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解读指南： 评价阿司匹林 在冠心病防治中的地位

解读指南： 评价阿司匹林 在冠心病防治中的地位. 阜外医院 陈纪林教授. 阿司匹林的诞生（ 1 ）. 大约公元前 400 年， Hippocrates 建议，在妇女分娩时可用柳树叶汁（富含水杨苷）来止痛. Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37. 阿司匹林的诞生（ 2 ）.

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解读指南： 评价阿司匹林 在冠心病防治中的地位

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  1. 解读指南：评价阿司匹林在冠心病防治中的地位解读指南：评价阿司匹林在冠心病防治中的地位 阜外医院 陈纪林教授

  2. 阿司匹林的诞生（1） 大约公元前400年，Hippocrates建议，在妇女分娩时可用柳树叶汁（富含水杨苷）来止痛 Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37

  3. 阿司匹林的诞生（2） 1897年，德国拜耳实验室的Felix Hoffman为了解除父亲的严重关节炎和对水杨酸的不耐受，合成了一种稳定的水杨酸剂型，命名为A-spirin即阿司匹林，并于1899年申请了专利，该产品投放市场后获得巨大成功。拜耳开创了现代制药企业的先河。 Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37

  4. 阿司匹林作用机理的发现 1982年诺贝尔医学奖获得者 英国药理学家John R. Vane

  5. 阿司匹林的新纪元 1974年，一项随机对照研究报告阿司匹林可以预防血管事件,发表于英国医学杂志（BMJ)。这是第一份有关阿司匹林在心血管疾病应用的科学文献； 1983年开始出现文献报道,阿司匹林可降低心血管事件的发生。 Elwood PC, et al. A randomised ,controlled trial of acetyl salicylic acid in the secondary prevention of mortality from myocardial infarction. BMJ 1974;I436-40

  6. 阿司匹林的新纪元 1985年，美国卫生与民众服务部部长玛格丽特.赫克勒,手持一瓶拜阿司匹灵宣布:每天服用一片阿司匹灵,有助于预防第二次心梗发作。

  7. 阿司匹林在心血管疾病的作用机制

  8. 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 不稳定性 心绞痛 斑块破溃/裂隙和血栓形成 }ACS 心肌梗死 脂肪条纹 正常 纤维斑块 粥样硬化斑块 缺血性中风/TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行 心血管死亡 年龄增长 *ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作

  9. Ischemic stroke 心脑血管的主要临床事件 是与动脉硬化及血栓有关 Transient ischemic attack • Angina: • Stable • Unstable Myocardial infarction • Peripheral arterial • disease: • Intermittent claudication • Rest Pain • Gangrene • Necrosis Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.

  10. 血小板在动脉血栓性疾病的作用

  11. Platelet Aggregation Flowing disc-shaped platelet Rolling ball-shaped platelet Hemisphere-shaped platelet Spreading platelet 流动、平滑 盘状血小板 旋转、球状 血小板 板球性血小板 坚固，但可逆 展开的血小板 不可逆转 活跃及集聚状态下的血小板 园饼状在稳定状态下血小板 在电镜扫描下 Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.

  12. 血小板的黏附、激活及聚集 血管损伤 vWF ADP-receptor 血栓 剪切作用 黏附 激活 聚集 • vWF • Thrombin • Collagen • Fibronectin • Membrane changes • Granule secretion • GPIIb/IIIa expression • Multiple agonists • Feedback loops • GPIIb/IIIa-mediated • Fibrinogen • vWF 1.Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.15–35.

  13. 阿司匹林的作用机制 生理性刺激 炎症性刺激 阿司匹林 COX-1酶活化 COX-2酶活化 血小板 TXA2 血管内皮 PGI2 肾脏 PGE2 蛋白酶释放 各种PG合成 炎性介质 血小板活化聚集 炎症反应 3g /天以COX-2酶活化为主 Vane, J. R; Nature 367, 215-216 (1994)

  14. 血小板在心血管疾病发生 中起重要作用 动脉粥样硬化血栓形成是心血管疾病（心梗，心肌缺血和血管性）死亡共同的病理基础过程 在动脉粥样斑块引发血栓形成导致的急性血栓性心脑血管事件的发病机制中，血小板起了中心作用，这种作用已得到充分的证实 Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231–9.

  15. 阿司匹林应用适应证（1）

  16. 阿司匹林应用适应证（2） 肯定有效 • 急性心肌梗塞 • 心肌梗塞后的二级预防 • 心绞痛 • 冠状动脉血运重建手术 (PTCA,冠状动脉旁路手术，冠状动脉内支架术) • TIA及中风后的二级预防 • 中风后的即刻治疗 • 透析患者的动静脉瘘

  17. 阿司匹林应用适应证（3） 可能有益 • 冠心病的一级预防：高血压， 糖尿病，高脂血症 • 房颤 • 外周动脉阻塞性疾病 • 深静脉血栓形成 • 机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞

  18. 阿司匹林预防血管事件的试验结果 (145项随机对照试验，>10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中) Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37

  19. 阿司匹林预防血管事件的试验结果 (145项随机对照试验，>10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中) Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37

  20. 大量临床研究确立了阿司匹林在国内外冠心病相关指南中的基石地位大量临床研究确立了阿司匹林在国内外冠心病相关指南中的基石地位

  21. 大量临床研究确立了阿司匹林在国内外冠心病相关指南中的基石地位大量临床研究确立了阿司匹林在国内外冠心病相关指南中的基石地位 • ACC/AHA 2002 稳定性心绞痛干预指南 • AHA 关于心血管疾病，中风的一级预防指南 • 2003 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice • 中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议 • ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction （1999 Update） • 中国急性心肌梗死诊断和治疗指南 • 2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines) • 中国经皮冠状动脉介入治疗指南

  22. 阿司匹林在冠心病指南中的地位及对相关问题的阐述阿司匹林在冠心病指南中的地位及对相关问题的阐述

  23. 2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛治疗指南 • ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58

  24. 阿司匹林(75- 325 mg /d)应该 常规应用于所有没有禁忌症的急性和 慢性缺血性心脏病的患者， 无论其有无明显症状 Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58

  25. 对于慢性稳定性心绞痛的药物治疗选择 • 在选择心绞痛的治疗药物时应首先考虑改善预后 • 一级预防和二级预防试验均表明，阿司匹林和降脂治疗可降低死亡和非致死性心梗的危险性 • 在一些小型随机性试验中，有直接的证据证实并强烈推荐阿司匹林可减少慢性稳定性心绞痛患者的心脏事件 Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58

  26. 初始治疗 初始治疗应包括以下要素: • A = 阿司匹林 and Antianginal therapy （服用阿司匹林和抗心绞痛药） • B = Beta-blocker and Blood pressure （-受体阻滞剂和控制血压） • C = 戒烟、降低胆固醇 （Cigarette smoking and Cholesterol） • D = Diet and Diabetes （控制饮食和治疗糖尿病） • E = Education and Exercise （接受教育、进行体育运动） Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58

  27. 小 结 • 阿司匹林可使稳定性心绞痛患者发生心血管事件的危险性降低33％ • 阿司匹林可降低不稳定性心绞痛患者长期和短期致死和非致死性心梗的危险性；还被推荐用于既往有心梗病史而目前无症状的患者 • 特别强调应向患者推荐并处方阿司匹林，因为它作用明显，费用低，副作用最少 • 阿司匹林(75 to 325 mg /d)应该常规应用于所有无禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状 • 稳定性冠心病的初始治疗首先要用阿司匹林

  28. 2002 年AHA心血管疾病和卒中一级预防指南 • AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update Circulation. 2002;106:388

  29. 阿司匹林指南推荐 • 阿司匹林指南推荐，应用美国特别预防服务工作组的评估表，即在10年内发生冠心病和卒中的危险>10％ （而不是>6%)的高危患者中应用阿司匹林 • 这将有益于阿司匹林降低冠心病风险，而同时不引起更多消化道出血和出血性卒中，使这二者的平衡向积极的方向发展 Circulation. 2002;106:388

  30. 在高冠心病危险的患者中（尤其是10年冠心病风险>10％的患者）应用小剂量阿司匹林在高冠心病危险的患者中（尤其是10年冠心病风险>10％的患者）应用小剂量阿司匹林 • 应用 75-160 mg/d 阿司匹林的疗效可与大剂量相似，因此，对于冠心病高危患者（尤其是10年冠心病风险>10％的患者）应使用小剂量阿司匹林 Circulation. 2002;106:388

  31. 小结（1） • 危险干预目标：在冠心病高危患者中（尤其是10年冠心病风险>10％的患者）应用小剂量阿司匹林 • 应用 75-160 mg/d 阿司匹林的疗效可与大剂量相似 • 大多数冠心病高危患者服用阿司匹林后降低冠心病危险性的益处均超过出血的危险性

  32. 小结（2） • 在所有具有明确的临床心血管疾病的患者中，应使用阿司匹林或其他抗血小板药物 • 在无症状性心血管疾病高危患者中，小剂量阿司匹林可降低糖尿病、控制良好的高血压患者和具有多种心血管病危险因素的男性的心血管事件

  33. 中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议 中华心血管病杂志 ２０００年１２月第２８卷第６期

  34. 一般内科治疗 • 阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物 • 不稳定性心绞痛急性期阿司匹林使用剂量应在150～300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50～150mg/d 维持治疗 • 对于阿司匹林禁忌的患者可采用氯塞匹定或氯吡格雷替代治疗 中华心血管病杂志 ２０００年１２月第２８卷第６期

  35. 不稳定性心绞痛出院后的治疗方案 不稳定性心绞痛患者出院后仍需继续服用阿司匹林，不主张突然减药或停药。 中华心血管病杂志 ２０００年１２月第２８卷第６期

  36. 冠心病二级预防 在冠心病二级预防中阿司匹林和降胆固醇治疗是最重要的，作为预防用药阿司匹林宜采用小剂量，每日50～150mg即可。 中华心血管病杂志 ２０００年１２月第２８卷第６期

  37. 1999年ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南 1999 Update: • ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.

  38. 所有缺血型胸部不适患者均应给予阿司匹林

  39. 急性心肌梗死第一天应 给予160～325mg的阿司匹林， 然后每天终生应用 September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.

  40. 阿司匹林在预防动脉硬化血栓并发症中的作用 在ACCP大会上抗血栓治疗总结如下： 近期报告的抗血栓治疗协作组包括145项试验， 对70000例高危患者和30000例低危患者给予抗血小板治疗（主要是阿司匹林），发现在以下患者中阿司匹林具有心血管事件保护作用： (1)急性心梗患者，10% vs. 14% (1个月时); (2) 既往有心梗病史者, 13% vs. 17% (2年的随访); (3) 有卒中史和短暂性脑缺血者18% vs. 22% (3年的随访); (4) 不稳定性心绞痛者, 9% vs. 14% (6个月的随访); (5) 其他各种血管疾病, 6% vs. 8% (1-year follow-up). September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.

  41. 对于所有高危患者，可使非致死性心梗降低30%，可使非致死性卒中降低 30%，可使血管性死亡降低 17%。对既往有缺血或卒中病史者，阿司匹林治疗可使每1000人防止发生35－40例血管事件。

  42. 阿司匹林降低卒中的风险 • 在有动脉硬化疾病临床表现的患者中，阿司匹林可降低卒中危险。 • 在脑血栓危险增加的患者中阿司匹林起到有益作用，但在脑血栓危险很低的健康人群中阿司匹林致脑出血的危险则会变得比较明显。 September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.

  43. 阿司匹林的成本-效益 阿司匹林的成本-效益更引人注目，它已成为目前二级预防抗血栓治疗的标准方案 September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.

  44. 小 结 • 阿司匹林可作为急性心血管疾病的治疗药物，应用于急性冠脉综合征、急性心肌梗死（无论有无ST段抬高或束支传导阻滞）、急性心包炎等 • 急性心肌梗死梗第一天应给予160～325mg的阿司匹林，然后每天终生服用 • 在心肌梗死后患者中长期应用阿司匹林还可使死亡率显著降低 • 阿司匹林的成本-效益更引人注目，它已成为目前二级预防抗血栓治疗的标准方案 September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.

  45. 中国急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志２００１年１２月第２９卷第１２期

  46. 急性心肌梗死药物治疗 抗血小板治疗： 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定药物或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。 中华心血管病杂志２００１年１２月第２９卷第１２期

  47. 急性心肌梗死药物治疗 AMI的急性期阿司匹林使用剂量应在150～300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后改为小剂量50～150mg/d维持。

  48. 二级预防 • 大量研究证明，心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率 • 二级预防每日50～325mg，即相当有效，且副作用较少 • 目前尚无其他抗血小板药物治疗优于阿司匹林 • 所有AMI 患者只要无禁忌症都应长期服用，常用量每日50～150mg。 中华心血管病杂志２００１年１２月第２９卷第１２期

  49. 2001年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南（1993年PTCA指南修正版） 2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines) JACC Vol. 37, No. 8, 2001

  50. 接受PCI的患者缺血性并发症的控制 • 阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生率，尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在PCI术前2小时应用 80～325mg/d • 在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿司匹林相同的抗血小板作用，但常规应用阿司匹林进行抗血小板治疗，并且必须提前72小时给予，以获得最大的血小板抑制作用

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