上消化道大出血

1. 上消化道大出血 • 消化道出血的病因分析，80％以上出血疾病位于上消化道，20％位于下消化道。 • 定义：部位 数小时内失血量超过循环血容量的20％，其主要临床表现为呕血、黑便，往往伴有血容量减少引起的急性外周循环衰竭，病死率高达8％－13.7％。

2. 病因 • 炎症和溃疡 • 机械因素 • 血管因素 • 全身性疾病 • 药物

3. 炎症和溃疡 • 食管、胃、十二指肠炎、溃疡，急性胃粘膜病变，胃粘膜脱垂，上消化道息肉等。

4. 机械因素 • 上消化道憩室、食管裂孔疝、胃扭转食管喷门粘膜撕裂症。 • 有门脉高压的病人撕裂时，其出血要重于无门脉高压的病人。 • 呕血前先有恶性、呕吐或干呕，有饮酒、化疗或服药史。

5. 血管因素 • 食管或胃底经脉曲张，粘膜受粗糙食物摩擦、胆汁反流、食管频繁收缩使粘膜损伤，导致出血。血管瘤、血管发育不良、血管扩张症等。

6. 全身性疾病 1.急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病、败血症、重症肝炎等。 2.血液病：血友病、再障、白血病、ITP等 3.尿毒症 4.结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、白塞病 5.血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。 6.应激性溃疡：胃粘膜急性糜烂和浅表溃疡

7. 高危因素 • MOF、机械通气时间过长、低血压、严重创伤、严重中枢神经系统损伤、外科大手术及严重烧伤（面积>35％）。

8. 药物 • 引起溃疡：阿司匹林、非甾体类抗炎药和类固醇激素、多西环素、克林霉素等抗生素、氯化钾、奎尼丁及铁剂等。

9. 不同年龄组常见病因 1.新生儿：咽下综合症、应激性溃疡、胃炎、新生儿自然出血病、PLT减少； 2.婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性疾病； 3.1岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃粘膜病变、反流性食管炎、胃底食管静脉曲张。

10. 临床症状 1.呕血：幽门以上呕血（胃内积血>250ml） 2.黑便：幽门以下，粪OB（＋）：失血量>5ml/d；黑便：失血量>60ml/d；柏油便：失血量>100ml/d； 3.腹痛：积血刺激，胃肠蠕动增加； 4.发热：休克控制后持续3－5d； 5.氮质血症：肠源性、肾前性、肾性； 6.血象：早期：血管、脾脏代偿收缩，血象不变，4－10h：正细胞正色素性贫血；

11. 出血量的估计 1.<10%血容量，无明显症状体征。 2.10－20％，脉搏加快，肢端偏凉，BP正常或降低，脉压降低。 3.20－25％，口渴、脉搏明显加快，肢端凉、尿少、BP降低、脉压降低。即将产生失血性休克。卧位至坐位，脉率增加大于等于20次/分，血压降低大于等于10mmHg，有紧急输血指征。

12. 4.25－40％：口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤花纹、脉细数、明显尿少、血压下降。4.25－40％：口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤花纹、脉细数、明显尿少、血压下降。 5.>40%，机体失代偿，脑灌注降低，患儿由嗜睡到神智不清、昏厥、血压测不到、休克、无尿。

13. 判断上消化道出血量的血液指标

14. 大出血的诊断标准 1.循环血量减少30－40％； 2.收缩压<70mmHg； 3.全身情况不稳定，皮肤苍白，有虚脱及缺氧。

15. 继续出血迹象 1.反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠鸣音亢进。 2.补液输血后，血容量未改善或好转后再恶化，中心静脉压波动或稳定后又下降。 3.RBC、HGB及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。 4.补液与尿量足够，血尿素氮持续升高。

16. 辅助检查： 1.急诊内镜检查：多主张在出血24－48h内进行，准确率常>90％。 2.X线钡餐检查：主张在出血停止10－14d进行，准确率常<50％。 3.放射性核素扫描：非创伤性，可重复检查。 4.选择性动脉造影：

17. 急诊内镜检查 • 及时指出活动性出血的部位，可发现多源性出血，对多数上消化道出血的病因，准确率高于其他检查方法。直视后进行活检及时采取内镜下止血措施。

18. X线钡餐检查 • 不能发现急性微小或浅表性病变如浅表性溃疡、糜烂出血性胃炎等，不能同时进行活检。但对某些出血性疾病如胃粘膜脱垂、食管裂孔疝等诊断价值优于内镜检查。

19. 选择性动脉造影 • 适用于：内镜检查无阳性发现的上消化道出血、内镜检查尚不能达到的病变部位、慢性复发性或隐匿性出血如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。 • 准确率可达70－95％，只要出血率大于0.5ml/min就可发现出血部位。

20. 治疗原则 • 积极抢救的同时进一步查明病因；尽可能以非手术方法控制出血，纠正休克，争取条件确定病因诊断并为必要的手术做好准备。

21. 首先确定出血的严重程度； 第2步建立静脉通道及时补充血容量； 第3步确定出血灶； 第4步制定特殊治疗方法。

22. 一般急救措施 1.绝对卧床休息：去枕平卧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物呛入引起窒息。 2.控制饮食：消化性溃疡无出血时，尽早进食；如有剧烈呕吐或呕血，待呕血停止后12－24h进食流质；食管静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后2－3d予低蛋白流质饮食。

23. 3.留置胃管：抽吸检查是判断胃、食管等部位出血的简易有效方法，但对十二指肠及其以下出血意义不大。3.留置胃管：抽吸检查是判断胃、食管等部位出血的简易有效方法，但对十二指肠及其以下出血意义不大。 4.严密观察病情：生命体征、尿量；有否继续呕血、黑便，次数、量；神态变化；肢温、皮肤与甲床色泽；外周静脉充盈情况；必要时测中心静脉压，测血常规，血型、血细胞比容、凝血功能；肝肾功能、电解质。

24. 5.积极补充血容量：活动性大出血时，应立即补充血容量和吸氧。5.积极补充血容量：活动性大出血时，应立即补充血容量和吸氧。 血浆代用品：首先0.5h内输入生理盐水或5％糖盐20ml/kg，胶体液：中分子右旋糖酐，每次15－ 20ml/kg。

25. 紧急输血指征 1.体位改变时出现晕厥、血压下降和心率加快； 2.收缩压<90mmHg或较其基础压下降25％； 3. HGB <70g/L，或红细胞压积<0.25。

26. 注意事项： 1.肝硬化患儿：应输入新鲜血，库血含氮较多，可诱发感性脑病； 2.门静脉高压患儿：防止输血过急过多，增加门脉压力，激发再出血。 3.输血输液量不宜过多，最好根据CVP调整，如<5cmH2O可加快补液， 12－14 cmH2O为输液量过多，15－20cmH2O以上可引起急性肺水肿或诱发再次出血。

27. 降低门脉压的药物 • 通过减低，门脉压，使出血处血流量减少，为凝血过程创造了良好的条件，从而达到止血的目的，不仅对静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡、糜烂性胃炎、喷门粘膜撕裂症等所致的大出血同样有效。

28. 血管收缩药 1.血管加压素及其衍生物： 垂体加压素：该药直接收缩内脏小动脉和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少，从而降低门脉系统压力及曲张静脉压力，但该药可增加门脉阻力，所以部分抵消了其降低门脉压的效果，此时并用血管扩张药（如硝酸甘油）可使门脉压进一步下降，呈协同作用。

29. 2.生长抑素及其衍生物： 生长抑素具有广泛的生理功能，目前已广泛应用于胃肠道疾病的治疗； 衍生物：施他宁250ug＋NS5ml缓慢静推，即以250ug/h连续静滴维持12h，止血后继续治疗24－48h 奥曲肽：0.1mg/次IV或IH，tid

30. 血管扩张药： 1.硝酸甘油：通常与垂体后叶素联合应用，因其扩张静脉系统作用较强，对小动脉有一定的舒张作用，降低了心脏前后负荷，使门脉血流量减少，门脉压下降； 2.酚妥拉明：门脉血管系以a1受体调节为主，故该药可直接使门脉血管扩张，一般也于垂体后叶素同时使用。

31. 局部给药 • 去甲肾上腺素：口服法：1－2mg加入氢氧化铝凝胶20ml口服或4－8ml加入冰盐水100ml中分次口服。胃内灌注法： 4－8ml加入冰盐水100ml中，30min后吸出。 • 凝血酶：直接作用于凝血过程的第三阶段，促进血液中的纤维蛋白原迅速生成胶体状态的纤维蛋白凝块，堵塞出血点。 • 云南白药、三七糊等 • 胃内降温法：冰盐水洗胃，目前已少用。

32. 纠正出凝血机制障碍 • 立止血：只在血管破损处局部发挥作用，促进出血部位的PLT聚合，释放一系列凝血因子，特别是能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白，而不发生血管内凝血。 用法：静脉和肌注各注射1U，严重病例6h后可再肌注1U，约2－3天，临床止血率80％以上。 • 冻干凝血酶原复合物：某些肝病或其他出凝血机制障碍的患儿，一般药物无效，可用本品：每次200－400U（10－20U/kg），iv，1－2/d。

33. 抑制胃酸分泌和保护胃粘膜药物 • 体液及血小板诱导的止血作用只在PH>6.0时才能发挥，在少量酸的情况下，PLT的聚集及凝血块的形成就会受到抑制。新形成的凝血块在PH<5.0时迅速被消化，制酸药的应用对控制消化性溃疡出血有效。

34. 其他止血药 • 如安络血、止血敏、维生素k等可据病情选用，但这些药物在上消化道大出血时其止血作用是可疑的。

35. 气囊填塞 • 双囊三腔管压迫止血是目前治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血最有效的止血方法之一。

36. 胃镜直视下局部止血法 1.喷洒止血药物：去甲肾上腺素、凝血酶； 2.电凝止血：对急性胃粘膜病变，食管喷门撕裂症及溃疡病可起止血效果，但对大血管破裂出血无效； 3.硬化剂和组织黏合剂：是目前应用较广泛的内镜治疗方法，尤其适用于食管静脉曲张破裂出血，是目前已建立的最好的治疗方法； 4.激光光凝止血； 5.微波止血。

37. 血管栓塞治疗 • 动脉造影确诊后，可经动脉导管注入人工栓子以栓塞血管达到止血目的。 • 动脉栓塞可使供血器官梗死甚至坏死的严重后果，故应严格掌握指征。

38. 外科手术 • 输血40ml/kg仍不能止血或暂时止血后再度出血； • 反复多次输血BP仍不能稳定，HGB进行性下降； • 持续3日以上的出血者； • 发生急性胃肠穿孔、腹膜炎者（下消：肠穿孔）； • 内镜发现暴露血管并出血者。

39. 出血性休克 • 急性消化道大出血，急骤血容量减少，回心血量减少，导致组织血液灌流不足，当血容量丢失〉20%而又得不到及时补充时可引起低血压或休克。

40. 治疗 一：止血剂的应用：如上述。 二：抗休克： 1.输血 2.扩容 3.增压药的应用

41. 输血疗法 1.成人输血量： 收缩压 输血量(ml/h) 90mmHg 500 80mmHg 1000 60mmHg 1500 40mmHg 30min内1500 血压测不到 30min内2000

42. 2.等量快速输血：为抢救大出血的根本措施。 可安公式计算：浓缩RBC(ml)=体重（kg）×75ml×欲提高Hb/（22/dL－Hbw（g）） Hbw =（初始Hb＋欲达到Hb（g））/ 2。 *抢救时往往以半小时内每公斤体重30－50ml速度输入。输完第一份后如血压不升，可再重复半量为第二份血，以后可再重复半量，直至血压平稳。 3.动脉输血：一般输血2－3份均可纠正休克，如仍不能升压，则应改行动脉输血或考虑必要的止血手术。

43. 注意事项 1.恢复血管外液、细胞外液单靠输血是不够的。 2.输入大量库存血将引起凝血因子的稀释，易发生Ⅴ与Ⅶ因子缺乏。一旦发生，输入新鲜血浆可以纠正，大量输血可能引起枸橼酸中毒。为了维持体温，需加温。 3.大量输血时，微凝血块和RBC碎片进入肺循环，可以发生栓塞。

44. 扩容治疗 • 先多后少，先快后慢，先盐后糖的原则，通常先给予低右或平衡液，10－20ml/kg，最初1－2h内输入。注意：晶体:胶体为2:1或3:1，晶体液补充需要量为失血量的3倍。 • 休克指数（脉搏/收缩压）：0.5表示血容量正常，1表示血容量丧失20－30％，>1丧失30－50％。

45. 扩容适宜、血容量已补足的指征 1.脉搏由快、弱转为正常有力； 2.四肢末梢转温红润； 3.收缩压正常或接近正常； 4.脉压差>30mmHg； 5.尿量在>25ml/h以上； 6.CVP恢复正常。

46. 增压药的应用 • 出血性休克属冷休克，不主张应用血管收缩药，若补充血容量后休克仍不能纠正，可用多巴胺、异丙肾上腺素等血管扩张药。但其疗效目前仍有争论。

47. 纠酸 • 检验结果未复：5％碳酸氢钠3－5ml/kg，或11.2％乳酸钠2－3ml/kg给予。 • 二氧化碳结合力：(40－X）×0.5×体重（kg）＝ 5％碳酸氢钠毫升数。 • 剩余碱： (BE－3）×0.3×体重（kg）＝ 应补碱性溶液的mmol数。（ 5％碳酸氢钠1ml＝0.6mmol）

48. 其它 • 必须注意心力衰竭、心律紊乱、肝性脑病、急性呼吸窘迫综合症、感染及败血症的发生。

49. 谢谢！