. Tiesioginė arba konjunguotoji hiperbilirubinemija Tiesioginio bilirubino frakcijos padidėjimas kraujo serume (daugiau kaip 15-50proc. Nuo bendrojo bilirubino kiekio ) dėl tulžies sekrecijos arba įgimto nutekėjimo defekto arba nepakankamumo.

35. Klinika • Gelta pasireiškia 2-6sav. Arba naujagimis jau gimsta su “žalsvo” atspalvio gelta • Šlapimas tamsiai geltonas • Acholiškos išmatos • Padidėjusios kepenys • Padidėjusi blužnis

36. Diagnostika Tiriamas bilirubino kiekis kraujo serume. Geltai užsitęsus dvi savaites ir daugiau tiriama bilirubino frakcijos ir kepenų fermentai. Netiesioginio bilirubino kiekis vertinamas atsižvelgiant į naujagimio amžių valandomis.

37. Gydymas

38. Komplikacijos • Hepatinė koma • Kepenė cirozė • Portinė hipertenzija

39. Hemolizinė naujagimių liga

40. Hemolizinė naujagimių liga Tai imuninis konfliktas, sąlygotas vaisiaus ir motinos eritrocitų antigenų (Rh arba ABO ) neatitikimų.

41. Rh hemolizinės ligos dažnumas Lietuvoje - 2,5 atvejo 100 naujagimių. ABO hemolizinė liga būna 10 proc. - naujagimių, kurių kraujo grupė A arba B, o motinos - 0.

42. Klinika • Universalioji vandenė • Aneminė forma • Geltinė forma Gimus naujagimiui ir nutrūkus placentinei kraujotakai, bilirubinas kaupiasi vaisiaus organizme pasireiškia hiperbilirubinemija. Gelta prasideda per pirmąsias 24-48gyvenimo valandas . Bilirubino, susidariusio irstant vaisiaus eritrocitams, dėl placentinės kraujotakos metabolizmas vyksta motinos kepenyse, dėl to bilirubinas nesikaupia vaisiaus organizme, tačiau...

43. Diagnostika Bilirubino kiekis kraujo serume: iš virkštelės, vėliau kas 6val. Pirmosiomis gyvenimo paromis. Vertinamas bilirubino daugėjimo greitis per valandą (konservatyviaia gydoma, jei bilirubino kiekis daugėja <8mikromol/val.)

44. Gydymas • Intensyvi fototerapija • Intraveninis Ig • Pakeičiamasis kraujo perpylimas

45. Intraveninis Ig 1.Profilaktinis –ankstyvas: kai tik diagnozuojama 2.Kai BKS didėja >8-10mkmol/l/val, nepaisant intensyvios Dozė: 500-750mg/kg per 2-6 val, galima kartoti po 24 val.

46. Naujagimių cholestazė

47. Naujagimių cholestazė Sumažėjęs tulžies nutekėjimas į virškinamąjį traktą. 1:2500 atvejų gyvų gimusių naujagimių.

48. Priežastys Intrahepatinės Ekstahepatinės Hepatocitų pažeidimas: Dėl persirgto hepatito Metaboliniai sutrikimai Idiopatinis naujagimių hepatitas Ekstrahepatinė latakų atrezija Įgimtos anomalijos Tulžies akmenligė Alagille sindromas – arteriohepatinė cholestazė Naujagimių sklerozuojantis cholangitas Infekcinis cholangitas Cholangitas, susijęs su Langerhanso ląstelių histiocitoze. Cistinė fibrozė Navikas Tulžies latakų pažeidimas: Intrahepatinė tulžies latakų hipoplazija, dėl: Įgimtas tulžies latakų trūkumas Dalinis tulžies latakų vystymosi sutrikimas Progresuojanti tulžies latakų atrofija Cholestazė susijusi su medikamentais ar parenteriniu maitinimu. Gydymas : kaip ir tiesioginės hiperbilirubinemijios!

49. Medikamentaigimdymoskausmuimalšintiirhiperbilirubinemija Bupivakainas –ilgos veikimo trukmės vietinis anestetikas, naudojamas epidurinei analgezijai ir anestezijai bei spinalinei anestezijai sukelti. Jau senai pastebėtas bupivakaino ir naujagimių hiperbilirubinemijos ryšys. Manoma, kad bupivakainas pereina per placentą, prisijungia prie vaisiaus eritrocitų membranos, dėl to ji tampa ne tokia lanksti, ir eritrocitai praranda savybę deformuotis, greičiau suyra.