Quali sono e su cosa si basano le nostre aspettative sui medici e sulla medicina?

1. Quali sono e su cosa si basano le nostre aspettative sui medici e sulla medicina?

2. La memoria storica e la speranza • La memoria storica (la Medicina invincibile) • La speranza (il Medico fatucchiere)

3. Practice based medicine orEvidence based medicine ? Marco Merlano S. Croce Gen Hospital Italy

4. Il giuramento di Ippocrate Copia bizantina del XII Secolo

5. Il giuramento di Ippocrate contiene la promessa di astenersi dal fare del male(ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν) “Primum non nocere” Worthington Hooker, “Physician and Patient” Yale University Press 1849 Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica,e, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorso

6. EVIDENCE BASED MEDICINE An approach of practicing medicine with the goal to improve and evaluate patient care. It requires the judicious integration of best research evidence with the patient's values to make decisions about medical care. (essa richiede una attenta integrazione fra i migliori dati scientifici e i valori del paziente al fine di decidere la terapia) This method is to help physicians make proper diagnosis, devise best testing plan, choose best treatment and methods of disease prevention, as well as develop guidelines for large groups of patients with the same disease. (JAMA 296 (9), 2006)

7. I cinque principi base della EBM Jacobson LD et al, British J Gen Practice 1997;47:449-52 Le decisioni cliniche devono essere basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili Il problema clinico determina le prove da ricercare Identificare le migliori evidenze scientifiche richiede almeno rudimentali nozioni di biostatistica Le conclusioni basate sulle prove disponibili sono utili solo se messe in atto per singoli pazienti Gli interventi e i loro risultati devono essere costantemente monitorati.

8. EBM Method Assess patient Ask clinical questions Acquire the best evidence Appraise the evidence Apply evidence to patient care

9. Come misurare l’evidenza?Ovvero: come “pesare” I dati scientifici presenti in letteratura per scegliere i più “solidi” Con i livelli di evidenza

10. Ma nella pratica clinica corrente, le scelte sono sempre basate sull’evidenza scientifica? E la pratica (ovvero l’esperienza del medico)?

11. Elementi per una medicina basata sull’evidenza

12. Elementi per una medicina basata sull’evidenza Sapere “leggere” sia il paziente che la scienza medica

13. Ma nella vita di tutti i giorni?

14. SETTE ALTERNATIVE ALLA MEDICINA BASATA SULL’EVIDENZAIsaacs D, Fitzgerald D. The Oncologist 2001;6:390-1 I personally add “hypothesis based medicine”…

15. SEVEN ALTERNATIVES TO EVIDENCE-BASED MEDICINEIsaacs D, Fitzgerald D. The Oncologist 2001;6:390-1 MEDICINA BASATA SULL’EMINENZA: “… L'esperienza vale più di qualsiasi quantità di prove scientifiche. I Colleghi che praticano questa forma di medicina hanno una fede commovente nell’esperienza clinica…” “Eminenza” in questo caso, è usata come sinonimo di “esperienza”

16. clinical experience can be defined as making the same mistakes with increasing confidence over an impressive number of years. O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997

17. clinical experience can be defined as making the same mistakes with increasing confidence over an impressive number of years. L’esperienza clinica può essere definita come commettere gli stessi errori con crescente convinzione per un numero impressionante di anni. O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997

18. QUINDI, IL PROBLEMA NELLA PRATICA CLINICA NASCE QUANDO LA SCELTA MEDICA SI BASA SULLA SOLA ESPERIENZA, INDIFFERENTEMENTE DALL’ EVIDENZA SCIENTIFICA ESISTENTE

19. Approaches in contrast with EBM • Induction chemotherapy • Supporters claim that: Since PFi > No PFi and TPFi > PFi, hence TPFi ≥ CRT Eisbruch A, The Oncologist 2007;12:975-7

20. In un modello matematico lo stesso concetto si può esprimere così: • B (PFi) > A (No PFi); C (TPFi) > B (PFi), • quindi C (TPFi) ≥ D (CRT) Questo sarebbe vero se fosse stato dimostrato in precedenza che D = B (CRT = PFi) Al contrario, noi sappiamo che D > B (CRT > PFi 1) 1) Pignon JP et al Radiother Oncol 2009;92:4-14

21. E’ necessario un confronto diretto fra C e D!Altrimenti, siamo nel campo della “medicina basata sulle ipotesi”!

22. Approaches in contrast with EBM • Induction chemotherapy • There is an approach with a stronger evidence • Induction chemotherapy Chemo(bio)RT Supporters claim that if ICT > no ICT and CRT > RT, hence ICT + CRT > either ICT or CRT

23. Hypothesis-based medicine + Providence-based medicine1 Oltre alle arbitrarietà già considerate prima, questo approccio non tiene conto della tossicità aggiuntiva, o, anche peggio, la affronta con variazioni nel trattamento (tempi e dosi dei farmaci) non validate in sperimentazioni cliniche. 1) …speriamo che ci vada bene…

24. LA CORTE FEDERALE D’APPELO IN WASHINGTON DC “Un malato terminale che non abbia più opzioni terapeutiche di dimostrata utilità, ha il diritto costituzionale di poter disporre di ogni farmaco sperimentale che abbia completato gli studi di fase I” Washington DC, May 2, 2006

25. “…dato che questo potrebbe esporre i pazienti a terapie frequentemente tossiche, avendo ben poche conoscenze sulla loro sicurezza e nessuna sulla loro efficacia” Mulvey TM: J Oncol Practice, 2006;2:204

26. The Hippocratic Oath A 12th-century Byzantine copy “Primum non nocere”