精神分裂症患者自杀危险评定量表的系统综述

1. 精神分裂症患者自杀危险评定量表的系统综述　精神分裂症患者自杀危险评定量表的系统综述　 李宁

2. 摘要 • 最近，关于精神分裂症患者自杀的研究引起注意． • 应用循证医学原则指导文献检索 • 对相关文献进行了严格的回顾 • 大多数用于分裂症患者自杀危险的评定量表是建立在其他诊断的基础上的 • 由于不同疾病的不同特质，这样的过程可能会引起误导　 • 结论：目前只有一种量表（IntersePT-scale）是专门针对分裂症患者，方法学合理，并且有临床相关．　

3. 前言 • 目前还没有专门针对精神分裂症患者自杀危险的评定量表． • Powell认为这主要是因为分裂症患者自杀危险因素的研究在临床中应用的较少　 • Kendell认为主要原因是对分裂症的诊断很难建立，因此在分裂症中预测自杀也很困难

4. 前言 • 对分裂症患者自杀率的估计多种多样 • Stephens对60名分裂症患者随访5年发现自杀率为2%. • 很多人认为大多数的自杀研究低估了分裂症患者自杀的实际数　 • 这项特殊的研究针对1913-1940年的患者，在这个年代自杀的少报比现在更多．另外一个原因是，过量的意外事故和不明原因的死亡中，一部分可能是未鉴别的自杀（Caldwell & Gottesman）

5. 前言 • 与前面的发现相比，Amador发现，分裂症患者中的自杀行为非常普遍，20-42%自杀未遂，10-15%自杀成功． • Harris和Barraclough发现分裂症患者的自杀危险是预期的9倍，且男女没有差异 • 然而，Baxter和Appleby发现，其他精神障碍患者的自杀危险远高于Harris和Barraclough的Meta分析中的分裂症患者的自杀危险．

6. 前言 • 在临床中平定分裂症的自杀危险往往是很困难的（Taiminen）．事实上，在临床中对分裂症患者的自杀危险的评定要比其他患者复杂（Allebeck）． • 这是由于分裂症患者的症状的复杂性一起症状范围广造成的． • 目前提出的分裂症患者自杀的危险因素是不完全的，不一致的．

7. 前言 • 到目前为止，实际上只建立起2个针对分裂症患者自杀的量表． • 在这样的一个高危人群中，如此少的量表要求进行更多的研究． • 目前许多国家决心在自杀预防上作出努力（Health & the Nation 2002） • 此外，医生、患者、卫生服务提供者都广泛认识到,自杀是分裂症治疗中最紧迫的问题 • 本文的目的是,应用循证医学原则,进行文献检索,对目前应用于分裂症患者自杀危险评定的量表进行系统回顾.

8. 方法 • 首先,在Medline和Psych-INFO数据库中,对目前应用于分裂症患者自杀危险评定的量表进行检索. • Suicide 、 Schizophrenia 、 Scale分别作为关键词,不加限制词进行检索. • 这三项检索结果使用Boolean logic合并,限制英文文献,1966年至今,根据这些标准,在Medline中找到88篇,在Psych-INFO中找到117篇,其中相当多是重复的.

9. 方法 • 对这些文章的摘要进行检查,那些不是针对或者不是主要针对分裂症患者自杀的文章被排除在外. • 在剩余文献中,没有包括至少一种量表的也被舍弃. • 入选文章的参考文献中符合标准的也被纳入到研究中. • 对符合标准的研究进行评估,以确定其使用的量表与分裂症患者自杀的相关性的准确度,以及结果的可靠度

10. 结果 • 只有2个量表是专门用于评估分裂症患者自杀危险(Taiminen, Lindenmayer). • 有些研究有针对分裂症患者自杀的条目,或者相关的变量,但是没有没有经过效度检验,这些研究同样被排除在外(Addington, Amador, Fenton, Tones, Kim). • 在其他的研究中,对分裂症患者自杀危险的评定使用的量表和抑郁症患者相同. • 没有使用专门的自杀危险评定量表的研究没有包括在我们研究中. • 符合标准的见表1

13. 讨论 • 表1中只有5篇文章评估了一个专门的自杀危险评定量表能否准确的预测分裂症患者中的自杀危险. • Taiminen,分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • Beck,SSI自评版本 • Pinninti,Beck自杀意念量表(BSI) • Stephens,针对某随访资料的量表 • InterSePT研究小组,ISST

14. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • SSRS包含25个条目. • SSRS包含一个历史记录部分(由13个条目组成,信息来自医疗档案、医务人员和卫生服务提供者),一个状态部分(由12个条目组成,信息来自简略的半定式访谈) • SSRS各条目的权重不同,这取决于各危险因素的重要性. • 历史记录部分权重最大的是第8条,自杀未遂史.状态部分最重要的是抑郁.这与现有的临床经验和以往大多数研究结果一致(Caldwell & Gottesman).

15. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • Taiminen将69名活着的分裂症患者(LS Group)的SSRS得分与69名分裂症患者自杀者(SS Group)的得分进行比较. • 资料来源于芬兰全国范围内的,并具有代表性的心理解剖研究. • 从SS Group中为LS Group进行配对,要符合入选标准,并且,①在(三种)治疗方案上接近②年龄±10岁.

16. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • 对LS Group中每一个成员进行访谈以完成SSRS评分,并对其医疗记录进行详细的核对.量表中建立在防谈基础上的条目的评定者间信度检验κ=0.79,SD=0.30,一致性较好． • 对SS Group中成员的SSRS得分借助于心理解剖中所有可及的资料．建立在访谈基础上的条目的信息有22%无法获得,男性和女性间没有差异.条目19(晨起抑郁)的缺失信息大于50%.因此在对LS Group和SS Group进行比较时将此条目删去. • 如此大量的缺失信息使得这种比较的准确性降低.

17. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • SSRS量表中14-25条目是建立在访谈基础上的,其评定者间信度较差, κ=0.31,SD=0.45 • 对LS Group和SS Group中各条目的得分进行比较时Taiminen发现,24个条目中有20个,并且还有2个子条目(8B,8C)的得分存在显著性差异. LS Group和SS Group的SSRS总分的均数有显著性差异:13.6 VS 31.8,并且历史记录部分和建立在访谈基础上的部分的得分也存在显著性差异.

18. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • 能够最好的预测自杀危险的条目是:与他人交流过的自杀计划,自杀未遂,失业,明显的抑郁,有自杀计划. • 为得到满意的SSRS特异度,Tainminen发现,在总分为58分的前提下,断点应该在36以上.但是这样会降低灵敏度,低于32%,这意味着真阳性率比较低.也就是说,SSRS在准确排除没有自杀危险的人同时,会将很多人鉴别为有潜在自杀危险,但实际上只有少数人有自杀危险,这是估计自杀危险时不可避免的问题.

19. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • Taiminen推论:由于SSRS灵敏度降低,SSRS不适用于分裂症患者中自杀危险性的筛检.然而,由于SSRS断点高于36,其特异性相对较高, SSRS在鉴别具有较高自杀危险性的病人时较为有用. • Taiminen的研究有很多不足. • 首先, SSRS每一个条目的资料都是从几个研究中收集的.这些研究大多数只评估了一项或者少数几项自杀危险因素,这样对复杂的自杀问题进行研究时可能会得出片面的观点.

20. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • 这些研究中有一部分提供了足够的信息,对特定的危险因素进行了相对危险度的估计(Caldwell & Gottesman),但是将这些不同文章中的危险因素进行合并可能会引起误导.因为很多危险因素不是独立的,是相互关联的.SSRS各个条目的权重最终是建立在作者的临床经验上的,这样会产生偏倚甚至是误导.

21. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • Taiminen声明,SSRS主要是用来评估评定后几个月的短期自杀危险性.有一半的出院病人在3个月内自杀(Roy,Heilä).这意味着还有一半分裂症患者中经过较长的时间后才发生自杀行为,SSRS在应用于这些人时是不可靠的. • 实际上,生存患者只进行了一次评估,因此SSRS的重测信度和总分的稳定性都没有进行检验.如果分裂症患者的自杀危险变化比较迅速,就会产生问题(Young).因此,SSRS能够预测评定后几天或几周的危险度,超过这个时间其相关性存在争议.

22. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • LS Group中的成员均来自Turku的一家精神卫生中心,因此小组成员的选择存在地区偏倚.在SS Group中同样存在地区偏倚,因为小组成员全是芬兰人.世界上不同国家的自杀率和自杀模式是不同的,一个建立在芬兰人基础上的研究不能检验地区差异. • 历史记录部分条目的内部一致性很低,有些条目甚至存在负相关.

23. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • SS Group中性别不均衡,男性48人,女性21人.这可能以为意味着男性是对女性进行配对得到的.也许可以这样解释,性别没有作为一个入选标准是因为分裂症患者自杀率在男女性别中相同,而这与一般人群不同.(Caldwell & Gottesman) • SS Group中存在大量缺失资料,缺失值由中位数取代,有两个条目在进行分析是不得不删去.由于在心理解剖研究中,某症状的缺失资料解释为没有该症状, SS Group中某些患者的得分被错误的定性为阴性.Taiminen也承认这两项会影响SSRS的灵敏度和特异度.

24. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • SSRS各条目的权重并不可靠,这是因为,它是建立在许多独立研究和作者的临床经验上的.同样,由于资料的缺失也导致权重的可疑,这意味着LS Group和SS Group之间的比较以及Logistic回归无法实施. • 样本量太小同样影响到量表的代表性. • 研究设计中有值得肯定的方面. • 首先,绝大多数分裂症患者的自杀研究都涉及到SSRS.这说明它对分裂症患者的自杀危险评估是可靠的.

25. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • 量表的内容给人以深刻印象,它包括历史记录部分,该部分信息来自于医疗档案、医务人员和卫生服务提供者;状态部分,其信息来自于一个较短的半定式访谈.这是一种紧密的组合,并且能够对分裂症患者进行彻底的评估. • 此研究还试图使LS Group在分裂症的精神治疗服务上具有代表性,研究包括了开放治疗、住院治疗和急性病房治疗.

26. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • LS Group的入选标准是DSM-Ⅳ的分裂症诊断标准,以及年龄≥18岁.没有排除标准. • 分裂症概念的效度的核心问题上有一个很严重的潜在缺陷.如上所述的入选标准可以产生一个范围很广的人群,他们可能具有不同的潜在自杀危险性,他们就可能被评估为不同亚类.从另一方面来说,使用一个能够涵盖分裂症所有亚类的评定工具是很重要的,虽然这个要求过高.

27. 分裂症患者自杀危险量表(SSRS) • LS Group中男女性别比较均衡,女性33人,男性36人. • 除去 “早醒”和“易怒”这两个条目外，建立在访谈基础上的部分的条目的内部一致性较高． • 根据Heilä的研究，芬兰的全国范围的心理解剖研究具有特别的代表性．作者认为，这种选择方法产生的选择偏倚比一般的前瞻性研究的选择偏倚小． • Taiminen得出结论，SSRS在临床中鉴定具有较高自杀危险的分裂症患者时具有应用价值，但是不适合作为一般分裂症患者自杀危险的筛检．

28. SSI自评版本 • Beck(1988) SSI自评版本 • SSI由19个条目组成,由经过培训的临床人员以半定式访谈的形式评定患者的自杀意念、自杀计划的严重程度,得分范围为0-38.SSI被广泛应用,并且在评估自杀危险时是很有价值的工具(Beck, Bedrosian & Beck, Wetzel). • 在这项研究中,Beck使用了能够准确代表SSI的SSI自评版本.他们使用这一工具在新诊断的精神疾病患者中筛检其自杀意念.

29. SSI自评版本 • 在新泽西总共有50名住院病人和55名院外病人作为志愿者加入这一研究.患者是在1986年7月到1987年2月之间进行评估的. • 在50名住院病人中,只有13名(26%)患有精神分裂症,其他人患有抑郁症、双相障碍、适应性障碍或其他精神障碍. • 在进行精神心理测试前所有的患者都接受了精神药物治疗,患者的平均入院天数为3.27天. • 所有55名院外患者都没有患有精神分裂症,并且他们有患有符合DSM-Ⅳ诊断标准的情感障碍.

30. SSI自评版本 • 首先,由一名精神科医生对住院患者进行检查,以确定其是否有能力理解并回答计算机管理的问题.然后研究人员或者医学生完成测验.精神科医生使用原版SSI对患者单队进行评估,并且他对患者的测验得分并不知情. • 对住院患者和院外患者的自评和他评的相关性大于0.90,说明效度较好.两种评定的内部一致性较好,克郎巴赫α值为0.90以上.

31. SSI自评版本 • 在Beck对这项研究的评价中,所有的病人均来自一家郊区的精神病院,因此这项研究具有地区偏倚. • 对于自评版本的重测信度没有进行检验,因此,在评估入院后急性期的自杀危险时的有效性还不清楚. • 根据我们的回顾性研究,这项研究的对象只有部分(26%)患有分裂症.SSI不能区分情感障碍的住院病人和非情感障碍的住院病人,因此研究结果与分裂症的相关性还不清楚.

32. SSI自评版本 • 所有患精神分裂症的病人都是住院病人,这会导致更大的选择偏倚,因为大多数的精神分裂症病人都是院外病人,甚至是从没看过精神科. • 这项研究中精神分裂症的代表性有限,因此很难评估SSI自评版本应用于病人的效果好坏,因为其结果与抑郁症和双相障碍的患者都混在一起. • 这套SSI自评版本目前已成为BSI的自评版本,下面的研究是针对BSI自评版本在分裂症患者中的应用进行的.

33. BSI • Pinninti在2002年首次评估了BSI用于评定分裂症、分裂情感障碍以及双相障碍的患者中自杀意念时的效度. • 共有来自一家精神卫生机构的142名成人患者实际上完成了BSI. • 在130名实际完成了BSI的患者中,53名(41%)为分裂情感障碍,37名(28%)为偏执型精神分裂症,剩余(31%)为双相障碍

34. BSI • 在所有患者中,18名(14%)在转到当前的精神卫生机构前曾因表达出自杀意念接受过短期治疗,28名(22%)因为自杀未遂接受过短机治疗,73(56%)名患者有过至少一次自杀未遂,15(11%)名只有一次自杀未遂,4(3%)名过去只有一次自杀未遂,54(42%)名过去有过2次及以上自杀未遂. • Pinniti发现BSI与因自杀未遂入院的病人或有过自杀未遂的病人正相关,因此, Pinniti认为,在对分裂症、分裂情感障碍以及双相障碍的住院患者评估自杀危险性时, BSI是很有用的工具.

35. BSI • 此研究的缺点.首先,研究对象的选择比较狭窄,所有的研究对象都来自一家精神卫生机构,这家机构为社会经济地位较低的居民提供治疗服务.这会造成地区偏倚和社会经济地位偏倚. • 最终的样本包含了51%的女性,49%的男性;白人53%,黑人38%,西班牙人4%,其他人种5%.有假设认为,分裂症患者中种族是较大的危险因素,因此这种构成是不恰当的.(Caldwell & Gottesman) • 此外,所有的参与者都是住院患者,但院外分裂症患者同样有自杀行为,只有25-50%的分裂症患者自杀行为发生在院内.(Allebeck, Sundqvist-stensman, Heliä)考虑到社区中的治疗,这一数字可能还会更低.

36. BSI • 在最初的142名患者中,8名(6%)拒绝完成BSI,4名(3%)无法完成BSI. Pinninti认为由于数量不足,无法判断拒绝者的背景特征和诊断是否不同于无法完成者;同样也无法判断拒绝者或无法完成者的背景特征和诊断是否不同于130名(91%)完成者.这是很遗憾的,因为完成者和未完成者之间可能会有显著性差异.有适当的理由假定拒绝者可能具有更高的自杀危险. • 大多数患者在进行测验时都接受了精神药物治疗,但是此研究没有对药物种类进行控制,这会产生一个对立的变量,可能会对结果造成影响.

37. BSI • 只有10名双相障碍患者具有抑郁症状,因此由于数量不足而无法检验不同的诊断间是否存在交互作用.考虑到自评的自杀意念的严重程度,也无法判断患者是由于当前的自杀未遂入院还是由于曾经的自杀未遂入院. • 此研究的研究对象都是住院宾人，在所有精神分裂症患者的代表性上较差. • 只有18名(14%)患者由于自杀意念入院,使得样本比较局限,这可能可以解释为什么BSI和由于自杀意念入院的患者之间缺乏显著关联.

38. BSI • 样本中超过90%的患者不是有意识的入院,因此,无法判断是否有意识入院的患者之间的自杀意念水平是否存在差异.这也会导致选择偏倚,这可能会歪曲此量表用于总体分裂症患者时的效度. • 另一个不足是此研究没有其他的临床定式访谈以确定患者的诊断,也没有包括BSI以外的其他精神心理测量.如果能够与其他有效的量表联合使用会使这项研究更加严谨.

39. BSI • Pinninti的这项研究并非专门针对分裂症患者,因此无法判断特定的诊断是否会改变BSI评估自杀危险的有用性. • 35名(27%)的患者伴有DSM-Ⅳ的轴Ⅰ障碍,并且在统计分析时也考虑到了这一点.这使得此研究更有代表性,因为很多分裂症患者往往伴有一项或几项其他精神障碍. • 此研究中的诊断的一致性和准确性很好,所有的诊断都是由精神科医生根据DSM-Ⅳ作出的,并且建立在对病人及其家属的临床访谈以及既往的医疗记录基础上.

40. BSI • BSI内部一致性经过检验证明较高. • BSI一周重测信度也进行了检验.检验发现前后结果相关性高,说明重测信度较好. • 然而,Pinninti发现,在15名进行重测的患者中,有7名患者的两次测验中均包含大量得分为0,这可能会导致虚假的高相关性.

41. Stephens 针对某特定资料的量表 • Stephens对1913-1940年接受住院治疗的精神分裂症患者的随访资料制订的量表 • 作者使用了一些二分类变量进行分析. • 平均随访时间为10.5年,28名(2%)有自杀行为,195名(16%)有至少一个变量无法准确获得信息,这些被定义为缺失值. • 将自杀作为因变量,把20个自变量选入方程进行逐步回归,最终选出7个变量.

42. Stephens 针对某特定资料的量表 • 这7个变量是⑴以往的自杀未遂,⑵抑郁,⑶扎局思想的自杀意念,⑷近亲中的情感障碍,⑸发病前社会工作史不良,⑹被性问题烦恼,⑺精神运动性激越. • 用这7个变量组建一个量表,如果症状出现则记为1.得分范围为0-7. • 在28名自杀者中,13名(46%)得分为4或者更高,在1184名非自杀者中,41名(3%)得分较高.因此较高的得分是潜在自杀危险的预兆.

43. Stephens 针对某特定资料的量表 • 虽然这项研究样本量很大，这样可以保证其信度,但是所有的资料都是他人收集得来的. • 2%的自杀率与去他研究的估计值相比很低.(Black, Miles, Tsuang) • 在今天治疗分裂症的药物没有出现在这项研究中。然而,Potkin发现,尽管抗精神病药物可以改善分裂症患者的很多临床症状,但是观察的自杀行为却没有改变(Potkin). 甚至有迹象表明,抗精神病药物及其副作用能够诱导自杀行为(Hansen).只有氯氮平似乎能够降低自杀危险(Meltzer).

44. Stephens 针对某特定资料的量表 • 这次研究中的病人所处的时代中,不光药物治疗,入院治疗和社会反应都与当代的环境不同.因此,基于这些患者建立的自杀量表应用与今天的分裂症患者并不可靠. • 量表中不同条目的权重并不是按照每个条目的重要性制订的,这是本项研究的另一缺点,因为有些危险因素对病人的影响要大于其他因素.

45. ISST • InterSePT 研究小组: 自杀意念评定的InterSePT量表 • ISST由12个条目组成,用于评定分裂症患者或分裂情感障碍患者的当前自杀意念. • ISST是在研究氯氮平和奥氮平预防高自杀危险性的分裂症患者或分裂情感障碍患者的自杀行为时开发出来的(Meltzer). • 量表来源于前面提到的BSI.

46. ISST • InterSePT 研究小组将原来量表中针对抑郁症患者的条目删去,因为这些条目多余,并且条目总分相关性低. • ISST目的是通过一个20-30分钟的半定式访谈彻底检查分裂症患者的各类自杀想法和自杀愿望,以量化患者的自杀意念. • InterSePT 研究小组的文章包含了两个研究来评估这一新工具的心理测量特性.

47. ISST (Study 1) • 对ISST的评定者信度进行检验. • 由3名经过培训的精神科医生对22名连续诊断为分裂症或分裂情感障碍的急性入院病人进行访谈,并且录象.这些病人在过去的8周内表达过自杀想法或者有过自杀未遂. • 是够能够将有自杀意念和有过自杀未遂的患者混在一个组内还存在疑问.访谈的录象由另外3名经过培训的精神科医生作为独立的评定人使用ISST进行评估.

48. ISST (Study 1) • 患者出现首次自杀意念到进行ISST评估的时间间隔平均为13.41天.(中位数=10.00,众数=10,标准差=10.92,范围为1-52天) • 这一相对较长的时间可能使得评定前患者自杀意念程度会降低,因此,这些资料可能无法代表患者的急性状态. • 统计学分析表明,在不同间隔时间使用ISST评定的患者间的差异较大,这是一个潜在的重要问题.同时,有事实证明,分裂症和分裂情感障碍患者自杀率不同(Harris & Barraclough).

49. ISST (Study 1) • 对ISST总分的评定,3名评定者间的信度为0.90,ISST12个条目的平均κ值范围为0.66-0.92(均值=0.77,标准差=1.07).除去12个条目中2个之外,总体的评定者间信度很好, κ＞0.70就是可以接受的.

50. ISST (Study 2) • 第二项研究的对象为980名符合DSM-Ⅳ诊断标准的分裂症或者分裂情感障碍患者.这些患者的入选标准包括:自杀未遂史,或在过去36个月内为预防自杀接受住院治疗,或中度到重度的自杀意念,或在入选前一周内有可导致自伤的命令性幻觉. • 和研究1中同样的问题是,如此多的亚类混在一个组内进行研究是否合适还存在疑问.