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冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病. 张海云. 概 述. 定义 冠状动脉粥样硬化性心脏 病是指冠状动脉粥样硬化使 血管管腔狭窄或阻塞或 （和）因冠状动脉痉挛导致 心肌缺血缺氧或坏死而引起 的心脏病，统称冠状动脉性 心脏病，简称冠心病，亦称 缺血性心脏病。. 冠状动脉粥样硬化管腔狭窄. 流行病学. 多发生在 40 岁以后，男性多于女性（绝经后与男性相当）。欧美发达国家较多见，近年来，在我国本病逐年增长. 年龄 性别. 血脂 异常. 糖尿病. 其他. 概 述. 冠心病. 高血压. 危险因素. 概 述. 分型 （ 79 年标准常用）

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冠状动脉粥样硬化性心脏病

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Presentation Transcript

  1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 张海云

  2. Company Logo

  3. 概 述 • 定义 冠状动脉粥样硬化性心脏 病是指冠状动脉粥样硬化使 血管管腔狭窄或阻塞或 （和）因冠状动脉痉挛导致 心肌缺血缺氧或坏死而引起 的心脏病，统称冠状动脉性 心脏病，简称冠心病，亦称 缺血性心脏病。 冠状动脉粥样硬化管腔狭窄 Company Logo

  4. 流行病学 多发生在40岁以后，男性多于女性（绝经后与男性相当）。欧美发达国家较多见，近年来，在我国本病逐年增长 Company Logo

  5. 年龄 性别 血脂 异常 糖尿病 其他 概 述 • 冠心病 高血压 危险因素 Company Logo

  6. 概 述 • 分型（79年标准常用） • 无症状性心肌缺血 • 心绞痛 • 心肌梗死 • 缺血性心肌病 • 猝死 Company Logo

  7. 概 述 • 分型（近年） 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 （冠心病猝死） 三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，包括血栓形成和血管痉挛等 • 急性冠脉综合征 Company Logo

  8. 概 述 • 分型（近年） 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病） • 慢性冠脉病（慢性缺血综合征） Company Logo

  9. 心绞痛 • 概 念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。 • 临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。 • 分 型：稳定型、不稳定型 Company Logo

  10. 稳定型心绞痛 • 发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 心率加快 心肌收缩力加强 心肌张力增加 循环血量减少 冠脉固定狭窄 冠脉痉挛 心肌耗氧 冠脉供血 Company Logo

  11. 稳定型心绞痛 • 发病机制： 冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 心肌血液的需求增加 心肌血液的供应减少 Company Logo

  12. 性质 持续 时间 诱因 部位 临床表现 症状 缓解 方式 Company Logo

  13. 临床表现 • 部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。 Company Logo

  14. 临床表现 • 性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 Company Logo

  15. 临床表现 • 诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。 Company Logo

  16. 临床表现 • 持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，可数日或数周发作1次，或一日内发作多次。 Company Logo

  17. 临床表现 • 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。 Company Logo

  18. 临床表现 • 体征：发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。 Company Logo

  19. 辅助检查 • 静息心电图 • 发作时心电图 • 心电图负荷试验 • 24小时动态心电图监测 • 心脏X线检查 • 心电图（最常用） • 放射性核素检查 • 冠状动脉造影有确诊价值 • 其他检查 超声心动图、超声造影等 Company Logo

  20. 辅助检查 静息心电图 Company Logo

  21. 辅助检查 运动后心电图 Company Logo

  22. 辅助检查 • 心肌灌注显像 随冠状动脉血流放射性核素很快被正常心肌摄取，而缺血心肌可显示灌注缺损 • 心腔造影 显示局限性室壁运动异常 • 正电子发射断层心肌显像（PET）对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。 • 放射性核素检查 Company Logo

  23. 冠状动脉造影 辅助检查 • 诊断冠心病的重要手段 • 造影的主要指征 1.胸痛似心绞痛不能确诊者 2.内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病 变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者 Company Logo

  24. 诊 断 • 典型的症状和体征，含用硝酸甘油后缓解，冠心病易患因素 • 心电图ST-T动态改变 • 发作不典型者则需作心电图负荷试验或作24小时动态心电图连续监测 • 诊断有困难者则可考虑作放射性核素检查和选择性冠状动脉造影 Company Logo

  25. 鉴别诊断 • 急性心肌梗死 • 其他疾病引起的心绞痛 • 肋间神经痛及肋软骨炎 • 心脏神经症 • 消化系统疾病 • 颈椎病变 可压迫神经根引起心前区疼痛，表现为持续性钝痛伴阵发性锐痛，可向左肩及左上肢放射，限制颈部活动可使之缓解 Company Logo

  26. 预 防 • 一级预防：预防各种危险因素，从而预防或延缓冠心病的发生，其对象几乎是所有的社会人群 • 二级预防：对冠心病病人进行卫生宣传教育，对动脉粥样硬化危险因素采取针对性措施，防止冠状动脉病变进展，药物或手术防治心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常 Company Logo

  27. 治疗原则 • 减低心肌耗氧量 • 增加心肌血供 • 防止血小板凝聚 • 促使冠状动脉侧支循环的形成 • 同时积极防治动脉硬化 Company Logo

  28. 治 疗 1．发作时治疗 • 立即休息 • 硝酸甘油：0.3～0.6mg,舌下含化，1～2分钟起效，作用维持约半小时 • 硝酸异山梨酯：5～10mg,舌下含化，2～5分钟起效，作用维持2～3小时 • 必要时可用镇静药 硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及 心悸等不良反应。 Company Logo

  29. 治 疗 2．缓解期治疗 ①控制危险因素，避免诱因。 ②使用预防心绞痛发作的药物，如硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药物及中医中药等。 ③经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。 ④行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。 Company Logo

  30. 治 疗 Company Logo

  31. 主动脉—冠状动脉旁路移植 Company Logo

  32. 经皮原位冠状动脉旁路术 经皮原位冠状静脉动脉化 Company Logo

  33. 不稳定型心绞痛 • 概 念：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 • 发病机制：冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血，斑块破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血性心绞痛 Company Logo

  34. 临床表现 • 胸痛的部位、性质与稳定性心绞痛相似 • 低危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下降≤1mm，持续时间＜20分钟 • 中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下降＞1mm，持续时间＜20分钟 • 高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下降＞1mm，持续时间＞20分钟 Company Logo

  35. 治 疗 防 治 • 一般处理 • 缓解疼痛 • β受体阻滞剂 • 非二氢吡啶类钙拮抗剂：变异型疗效最好 • 抗栓：阿司匹林、氯吡格雷 • 他汀类降脂药物 • 介入治疗或外科手术治疗 Company Logo

  36. 治 疗 Company Logo

  37. 心肌梗死 • 概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。 （右侧冠脉阻塞） （心肌缺血区） Company Logo

  38. 心肌梗死 • 临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。 粥样斑块 Company Logo

  39. 心肌梗死 • 发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 （全开放内腔） （部分开放内腔） Company Logo

  40. 临床表现 • 先 兆 • 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 • 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 • ECG：ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置或增高。 Company Logo

  41. 低血压 休克 心律 失常 疼痛 全身 症状 临床表现 • 症 状 胃肠道 症状 症状 心衰 Company Logo

  42. 临床表现 • 疼痛：为最早最突出的症状。 部位、性质同心绞痛，诱因不明显 持续时间较长，可达数小时或数日，休息和 含服硝酸甘油多不能缓解。 烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷或濒死感 部位不典型需注意与急腹症、骨关节痛鉴别 Company Logo

  43. 临床表现 • 全身症状：发病1～2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。 Company Logo

  44. 临床表现 • 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。 Company Logo

  45. 临床表现 • 低血压和休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 Company Logo

  46. 临床表现 • 心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿，随后可有右心衰表现。 Company Logo

  47. 临床表现 • 体 征 心脏：心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音；心尖区收缩期杂音等。 血压：血压下降。 其他：出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。 Company Logo

  48. 临床表现 • 并发症 ①乳头肌功能失调或断裂 ②心脏破裂 ③栓塞 ④心室壁瘤 ⑤心肌梗死后综合征 Company Logo

  49. 辅助检查 心电图检查 放射性核素检查 超声心动图 实验室检查 冠状动脉造影 Company Logo

  50. 辅助检查 心电图特征性改变 Company Logo

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