Intervenţii specifice Administrarea anticoagulantelor

1. Competenţa specifică 4. Aplică intervenţii proprii şi delegate Intervenţii specificeAdministrarea anticoagulantelor Unitatea de competenţă Modulul 24. Cardiologie şi nursing în cardiologie Prof. nursing gr. I Mihaela Bucătaru

2. PRESCURTĂRI AC – anticoagulant ACO – anticoagulante orale PT/TQ – timpul Quick, timpul de protrombină INR – International Normalized Ratio TT – timpul de trombină aPTT – timpul de tromboplastină parţial activată LMWH – low molecular weight heparins TEV – tromboembolism venos EP – embolie pulmonară IMA – infarct miocardic acut

3. MEDICAŢIA SÂNGELUI • Antianemice • Fier, vitamina B12, acid folic • Hemostatice generale şi locale • Generale : Vitaminele K, Adrenostazin, Venoruton • Locale : adrenalina, noradrenalina, clorura ferică, tromboplastina, trombina, bureţii de colagen, gelatina – Gelaspon etc. • Antitrombotice • Antiagregate plachetare • Acid acetil salicilic – EUPERIN • Ticlopidina - TICLID • ANTICOAGULANTE • Anticoagulante directe – HEPARINĂ • Heparine cu greutatea moleculară mică – Fraxiparine, Clexane etc. • Anticoagulante indirecte - TROMBOSTOP • Fibrinolitice • Streptokinaza, urokinaza

4. Realizarea coagulării plasmatice se facepe două căi:

5. Realizarea coagulării plasmatice

6. Cascada coagulării plasmatice

7. Trombogeneza • Trombi arteriali – plachetari „trombus alb” → se formează într-o zonă de leziune endotelială în condiţii de flux sanguin crescut; sunt formaţi din agregate plachetare legate printr-o reţea fină de fibrină • Se formează prin fisurarea – ulcerarea unei plăci aterosclerotice • Trombi venoşi – constituiţi din fibrină „trombus roşu” → apar în condiţii de stază locală şi sunt constituiţi din fibrină, hematii şi puţine trombocite • Trombi micşti fibrino-plachetari – trombus oclusiv → obstrucţia vasculară produsă de trombi determină staza în axul vascular • Trombi intracardiaci – apar în condiţii de leziuni valvulare sau parietale asociate cu stază • Tromboza microcirculaţiei – apare în coagularea intravasculară diseminată sau alte suferinţe hematologice grave

8. Consecinţele clinice ale trombogenezei • Aterotromboza • Accidente vasculare cerebrale trombotice • Ischemia miocardiacă acută şi cronică: • Angina pectorală • Infarctul de miocard acut • Moartea subită cardiacă • Cardiomiopatia ischemică • Tulburări de ritm şi de conducere • Ischemia periferică acută şi cronică • Tromboemboliile sistemice de origine intracardiacă: • Sindroame ischemice acute grave → cerebrale, miocardice, la nivelul membrelor • Boala tromboembolică venoasă: • Tromboembolism pulmonar • Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare

10. MEDICAŢIA ANTICOAGULANTĂ

11. HEPARINE STANDARD →nefracţionate • Denumire: • McLean a descoperit efectul anticoagulant al heparinei. Numele de heparinăeste dat de Howell în 1916 de la cuvântul grec hepar = ficat • Acţiuni: • Efect anticoagulant prin inhibiţia indirectă a trombinei • Efect antiplachetar in vitro - putând inhiba agregarea trombocitelor • Creşte permeabilitatea vasculară • Inhibă funcţia agregantă trombocitară şi factorii de coagulare V şi VIII • Reduce activitatea factorului VII • Indicaţii: • Prevenirea TEV şi tratamentul EP → 5000 U la 8 ore • Tratamentul IMA şi al anginei instabile → 5000 U în bolus + administrare continuă în funcţie de aPTT • Chirurgia vasculară şi cardiacă • Tromboflebita profundă a membrelor inferioare • Tromboembolia pulmonară • Angioplastia coronariană • Tratamentul perioperator al pacienţilor cu afecţiuni care necesită administrare de ACO. • Proceduri care necesită folosirea heparinei: • Recoltare probe biologice • Anticoagulant pentrucatetere venoase arteriale • By pass cardiac, circulaţie extracorporală • Hemodializă

12. HEPARINE STANDARD →nefracţionatemod de administrare şi farmacologie • Mod de administrare: • INTRAVENOS CONTINUU • Administrarea intermitentă este mai puţin eficientă (între 30 şi 90 minute) • Seadministrează heparină sodică i.v. în doză de 16-20 UI/kgc/h (400 UI/kgc/zi) → doză între 800 U şi 1500 U pe oră (doză medie 32.000 U /24 ore). • Doza după tratamentul trombolitic este 1000 U/oră (24.000 U/24 ore) • INJECTARE SUBCUTANATĂ • Pentru efect rapid se începe cu un bolus de 5000 UI heparină sodică i.v. • Doza medie 35.000 U/24 ore → fracţionat pe 2 administrări – la 12 ore interval • Tratamentul cu heparină standard se continuă variabil pe câteva zile (2-5 , maxim 10 zile). • Poate fi urmat sau nu de administrare de anticoagulante orale pe o durată variabilă de timp (3-6 luni, uneori toată viaţa). • Tratamentul cu heparină injectabilă se suprapune cu administrare de anticoagulante orale pentru 3-5 zile • Se reduce doza de heparină progresiv începând cu a doua zi deadministrare şi se întrerupe când INR ajunge la 2, timp de două zileconsecutiv. • Se continuă cu tratamentul anticoagulant oral timp de minim 3 luni.

13. Monitorizarea tratamentului cu heparina sodică • Se verifică valoarea aPTT (timpul de tromboplastină parţial activată) înainte de începerea tratamentului. • Se verificăaPTTla 6 oreşi se ajustează dozele în funcţie de valoarea obţinută. • Recoltarea eşantioanelor de sânge se va face cu 1 oră înaintea următoarei administrări (injecţii intermitente) • Recoltarea se poate face oricând în cazul utilizării injectomatului • Limitele terapeutice ale aPTT în tratamentul cu heparină sunt cuprinse între 1,5-2,5 ori faţă de valoarea de referinţă a laboratorului. • La o valoare medie normală aPTT =31 secunde se consideră tratament eficient la o valoare cuprinsă între 50-70 secunde • Ajustarea se face după un protocol specific • Reacţii adverse: • Hemoragia • Trombocitopenia • Necroza cutanată • Hipersensibilizare • Alopecie

14. De reţinut! • Administrarea continuă a heparinelor utilizând seringa automatăeste superioară terapeutic administrării intermitente prin injecţii. • Heparina nu produce liza trombului format însă împiedică creşterea acestuia, reduce complicaţiilesecundaretrombozeivenoasesauemboliei şi permite realizarea mai rapidă a trombolizei de către mecanismele fiziologiceale organismului.

15. HEPARINE FRACŢIONATE • Se mai numesc LMWH (low molecular weight heparins) • Modifică foarte puţin sau de loc aPTT Caracteristicile comparative ale heparinelor nefracţionate şi fracţionate

16. Principii de realizare a tratamentului curativ cu heparine fracţionate • Administrarea obişnuită se face S.C. → 1-2 / zi • Administrarea se poate face I.V. → 2 / zi • Nu necesită monitorizare de laborator Regulă generală: • Tromboprofilaxia se realizeazăpână la dispariţia factorilor de risc pentru care ea a fost indicată sau până la încadrarea pacientului într-o categorie cu risc minim. Dacă tromboprofilaxia anticoagulantă este continuu, după 7-30 zile de tratament heparinic injectabil terapia anticoagulantă se continuă prin alte metode. ACO • În cazuldeficitelorcongenitale ale factorilor de coagulare cu hiperfuncţieprocoagulantă terapia se face întreagaviaţa • Implantul de dispozitiveînscop terapeutic sau profilactic impune tratamentcontinuu(ex. valve cardiace, filtre endovenoase, stent-uri).

17. Anticoagulante orale • Se mai numesc şi antivitamine K → Warfarina, Acenocumarol • În România se administrează aproape exclusiv ACENOCUMAROL • Acţiuni: • Efect anticoagulant prin împiedicarea sintezei de 4 factori ai coagulării care fac parte din complexul protrombinic – factorii II, VII, IX, X • Blochează ciclul metabolic al vitaminei K • Mod de administrare: • La terapia cu anticoagulante orale răspunsul organismului este individual • Timpul de înjumătăţire este de 36-48 ore. • Doza de atac: 4 mg/zi • Doza de întreţinere: 2 mg/zi • Efectul apare în 48-72 ore • Efect anticoagulant maxim: în 5-7 zile • În funcţie de doza administrată iniţial timpul necesar pentru instalarea acţiunii anticoagulante variază între 2 şi 7 zile • Tratamentul se începe prin asociere (3-5 zile) cu heparinoterapie • Oprirea tratamentului se face progresiv – pe parcursul a 3-4 săptămâni

18. Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale • Monitorizarea frecventă este obligatorie • Cea mai utilizată metode pentru monitorizare este timpul de protrombină (TP sau timpul Quick) • Din 1982 O.M.S a introdus sistemul de monitorizare INR (International Normalized Ratio) • INR mai poate fi definit ca indice de protrombină obţinut cu tromboplastină standard • Se determină TP al pacientului şi TP al unui ser martor utilizând aceiaşi tromboplastină. • În perioada de încărcare cu anticoagulante TP sau INR se măsoară zilnic timp de 5 zile • După atingerea efectului terapeutic dorit măsurarea se face de 3 ori / săptămână – 4 săptămâni, apoi determinarea se face lunar. • Frecvenţa determinărilor creşte când se introduc medicamente noi care pot influenţa eficienţa anticoagulării.

19. Indicaţiile tratamentului cu ACO

20. Contraindicaţiile tratamentului cu ACO

21. Interacţiunile medicamentoase ale tratamentului cu ACO