中医外科学多媒体课件 －－肛门直肠疾病

1. 肛肠概论 中医外科学多媒体课件－－肛门直肠疾病 河南中医学院第一临床医学院

2. 目的与要求 1、了解肛门直肠疾病的概念及范围。 2、熟悉肛门直肠的局部解剖，检查方 法。 3、掌握肛门直肠疾病常见的临床症 状、特点及治疗方法。

3. 一 定义及范畴 1、定义： 是指一切与肛门直肠有关的一系疾病。 2、范畴： 痔、肛隐窝炎、肛瘘、肛痈、肛裂、脱肛、息肉痔、锁肛痔、便秘、泄泻、肠癖等。 祖国医学统称痔瘘、痔疮。

4. 二 应用解剖及临床意义 • 肛管 • 齿线 • 直肠 • 肛门括约肌 肛门直肠周围间隙 肛门直肠的血液供应 肛门直肠的淋巴组织 肛门直肠的神经支配

5. 二 应用解剖及临床意义 1、肛管 ⑴形状： 管腔 长轴 上界 外周 后方

6. 二 应用解剖及临床意义 1、肛管 ⑵长度： 解剖肛管（皮肤肛管） 平均2.1 ±+0.03cm 男2.2 ± 0.05cm 女2.0 ± 0.04cm

7. 二 应用解剖及临床意义 1、肛管 外科肛管（括约肌肛管） 平均4.2 ± +0.04cm 男4.4 ± 0.05cm 女4.0 ± 0.05cm

8. 二 应用解剖及临床意义 2、齿线 ⑴齿线概念 即粘膜皮肤线，此线与栉膜区形态象“梳子”，故又 名梳状线，距肛缘约2cm。

9. 二 应用解剖及临床意义 2、齿线 ⑵齿线上、下区域的差异 齿线上： 粘膜，多为腺癌。植物神经支配，无痛觉。肠系膜下淋巴结→ 腰淋巴结。来自肠系膜下A的直肠上A。

10. 二 应用解剖及临床意义 2、齿线 ⑵齿线上、下区域的差异 齿线下： 皮肤，多为磷癌。脊神经支配（肛 门神经），疼痛敏感。腹股沟淋巴结。来自阴部内A的肛门A（痔下A）。

11. 二 应用解剖及临床意义 3、直肠 ⑴直肠的形态 ①位于盆腔内，长约12-15cm，上端管径4cm,中部扩大为直肠壶腹（rectal ampulla)，下部因肛管直肠环环绕而缩小，称肛管直肠(anorectum)。

12. 二 应用解剖及临床意义 3、直肠 ⑴直肠的形态 ②直乙无明显界线，一般认为乙状结肠系膜消失处即是直肠的开始处，其上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接。 ③下行沿骶骨前面，穿过盆膈移行于肛管。 ④直肠不同于乙状结肠，（直）肠管表面无系膜、结肠袋、肠脂垂、结肠带。

13. 二 应用解剖及临床意义 3、直肠 ⑵直肠壁的结构 粘膜层 粘膜下层 肌层（环肌、纵肌） 外膜

14. 二 应用解剖及临床意义 3、直肠 ⑶直肠瓣 上：在直肠起始部的左或右侧，距肛门约13cm。 中：位于直肠壶腹的右前壁，大而恒定，常称第三肛门括约肌，距肛门约9-11cm，相当于腹膜返折。 下：位于中部横形皱襞下方2.5cm直肠左侧壁，距肛门约8cm。

15. 二 应用解剖及临床意义 3、直肠 ⑷直肠的紧邻—前方 男性：膀胱底部、精囊 腺、输精管、输尿管、 前列腺，以及落入直肠膀胱陷窝内的回肠、乙状结肠 女性：子宫、阴道、以及落入直肠子宫陷窝内的回肠、乙状结肠

16. 二 应用解剖及临床意义 3、直肠 ⑸直肠的紧邻—后方 直肠后方正中邻接最下三个骶椎和尾椎、骶正中血管、奇神经节和直肠上血管。 直肠后外侧邻接梨状肌、最下三对骶神经和尾神经前支、交感干、骶外侧血管、盆神经丛等。

17. 二 应用解剖及临床意义 3、直肠 ⑹直肠与腹膜的关系 腹膜覆盖直肠上端的前面与两侧，前方的腹膜在男性与膀胱后壁相连，形成直肠膀胱陷窝，在女性与子宫后壁相连，形成直肠子宫陷窝。 在两侧：腹腔的最低点距肛门（男7.5cm，女5.5cm）

18. 二 应用解剖及临床意义 3、直肠 ⑺直肠曲 ①直肠骶曲 ②直肠会阴曲（直肠角或肛直肠角anorectal angle） 排便前：91.96°±1.52 排便时：136.76°±1.51 肛直肠角的大小取决于耻骨直肠肌的功能

19. 二 应用解剖及临床意义 4、肛门括约肌 ⑴肛门外括约肌 ⑵肛门内括约肌 ⑶肛提肌（自学） ⑷耻骨直肠肌 (自学）

20. 二 应用解剖及临床意义 4、肛门括约肌 ⑴肛门外括约肌—皮下部 • 宽0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm • 肌束环绕肛门呈圆形，位于皮下 • 因肌束横架于浅部两股肌束之下 • 在后方形成‘V’形薄弱点 • 切断皮下部会引起肛门失禁（女） （女性外括约肌皮下部在肛门前后方与浅部无连系，故在前方切断此层会发生肛门闭锁减弱）

21. 二 应用解剖及临床意义 4、肛门括约肌 ⑵肛门外括约肌—浅部 • 宽0.8-1.5cm，厚0.5-1.5cm。 • 肌束呈梭状或‘8 ’字形环抱于肛管中部，位于皮下部外侧稍上方、深部下方。 • 是外括约肌中最大最长和收缩力最强的部分。 • 后部肌束附着于尾骨后外侧面，是肛尾韧带的重要构成部分。

22. 二 应用解剖及临床意义 4、肛门括约肌 ⑶肛门外括约肌—深部 • 宽0.4-1.0cm，厚0.5-1.0cm。 • 肌束呈圆形，环绕内括约肌的直肠纵肌层的外面。 • 在前方游离，部分纤维交叉止于坐 骨结节，后部肌束的上缘与耻骨直 肠肌后部密切接触，不易分开。

23. 二 应用解剖及临床意义 肛门括约肌

24. 二 应用解剖及临床意义 4、肛门括约肌 ⑷肛门内括约肌 • 高度2.32±0.65cm，厚度一般为0.54 ±0.38cm -1.0cm。 • 直肠环肌层的延续，属平滑肌，是不随意肌，珠白色，椭圆形，包绕2/3肛管。 • 因没有肌内神经节，能量消耗极少，可维持长时间收缩不疲劳，部分切断也不影响肛门自制功能，治疗肛裂必须全部切开。

25. 二 应用解剖及临床意义 4、肛门括约肌 ⑷肛门内括约肌 • 内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌痉挛。 • 内括约肌参与随意性抑制性作用，而达到肛门自制的目的。故提出内括约肌重建是肛门失禁修复手术的一个重要步骤。

26. 二 应用解剖及临床意义 5、肛门直肠周围间隙 ⑴肛提肌上间隙 ⑵肛提肌下间隙

27. 二 应用解剖及临床意义 肛门直肠周围间隙 肛提肌上间隙 肛提肌下间隙

28. 二 应用解剖及临床意义 5、肛门直肠周围间隙 ⑴肛提肌上间隙 骨盆直肠间隙（2个） 直肠后间隙（1个）

29. 肛门直肠周围间隙 坐骨直肠间隙 直肠后间隙 骨盆直肠间隙

30. 二 应用解剖及临床意义 5、肛门直肠周围间隙 ①骨盆直肠间隙 • 位于肛提肌上方，腹膜之下，直肠两侧，男性前方有前列腺、膀胱，女性有子宫和阔韧带。 • 间隙较大，积脓较多，可穿入直肠、膀胱、阴道甚至进入坐骨直肠窝。

31. 二 应用解剖及临床意义 5、肛门直肠周围间隙 ②直肠后间隙 • 又称骶前间隙，位于直肠后方，骶骨及骶前筋膜的前面。上界于骶岬处直接与腹膜后间隙相通，下方伸至盆膈上筋膜。 • 直肠后间隙脓肿易于向前溃入直肠内，或向下穿破肛提肌，很少向外蔓延到其它间隙。 • 直肠后间隙内有骶神经丛、交感干神经节以及骶 中和痔中血管，手术损伤将引起盆腔脏器的功能失调。

32. 二 应用解剖及临床意义 5、肛门直肠周围间隙 ⑵肛提肌下间隙 坐骨直肠间隙（2个） 肛管后浅间隙（1个） 肛管后深间隙（1个）

33. 二 应用解剖及临床意义 5、肛门直肠周围间隙 ①坐骨直肠间隙 • 坐骨直肠间隙位于肛门直肠两侧，为成对楔状腔隙，其容积约60-90ml，是肛提肌以下最大最重要的间隙。 • 间障前后径平均为6-8cm，宽2-4cm，深6-8cm。在临床上，极易发生脓肿，借肛管后深间隙相交通，形成“哑铃形”脓肿。

34. 二 应用解剖及临床意义 5、肛门直肠周围间隙 ②肛管后浅间隙 • 位于肛尾韧带的浅面，此处感染只限于皮下组织，不影响到肛管、坐骨直肠间隙及肛管后深。 • 此间隙是肛裂引起皮下脓肿的所在地。 • 间隙内有骶神经后支的扣环状神经未梢，故肛裂时特别疼痛。

35. 二 应用解剖及临床意义 5、肛门直肠周围间隙 ③肛管后深浅间隙 • 位于肛尾韧带的深面，与两侧坐骨直肠间隙相通。 • 此间隙发生感染，脓肿较重时，可形成后马蹄形脓肿（瘘）。

36. 二 应用解剖及临床意义 6、肛管直肠的血液供应 ⑴动脉： 直肠上动脉 （痔上动脉） 直肠下动脉 （痔中动脉） 肛门 动 脉 （痔下动脉） 骶中 动 脉

37. 二 应用解剖及临床意义 6、肛管直肠的血液供应 ⑵静脉： 粘膜下静脉丛 外膜下静脉丛

38. 二 应用解剖及临床意义

39. 二 应用解剖及临床意义 ⑴动脉 ①直肠上动脉 • 发自肠系膜下动脉最下的乙状结肠动脉，或肠系膜下动脉跨越左髂总动脉以下的部分改称为直肠上动脉（痔上动脉）。 • 起点平面相当于平第1骶椎（53.3％),约至第2骶椎高度（相当于Douglus窝）在直肠后分为二支，沿直肠两侧下行，右支又分为前后二支，与外侧支一起分布于痔区。 • 长度：男 4.7±2.83cm, 女 4.5±1.14cm 管径: 0.37±0.08cm

40. 二 应用解剖及临床意义 ⑴动脉 ②直肠下动脉 • 又名痔中动脉，是髂内动脉的分支。70%起自阴部内动脉，在腹膜下向前内行，经直肠侧韧带达直肠下段前壁。 • 直肠下动脉与上动脉、肛门动脉之间有着广泛吻合。 • 实践证明，结扎直肠上动脉后，腹膜返折上8-10cm的残留直肠段仍有较好血液供应。切断直肠下动脉，腹膜返折以下的直肠段也有较好血液供应。 • 管径一般很小，约0.1-0.25cm，断裂后不致引起严重出血。

41. 二 应用解剖及临床意义 ⑴动脉 ③肛门动脉 • 又名痔下动脉，起自阴部内动脉，经坐骨直肠窝外侧壁上的Alcock氏管至肛管。 • 肛门动脉分三支，第一支向后上→肛提肌。第二支瘘动脉→肛门后方、肛尾韧带、外括约肌后部。第三支最粗大→外括约肌中部。 • 因肛门动脉细小，手术时切断该分支，一般不会引起大出血。 • 85.4％的人两侧肛门动脉在肛后连合处无吻合，形成乏血管区，是肛裂好发位置的因素之一。

42. 二 应用解剖及临床意义 ⑴动脉 ④骶中动脉 • 自腹主动脉分歧部上方约1cm处的动脉后壁，沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主动脉、左髂总静脉、骶前静脉、痔上血管和直肠的前面，某些终未分支达肛管。 • 切断直肠时将直肠由骶骨前面下拉，切断此动脉有时会引起止血困难。

43. 二 应用解剖及临床意义 ⑵静脉 ①粘膜下静脉丛 • 位于整个直肠的粘膜下层，静脉丛呈横行环状排列，其旁支穿经直肠肌层，在外膜下形成大量的斜行静脉，即外膜下静脉丛。 • 齿线以上的粘膜下丛，又名内痔丛，在直肠柱内呈囊状膨大。 • 齿线以下肛管的静脉丛，又名外痔丛，位于直肠肌层表面和肛门皮下，由肛管壁内静脉、肛周静脉、直肠壁外静脉汇集而成。

44. 二 应用解剖及临床意义 ⑵静脉 ②外膜下静脉丛 • 位于直肠肌层的外面，较粘膜下静脉粗大，由稀疏不规则的斜行静脉相互交织而成。 • 内痔丛的旁支在此汇成直肠上静脉→肠系膜下静脉→门静脉。 • 外痔丛分别汇入直肠上静脉、直肠下静脉、肛门静脉。 • 直肠上静脉不成对，向上→肠系膜下静脉，无瓣膜。 • 直肠下静脉成对，有瓣膜，→髂内静脉。 • 肛门静脉成对，有瓣膜，→阴部内静脉。

45. 二 应用解剖及临床意义 7、肛管直肠的淋巴 肛管的淋巴 齿线上组 齿线下组 直肠的淋巴

46. 二 应用解剖及临床意义 7、肛管直肠的淋巴 ⑴肛管的下组淋巴 • 下组包括肛周、肛管皮肤部的淋巴网。 • 淋巴 注入腹股沟浅淋巴管结。 • 实验证明：齿线上、下两组的淋巴管是交通的。 • 临床证实：直肠癌侵至齿线上方1.1cm处，有时可见腹股沟浅淋巴结的转移，且越靠近齿线转移率越高。

47. 二 应用解剖及临床意义 7、肛管直肠的淋巴 ⑵肛管的上组淋巴 上组包括肛管粘膜部与内外括约肌之间的淋巴网。 淋巴管走向有三： ★上行，汇入直肠上动脉起始部的淋巴结。 ★向外上方走行入髂内淋巴结。 ★外行，沿肛门动脉经坐骨直肠窝入阴部内动脉周围的淋巴结。

48. 二 应用解剖及临床意义 7、肛管直肠的淋巴 ⑶直肠的淋巴 始于直肠粘膜下及肛管皮下毛细淋巴管丛，再从肠管内至入肠管外，汇入直肠旁淋巴结，而流向上、中、下三个方向。 上组腹主动脉旁淋巴结； 中组髂内淋巴结； 下组腹股沟淋巴结。

49. 二 应用解剖及临床意义 7、肛管直肠的淋巴

50. 二 应用解剖及临床意义 8、肛门直肠的神经支配 ⑴直肠即齿线上，由植物神经支配，无痛觉。 ⑵肛门即齿线下，由脊神经支配（肛门神经），疼痛敏感。