僵直性脊椎炎的中西醫觀點

1. 僵直性脊椎炎的中西醫觀點 報告者：鄭宜哲 指導醫師：阮膺旭

2. 僵直性脊椎炎歷史記錄 僵直性脊椎炎是一種很古老的疾病 古埃及人的骨骼證據 兩千多年前希波拉底的疾病描述

3. 僵直性脊椎炎是什麼 • 僵直性脊椎炎（Ankylosing Spondylitis，簡稱AS） • 是一種免疫異常造成的慢性進行性發炎性疾病 • 侵犯脊椎、脊椎旁軟組織、骶髂關節及四肢關節 • 好發於16-40歲的年輕男性 • 主要症狀為下背部疼痛、脊椎僵硬及運動範圍受限。

4. 病人因為脊椎慢性發炎的關係，導致椎間盤纖維環和纖維環附近結締組織骨化，椎間關節和四肢關節滑膜的炎症和增生。病人因為脊椎慢性發炎的關係，導致椎間盤纖維環和纖維環附近結締組織骨化，椎間關節和四肢關節滑膜的炎症和增生。 • 若病程嚴重控制不良者，常常造成脊椎的弧度及活動度喪失，變成鈣化僵硬，甚至粘合無法彎曲，形成竹竿型的脊椎。（患者頸部前伸，胸腰椎變平直，整個脊椎僵硬，步態緩慢）

5. 僵直性脊椎炎流行病學統計 • 在台灣地區約有三至五萬人罹患僵直性脊椎炎疾病，約佔全人口的0.1-0.4% • 好發年齡為20至40歲的成年人 • 比例以男性居多 • 95%病人均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽性) • 所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發展成AS；若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10%。 • 說明：Human Leukocyte Antigen- B27 (B27型人類白血球抗原）

6. 非典型僵直性脊椎炎 女性僵直性脊椎炎 下背痛症狀通常較輕微，薦腸關節發炎亦不明顯 較少侵犯內臟器官 頸椎的侵犯造成頸部酸痛僵硬較男性多 預後較好 幼年型僵直性脊椎炎-16歲以前發病 常有週邊關節炎，通常一開始發病的症狀是下肢關節 尤其是膝、踝關節的發炎，或是腳後跟及足底的發炎 幾年後才有典型的薦腸關節炎及下背痛 預後較差

7. A.S.致病原因 基因遺傳因素 環境因素（如細菌感染） -分子相似學說 -致關節炎抗原學說 家族因素 性別 年齡

8. 僵直性脊椎炎與遺傳因子HLA-B27之關係 • 全台灣人口中約有5-8%為HLA-B27陽性。其中2-10%可能會發病。 • 若家族中有發現脊椎炎患者，則其一等親中HLA-B27陽性者有8-10%會發病。但HLA-B27陰性者發病機率非常低。 • 95%僵直性脊椎炎病人均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽性)，若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10% • 種族中HLA-B27陽性盛行率高者，發生脊椎炎的比例高 • 除了HLA-B27以外，其他的遺傳因子亦會干預疾病的發生

9. 臨床症狀 1.下背疼痛，晨起僵硬2.大部分由雙側骶髂關節發炎向上累及腰椎、胸椎、頸椎3.其他關節疼痛或活動受限：以髖關節最常受影響，其次為肩關節、膝關節、踝關節、顳頷關節 等4.胸廓活動度減少5.韌帶和肌腱附著部位發炎：好發於坐骨結節、股 骨大轉子、跟骨結節、髂骨嵴、恥骨聯合6.復發性虹膜炎7.3～5％病患有主動脈瓣閉鎖不全

10. 1.脊椎及薦腸關節侵犯： 造成典型的發炎性下背痛，主要的病理變化是兩側薦腸關節炎(Sacro-iliac sacroiliitis)及脊椎炎(spondylitis)。 典型的僵直性脊椎炎，百分之百會有兩側的薦腸關節炎。

11. 2.接骨點病變(enthesopathy)： 接骨點(enthesis)，也可以稱為附著點，指的是肌腱、韌帶、關節滑膜與骨頭的交界點。 僵直性脊椎炎的病人，最容易造成接骨點病變的位置，是在跟腱(Achilles tendon)以及足底的筋膜炎(plantar fasciitis)。

12. 3.週邊關節炎(peripheral arhtritis)： 僵直性脊椎炎的病人，有40%左右，會發生週邊的關節炎，特別是髖關節及膝關節。需要特別注意的是，發生在十六歲以前的幼年型病人，通常最早出現的症狀，就是下肢關節炎和接骨點病變，通常到了成年以後，才會有脊椎炎的發生。

13. 4.關節外的表徵： 眼睛會有虹彩炎(iritis)或葡萄膜炎(uveitis)。少數病人甚至可以造成心臟、腎臟、肺等器官侵犯。

14. 隨著疾病的進行，慢慢地在腰椎、胸椎及頸椎出現黏連骨贅(syndesmophyte)，最後這些黏連骨贅上下融合在一起，脊柱完全黏著無法動彈，而形成了所謂的竹子脊椎(bamboo spine)。

16. 其他關節外症狀 • IgA腎炎：約15%AS病人會併發A型免疫球蛋白腎炎（IgA nephropathy）。多為無症狀的輕微血尿，只有少數病人造成腎功能異常。 • 心臟侵犯：多為無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不全或傳導阻滯。 • 上肺部纖維化：極為罕見。

17. 併發症 • 脊椎骨折 • 駝背畸形逐漸加重 • 脊髓或馬尾神經受壓迫

18. 家族史： 　　仔細的詢問家族史非常重要，如果由家人和親戚曾經有確定是脊椎炎的任何一種，或是雖然沒有確定診斷，但是卻有家人有長期的下背痛及脊椎僵直，配合上有典型的臨床症狀，那麼就應該高度懷疑是僵直性脊椎炎。

19. 理學檢查 • Posterior compression test，薦腸關節炎最好用的理學檢查：請病人趴在床上，直接按壓兩側的薦腸關節處，看是否有明顯的壓痛。 • Finger to floor test：請病人下肢打直，彎腰摸地板，如果指尖距離地面超過10公分，那麼就是異常。 • Schober’s test：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距離做記號，然後請病人盡量彎腰，看這兩點的距離是否拉長到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活動度變差。 • 也要檢查有沒有周邊的關節炎，尤其是髖關節和膝關節。

20. Schober’s test （小於15公分者異常）

21. X光檢查 • 雙側骶髂關節炎 • 方椎（Squaring） • 竹節樣脊柱（Bamboo spine） • 韌帶骨化（Dagger sign） • 駝背畸形：頸椎、腰椎前凸減少，胸椎後凸增加 • 韌帶和肌腱附著部位發炎，如坐骨結節 （Whisker of ischial tuberosity）

24. 僵直性脊柱炎骶髂關節病變的X光分期 分期 X 光 特 點 早期 關節邊緣模糊並稍緻密，關節間隙增寬 中期 關節間隙狹窄，關節邊緣骨腐蝕與緻密增生 相交錯而呈鋸齒狀，髂骨側骨緻密帶增寬 晚期 關節間隙消失，緻密帶消失，骨小樑通過， 關節呈骨性強直

26. 實驗室檢查 • 血球沉降速率(ESR) ：升高（無特異性） • C反應蛋白(CRP)：升高（無特異性） ESR在診斷脊椎關節病變的敏感度反而比 CRP來得好。 • HLA-B27：90％～95％患者陽性 • Rheumatoid factor：陰性

27. 僵直性脊椎炎的診斷標準 Modified New York criteria，1984是目前最普遍的診斷標準： 1.下背痛及僵硬，休息無法減輕，3個月以上 2.腰椎運動範圍受限(Schober試驗小於5公分) 3.擴胸範圍受限(擴胸試驗小於5公分) 4.X光有薦腸關節炎，雙側2級或單側3級以上 確定診斷：第4點 加 1-3中任何一點

28. 類風濕性關節炎V.S.僵直性脊柱炎

29. A.S.的治療目標 • 治療目的 A.減輕發炎 B.緩解疼痛與僵硬 C.維持正常脊椎關節活動度及功能 D.預防併發症的發生

30. 僵直性脊椎炎的治療-1 • 藥物治療 1.消炎止痛藥 NSAID：Indomethacin COX-2抑制劑 2.免疫調節劑(DMARD) ：salfasalazine Methotrexate anti-TNF 3.類固醇 ：少用

31. 僵直性脊椎炎的治療-2 • 非藥物治療 • 運動 認清自己目前病情的分級，選擇適當的運動 每天都持之以恆運動，溫和、有氧、循序漸進的運動 建議游泳、柔軟體操、瑜珈、太極拳等 避免可能劇烈撞擊的運動或無法活動脊椎的運動 • 手術 對少數脊椎嚴重變形駝背的病人，可以手術扳直脊椎 髖關節嚴重受損時，可行關節修補或置換人工關節

32. 僵直性脊椎炎病程與預後 • 病程：慢性，反反覆覆的 • 預後：良好，90％的病人仍然可以擁有不錯的生活品質 • 預後不好的指標是： 1.發病年齡小於十六歲 2.有週邊關節炎者 3.侵犯關節以外器官的病人 4.疾病活性常居高不下者

33. 僵直性脊椎炎之中醫觀點

34. 中醫概述 • 中醫認為僵直性脊椎炎屬於「痹病」範疇。 • 與古籍中「龜背風」、「竹節風」、「歷節病」、「骨痹」、「筋痹」、「腰痹」等病的描述相似。 • 此外80年代焦樹德教授提出本病應該屬於「大僂」。 《素問˙生氣通天論》 「陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。」 • 「僂」背曲、駝背的樣子。

35. 病因病機 • 最早見於《內經》，《素問˙骨空論》：「督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖。」 • 僵直性脊椎炎的發病既有外因，又有內因。 外因為標，內因為本，相互作用，使僵直性脊椎炎的中醫病因病機紛亂錯雜。 • 正氣不足 • 外感六淫諸邪 • 瘀血痰濁

36. 正氣不足 • 先天稟賦不足，素體虧虛。 • 飲食不節，涉水冒雨，起居失於調節、房勞過度內傷腎氣。 • 既病之後，諸虛不足，無力祛邪外出，以至風、寒、濕、熱之邪得以逐漸深入，留連於筋骨血脈，使氣血不暢而成痹病。

37. 正氣不足 • 若久病不愈，可以內舍於臟腑。 《內經》：「五臟皆有所合，病久不去，內舍其合也」。 • 僵直性脊椎炎起初表現在筋骨，病久而不愈則可內傳入臟，多侵犯腎、肝、肺、脾四臟，使臟腑氣血陰陽隨之虧虛，並可見目翳、腸風、淋疾等，多與五臟所主相關。

38. 外感六淫諸邪 • 最早論述於《內經》，所謂風寒濕三氣雜至，合成為痹。 • 風易傷陰而耗氣，多為諸邪先鋒，故行痹多表現為脊柱關節遊走性疼痛，肌肉走竄而痛，痛無定處，惡風汗出。 • 寒為陰邪，其性凝滯而收引，易傷陽氣，可使氣血不通而痛，故痛痹多有關節冷痛腫脹，疼痛劇烈，屈伸不利。 • 濕為陰邪，其性重著黏滯，遷延日久，經脈不暢，留注關節，故著痹多表現為關節腫脹，肢體麻木，屈伸不利 。

39. 瘀血痰濁 • 瘀血痰濁是人體的病理性產物，也可能是誘發僵直性脊椎炎的病因。 • 當臟腑氣血陰陽失調，會產生瘀血與痰飲。加上慢性纏綿日久的病變，留連日久，與外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰濁。 • 以所傷臟腑不同：肝痹、心痹、脾痹、肺痹、腎痹之五臟痹。以病邪所犯部分的不同：筋痹、脈痹、肉痹、皮痹、骨痹之五體痹。

40. 辨證論治（舉例） 1.腎虛督寒證： • 腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或疼痛，見寒加重，得熱則舒，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈象多見沉弦或尺脈沉弦略細，或弱小。 • 補腎強督治僂湯補腎強督。 （骨碎補、補骨脂、熟地、淫羊藿、金狗脊、鹿角膠、羌活、獨活、川斷、杜仲、川牛膝、炙麻黃） 焦樹德，大僂（強直性脊柱炎）病因病機及辨證論治探討 江蘇中醫藥2003 年第24 卷第1 期

41. 辨證論治（舉例） 2.邪鬱化熱證： • 腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，膝腿乏力，腰脊僵困，下午(或夜間) 低熱，喜見涼爽，大便或乾，或欠爽，舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見沉弦細數，或數大有力。 • 補腎強督清化湯補腎強督、化濕清熱。 （骨碎補、生地、炒黃柏、川斷、杜仲、蒼朮、川牛膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、地鱉蟲、桑枝、桂枝、赤芍、白芍、知母）

42. 辨證論治（舉例） 3.痹阻肢節證： • 除腰脊尻疼痛外，並兼見膝、踝、肩、肘等關節疼痛或上下肢遊走竄痛，一般痛處喜暖怕涼，舌苔多白，脈多沉弦或弦大。但邪氣久鬱化熱或從陽化熱者，則痛處不怕寒反喜涼爽，脈象可兼數，舌苔可見薄黃或黃。 • 補腎強督利節湯補腎強督、疏風散寒、通利關節。 （骨碎補、補骨脂、金狗脊、鹿角膠、地鱉蟲、杜仲、防風、羌活、獨活、川牛膝、片薑黃、桂枝、赤芍、白芍、知母、制附片、制草烏、炙麻黃）

43. 辨證論治（舉例） 4.邪及肝肺證： • 脊背僵痛，胸部憋悶，兩脅隱痛，深吸氣脅痛，生氣時症狀加重，舌苔白，脈象弦急。 • 補腎強督調肝湯補腎強督、調肝理肺。 （骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲、川牛膝、澤蘭、金狗脊、地鱉蟲、鹿角片、白蒺藜、炒枳殼、片薑黃、桂枝、赤芍、白芍、知母、防風、制附片、麻黃、乾薑、羌活、獨活、白僵蠶）

44. 焦樹德教授的經驗 1.重視補腎、強督脈，治病求本 • 僵直性脊椎炎的症狀是後背發僵，後背是督脈所過之處，督脈太弱則病邪容易侵犯；腎主骨，故補腎強督的方法是治療本病的重要思路。 • 常用藥：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲。 項紅，〈焦樹德治療強直性脊柱炎的臨床經驗〉 北京中醫2004年6月第23卷第3期

45. 焦樹德教授的經驗 2.用經方，調陰陽，溫而不燥 • 應用《金匱˙中風歷節病脈證並治》中的桂枝芍藥知母湯。 • 本方溫陽散寒而不傷表氣，重在溫陽散寒祛風化濕，輔以益氣清熱，是治療陽虛熱鬱痹證的代表方劑。因為配伍得當，臨床應用效果十分顯著。 • 方中雖然有附子、桂枝、乾薑等大熱藥，但有知母、芍藥、甘草相配且溫而不燥，補而不滯。炙麻黃、乾薑能將肌膚腠理間的風邪祛出，所以服用此方不但關節疼痛減輕，連肌肉的疼痛也消失了。

46. 焦樹德教授的經驗 3.靈活運用，療效顯著 • 為了提高療效，在臨床上用透骨草、自然銅、焦神曲來代替虎骨的作用，收到了明顯的效果。 • 注意引經藥的應用： a.膝關節疼痛腫大，可用川牛膝、澤蘭、桃仁配合應用，去死 血，生新血。 b.如頸部強硬，可用葛根引藥到頸。 c.如肩膀疼痛，可用片薑黃活血化瘀，除肩痛。 d.如強直性脊柱炎與胃病疼痛合見，可用蒼朮、厚朴、千年健等，既可以治療風濕又可以不傷脾胃，一舉兩得。

47. 焦樹德教授的經驗 4.因時、因地、因人治宜 • 冬季與夏季的氣候不同，用藥的劑量也有所不同。如附子、桂枝、乾薑等熱藥冬季天氣寒冷用量可以偏大。 • 北方寒冷乾燥，南方炎熱潮濕，地域不同用藥不同。 • 根據人的體質、年齡、性別等治法不同。如胖人多濕，應多用祛濕藥；瘦人多火，應注意滋陰降火。

48. A.S.日常生活注意事項 • 平時維持良好正確的姿勢功能 • 多做伸展運動。例如：擴胸運動及伸張脊椎的運動 • 不要長時間維持固定的姿勢太久 • 避免引起持續性疼痛的體力活動

49. 僵直性脊椎炎患者如何自我護理 • 保持適當的體位睡覺時應睡硬板床，取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。 • 定期測量身高保持身高記錄，是防止不易發現的早期脊柱彎曲的一個好措施。 • 停止吸煙胸壁病變比較常見，患者應知道吸煙的危害。

50. 僵直性脊椎炎患者如何自我護理 • 現在的床柔軟性好，睡眠中確實很舒服，但因其凹性大，對僵直性脊椎炎病人極為不利，會加重疼痛而產生被動體位，久而久之則有脊柱彎曲。 • 硬板床則由於其平面硬，能強制脊柱呈生理位，從而對預防脊柱畸形起到控制作用。因此忠告僵直性脊椎炎病人，一旦患病，必須睡硬板床，並在可以忍受的情況下儘量睡較低的枕頭、或去枕、仰臥睡姿，以防止畸形。