НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИÐ

1. НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Профессор Щекотов В.В.

2. Рост числа гипертонических кризов в Москве 27000 26000 25000 24000 23000 + 9% 26 794 24 571 1997 – 1998 гг. 2001 – 2002 гг.

3. Актуальность проблемы • В Москве из 314000 выездов 30900 – были к пациентам с гипертоническим кризам • Госпитализировано 60% этих пациентов • У подавляющего числа пациентов были использованы дибазол, сернокислая магнезия, клонидин, фуросемид в\в или в\м

4. Причины увеличения гипертонических кризов: • нерегулярное лечение АГ • самостоятельная коррекция лечения и отмена лекарственных средств • разобщенность между поликлиникой, стационаром и скорой медицинской помощью. Эта ситуация требует активного внедрения современных программ лечения АГ.

5. Базовая терапия АГ у больных, вызывающих СМП по поводу ГК не реже 3 раз в месяц(n=1179, 8 Федеральных округов РФ) 69,5% 30,5%

6. Статистический отчет МЗ РФ за 2003 год. Мед. газета, № 23 от 26 марта 2004

7. СМП - эта государственная, доступная, бесплатная и единственная гарантированная круглосуточная медицинская помощь • Самый массовый вид оказания помощи в РФ • Число станций СМП постоянно возрастает и составило в 2003 году 3268 • Число лиц, которым была оказана первая медицинская помощь также увеличивается и в 2003 году составила 370, 1 на тысячу • За последние 10 лет число вызовов СМП увеличилось на 30% • СМП осуществляет более 50 млн. вызовов, а ежедневно выполняются более 130 тыс. вызовов. • Доля больных, госпитализированных в экстренном порядке возросла в 3 раза • Более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализаций Российский феномен Статистический отчет МЗ РФ за 2003 год. Мед. газета, № 23 от 26 марта 2004

8. Диагностика Госпитализация «по диагнозу» Лечение Рекомендации Оценка тяжести состояния Госпитализация в “emergency department” Кислород + физраствор СМП- Россия Парамедики

9. Что является критерием качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе? • Досуточная летальность – интегральный показатель, характеризующий качество оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре, отражает адекватность диагноза, лечебные и организационные действия врачей

10. Материал исследования(сопроводительные талоны, истории болезни, карты вызововивыбывших больных,протоколы аутопсии)

11. Досуточная летальность от инсульта 55% (23 больных) 45% ГК

12. Лекарственный формуляр для купирования гипертонических кризов(начало) Средства из приказа, используемые на практике при ГК группа Гипотензивные Клонидин 0,01%-1,0 Ганглиоблокаторы Азаметония бромид 5%-1,0 Диуретики Фуросемид 2%-2,0 Нейролептики Хлропромазин 2,5%-2,0 Дроперидол 0,25%-10,0 Спазмолитики Аминофиллин 2,4%-10,0 Бендазол 5%-5,0 Дротаверин 2%-2,0 Магния сульфат 25%-10,0 Папаверин 2%-2,0 Транквилизаторы Диазепам 0,5%-2,0

13. Примеси в магнезии.

14. N.Shapiro, Hypertensive Emergencies,Medicine Journal, 2002 • Главный и наиболее опасный побочный эффект гипотензивных средств при лечении неотложных состояний при артериальной гипертензии – это неуправляемая гипотония…

15. Гипотензивная терапия на догоспитальном этапе n=23 Дибазол+ папаверин Терапия криза не проводилась MgSO4 в\м Лазикс Клофелин А.Л. Верткин и соавт., 2003

16. Уровень АД в стационаре n=23 18 больных 13 больных

17. Определение (ВОЗ, 1999) • Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения. • Впервые термин гипертонический криз ввел в 1903 году австрийский врач Pal Jacob.

18. Клиническая картина: триада симптомов (70-90%) • Головная боль • Головокружение • Тошнота

19. Причины, способствующие развитию ГК1. Экзогенные: • Физическая нагрузка • Психоэмоциональный стресс • Метеорологические влияния • Факторы диеты • Прием гормональных контрацептивов • Неадекватное лечение АГ • Послеоперативная гипертензия

20. 2. Эндогенные • у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде • обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга • нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы • резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм) • психогенная гипервентилляция • синдром апноэ во сне

21. Алкоголь-индуцированные ГК • Повышение АД наблюдается как в фазу интоксикации, так и при абстиненции • Связаны с активацией симпатической нервной системы • В клинике преобладают вегетативные симптомы • Препараты выбора – бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, в фазе абстиненции препараты центрального действия (клонидин), противопоказанный при алкогольном отравлении

22. Причины неадекватного лечения АГ • нерегулярный прием гипотензивного препарата • связанные с препаратом: • низкая доза • неправильная комбинация • быстрая инактивация • эффекты других лекарств (симпатомиметики, антидепрессанты, НПВП, контрацептивы) • сопутствующие состояния (ожирение, алкоголь, ХПН, реноваскулярная АГ, другие формы АГ) • перегрузка объемом (неадекватный прием диуретиков, избыток соли, задержка жидкости из-за снижения АД)

23. Классификации ГК ГК • Патогенез • (Н.А.Ратнер) • Адреналовый • Норадреналовый • Наличие • осложнений • осложненый • неосложненный • В зависимости от поражения органов-мишеней • (AHA/ACC) • hypertensive emergency • hypertensive urgency • Тип гемодинамики • Гиперкинетический • Гипокинетический • Эукинетический • Развитие клиники • (А.Л. Мясников) • 1 тип • 2 тип • Клинические проявления • (А.П.Голиков) • кардиальный • церебральный • Клинические проявления • (М.С.Кушаковский) • Нейровегетативный • Водно-солевой • С гипертензивной энцефалопатией (судорожный) • Клинические проявления • (Е.В.Эрина) • С преобладанием диэнцефально-вегетативного синдрома • С выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами

24. С точки зрения определения тактики лечения и прогноза наиболее рациональным является разделение ГК на неосложненый (жизненеугрожающий) и осложненный (жизнеугожающий)

25. В мире 200 000 000 пациентов с АГ У 1-5% разовьется ГК ¼ осложненный ¾ неосложненный 24% - инфаркт мозга 22% - отек легких 17% - гипертензивная энцефалопатия 14% - острая сердечная недостаточность 12% - ИМ или нестабильная стенокардия 4,6% - геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние 4,6% - эклампсия 1,9% - расслоение аорты

26. Осложнения • Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, инфаркт миокарда) • Энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт • Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты • Фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность

27. Прогноз для пациентов, перенесших неотложные состояния (осложненный ГК) при артериальной гипертензии • 25-40% пациентов умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (А) или инсульта (В) • этот риск увеличивается: • с возрастом (А) • при эссенциальной гипертензии (А) • при повышенном креатинине сыворотки (А) • при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (В) • с большей продолжительностью АГ (В) • при наличие 2 и 4 степеней гипертензивной ретинопатии (С) • у 3,2% больных разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа (В)

28. Алгоритм ведения ГК ГК АД признаков поражения органов мишеней нет АД признаки поражения органов мишеней СМП Парентеральные гипотензивные препараты2, контроль АД, Госпитализация3 Пероральные гипотензивные препараты1, контроль АД, актив в п-ку Обследование4 Лечение5 Стационар Стабилизация состояния Назначение плановой гипотензивной терапии Выявление осложнений АГ, ФР Определение трудоспособности Контроль компланса Школа для больных АГ Поликлиника

29. Скорость снижения АД при осложненных гипертонических кризах: ▪ в течение 30-120 мин снижение АД на 15-25% ▪ в течение 2-6 ч уровень АД 160/100 мм рт ст ▪ далее пероральные препараты

30. Препараты, рекомендуемые для лечения ГК

31. Требования к пероральным гипотензивным препаратам для лечения гипертонического криза: • Быстрое (20-30 мин) начало действия при пероральном приеме, продолжающееся 4-6 часов, которое дает возможность назначить базовое лекарственное средство. • Дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект. • Возможность применения у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов). • Доступность.

32. Лечение неосложненного криза • Нифедипин – 10-20 мг под язык • Эналаприлат – 1,25 мг в\в • Каптоприл – 25-50 мг под язык • Клонидин – 0,075 мг под язык • Сульфат магния – 1000-2500 мг в\в

33. Лечение осложненного криза • Энцефалопатия – нифедипин, дибазол, фуросемид, маннитол, дексаметазон • ОНМК – магния сульфат, нифедипин, дибазол • Острая СН – нитраты, мочегонные, морфин • Острая коронарная недостаточность, ИМ – нитраты, бета-блокаторы, морфин • Расслаивающая аневризма – нитропруссид, бета-блокаторы или верапамил

34. Неосложненный ГК – признаки поражения органов-мишеней отсутствуют Пероральная терапия, снижение АД в течение 2-6 часов с последующим подбором постоянной гипотензивной терапии Нифедипин 5-20 мг per os Противопоказан при сопутствующих ИБС, перенесенном ИМ, выраженном церебральном атеросклерозе Каптоприл25-50 мг per os Препарат выбора при сопутствующей сердечной недостаточности, перенесенном ИМ, у пожилых Метопролол 25-50 мг per osилиПропранолол 10-40 мг per os Показаны при тахикардии, бурных вегетативных проявлениях ГК, у молодых больных Клонидин0,075-0,15 мг per os Показаны при синдроме «отмены» клонидина

35. Требования к парентеральному препарату для лечения ГК: • Соответствие критериям EBM • Короткое время наступления фармакодинамического эффекта при его удержании 3-4 часа после прекращения введения • Дозозависимый предсказуемый эффект • Минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда • Эффективен у большинства больных • Отсутствие противопоказаний для использования у большинства больных • Минимальный спектр побочных эффектов

36. Недостатки большинства парентеральных гипотензивных препаратов • Эффект «на игле», прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид) • Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин) • Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол) • Большое количество ПЭ • Ограничение к использованию у многих больных • «Экзотичность»

37. Энап Р • Активный метаболит эналаприла • Вводится внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 0,625-1,25 мг. • Механизм действия: • блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II и т.о. снижает периферическое сопротивление • не возникает рефлекторной тахикардии • При внутривенном введении эналаприлата • начало эффекта через 5-15 мин после введения, • максимум действия через 30 мин, • продолжительность действия - около 6 ч.

38. Оптимизация лечения ГК на догоспитальном этапе: 28 городов Около 2500 больных

39. Динамика клинических симптомов осложненного ГК под влиянием энапа-Р

40. Мм рт.ст. 260 240 220 190 200 180 170 180 160 160 150 140 140 120 130 100 120 110 80 100 60 0 15 30 45 60 мин M ±SD Результаты:эффективность лечения - 70% Мм рт.ст АД ср (Вецлер) САД ДАД 0 15 30 45 60 мин Достигли критерия эффективности – 55 пациентов Избыточное снижение АДср – 8 Недостаточное снижение АДср – 16

41. Динамика клинических симптомов ГК

42. Побочные эффекты Во время введения энапа-Р: • покраснение лица – у 3 пациентов • сердцебиение - у 1 • гипотония - 0

43. Сравнение различных способов лечения ГК

44. Российское исследование • 56 пациентов – эналаприлат 1,25 мг в/в • 34 пациента – 1 мкг клонидина в/в • Мониторировние АД в течение 90 минут • Оценка центральной и мозговой гемодинамики • Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма • Эхокардиография

45. Российское исследование

46. Сравнение стоимости лечения осложненного ГК (энап-Р vs традиционная терапия)

47. Неврологическая симптоматика, Ретинопатия (нарушение зрения), Боль в груди, Отек легких, Эклампсия, Катехоламиновый криз, Почечная недостаточность. Без клинических признаков поражения органов-мишеней и неврологической симптоматики Состояние пациента не вызывает опасений. Состояние пациента тяжелое Неотложная в/в терапия * * Терапия пероральными гипотензивными ЛС* Госпитализация Контроль через 6 - 24 часов Рекомендации ННПОСМП, 2004 Гипертонический криз * Нифедипин, каптоприл, * * энап-Р

48. Осложненный ГК – имеются признаки поражения органов-мишеней Парентеральная терапия, быстрое снижение АД (30 мин – 1 час), с последующей госпитализацией в специализированный стационар Энап Р, дибазол Гипертензивная энцефалопатия – головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги Эклампсия, преэклампсия Сульфат магния в/в, родоразрешение Энап Р,дибазол Инсульт – Очаговые расстройства Острый коронарный синдром – характерный болевой синдром, изменения ЭКГ нитроспрей, обзидан, Энап Р Острая левожелудочковая недостаточность – одышка, влажные хрипы в легких Нитроспрей или нитроглицерин в/в, лазикс в/в, морфин Энап Р Расслаивающая аневризма аорты – Боль, картина шока, аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, мозга, конечностей и др. нитроглицерин в/в, обзидан; также возможно введение энапа Р

49. Лекарственный формуляр для купирования гипертензивных кризов(окончание) Резюме. Исходя из приведенных клинических рекомендаций, необходимо в лекарственный формуляр для СМП ввести энап-Р, что позволит: • повысить клиническую и экономическую эффективность лечения ГК • обеспечить высокую степень безопасности лечения ГК • ограничить количество препаратов, которые необходимо иметь на СМП

50. Показания к госпитализации (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2005) • ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе. • ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии. • Осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).