妇科阴道流血的诊断和处理

1. 妇科阴道流血的诊断和处理 华西第二医院妇产科 李清丽 2014.4.29

2. 内容提要 • 概述 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗 • 转诊

3. 一、概述 • 是女性生殖器疾病最常见的一种症状，指来自生殖道任何部位的出血。阴道、子宫颈、子宫、输卵管和卵巢的病变均可能引起阴道出血，但出血的量、性质、持续时间各不相同，并与疾病的严重程度无直接相关性。

4. 二、妇科阴道流血的诊断——根据阴道流血的类型及病因判断二、妇科阴道流血的诊断——根据阴道流血的类型及病因判断 1、功能性和良性疾病引起的阴道流血 • 经量增多、经期延长，但周期正常——多为子宫肌瘤，也可能为子宫内膜息肉、宫内节育器或功能失调性子宫出血； • 月经前后阴道出血淋漓不尽——多为排卵性功能失调性子宫出血、宫内节育器、子宫内膜异位症； • 月经周期紊乱、经量改变——多为无排卵性功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉； • 外伤后阴道出血——多见于初次性交、粗暴性交、骑跨伤等；

5. 二、妇科阴道流血的诊断——根据阴道流血的类型及病因判断二、妇科阴道流血的诊断——根据阴道流血的类型及病因判断 2、与妊娠相关的阴道流血 • 停经早期阴道流血——流产、宫外孕、葡萄胎、妊娠伴生殖器炎症和肿瘤； • 妊娠晚期的阴道流血——早产、前置胎盘、胎盘早剥等； • 产后阴道出血——软产道裂伤、胎盘胎膜残留、产褥感染、宫缩乏力、绒癌等；

6. 二、妇科阴道流血的诊断——根据阴道流血的类型及病因判断二、妇科阴道流血的诊断——根据阴道流血的类型及病因判断 3、与恶性肿瘤相关的阴道流血 • 同房后阴道出血——宫颈癌、子宫内膜癌，但应除外宫颈炎、宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤等。 • 绝经后阴道出血—— 子宫内膜癌，应除外无排卵性功能失调性子宫出血、阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓、子宫内膜息肉。 • 长期、持续阴道淋漓出血——宫颈癌、子宫内膜癌、侵蚀性葡萄胎、绒癌，应排除功能失调性子宫出血，盆腔感染。

7. 二、妇科阴道流血的诊断——根据阴道流血的类型及病因判断二、妇科阴道流血的诊断——根据阴道流血的类型及病因判断 4、与全身性疾病相关的阴道流血 患者合并可导致凝血功能障碍的全身性疾病，如肝硬化、严重肝肾功能损害、肾功衰、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、严重贫血、高血压、心脏病、严重营养不良和维生素缺乏。

8. 二、妇科阴道流血的诊断——根据女性不同时期的阴道流血判断二、妇科阴道流血的诊断——根据女性不同时期的阴道流血判断 1、新生儿期及幼儿期阴道流血

9. 二、妇科阴道流血的诊断——根据女性不同时期的阴道流血判断二、妇科阴道流血的诊断——根据女性不同时期的阴道流血判断 2、青春期阴道流血

10. 二、妇科阴道流血的诊断——根据女性不同时期的阴道流血判断二、妇科阴道流血的诊断——根据女性不同时期的阴道流血判断 3、生育期阴道流血

11. 二、妇科阴道流血的诊断——根据女性不同时期的阴道流血判断二、妇科阴道流血的诊断——根据女性不同时期的阴道流血判断 4、更年期阴道流血

12. 二、妇科阴道流血的诊断——根据女性不同时期的阴道流血判断二、妇科阴道流血的诊断——根据女性不同时期的阴道流血判断 5、老年期阴道流血

13. 二、妇科阴道流血的鉴别诊断 • 病史：年龄、出血的量、性状及与月经周期的关系、有无伴随症状（腹痛、痛经、早孕反应表现等）、月经史、性生活史、孕产史、其他系统疾病病史； • 体检：妇检（婚育妇女）、产检（与妊娠有关疾病）； • 辅检：Blood-Rt、ß-HCG、性激素（E2、P、LH、FSH）、凝血常规、肝功能、肿瘤标志物、白带常规、TCT、B超、诊刮

14. 三、妇科阴道流血的治疗 阴道出血的病因复杂，诊断很大程度依赖实验室检查及辅助检查，对阴道出血时间长、量多、继发贫血严重、病员一般情况差、病因不清者建议上级医院妇产科就诊，查明贫血病因，对因治疗至关重要。

15. 三、妇科阴道流血的治疗 1、一般治疗 • 营养支持、对症、止血、抗炎治疗。 • 贫血患者应予补充铁剂、维生素C和蛋白质，必要时输血治疗。 • 出血时间长患者应给予抗生素预防感染。 • 避免过度劳累，出血期间禁同房及盆浴。

16. 三、妇科阴道流血的治疗 2、对症治疗 • 常规止血药物：前列腺素合成酶抑制剂、抗纤溶药、促凝药等； • 贫血患者：输血、抗贫血药物使用； • 合并凝血功能障碍的全身性疾病患者，应针对内科病因治疗。

17. 三、妇科阴道流血的治疗 3、对因治疗 （1）无排卵性功能失调性子宫出血 青春期应以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复排卵功能；更年期以止血和减少经量为原则。 • 止血：雌激素、孕激素 • 调整周期：雌-孕激素序贯疗法 • 促排卵：克罗米芬 • 手术治疗：刮宫，子宫内膜切除术，切除子宫

18. 三、妇科阴道流血的治疗 （2）排卵性功能失调性子宫出血 • 促进卵泡发育：氯米芬 • 黄体功能刺激疗法：绒促性素 • 黄体功能替代治疗：天然黄体酮

19. 三、妇科阴道流血的治疗 （3）流产 • 保胎：适于先兆流产或习惯性流产，估计胚胎尚存活，有可能继续妊娠。 • 卧床休息，禁止性生活 • 安定情绪，可使用镇静药物 • 内分泌治疗：黄体功能不足者给黄体酮支持治疗 • 清宫：难免流产、不全流产及稽留流产时应及时清宫

20. 三、妇科阴道流血的治疗 （4）异位妊娠：一经确诊应立即积极治疗 • 手术治疗：输卵管切除术、保守手术 • 非手术治疗： 中药治疗：常以活血化瘀止痛为原则 化学药物治疗：适于早期异位妊娠、要求保存生育能力者，可使用甲氨蝶呤

21. 三、妇科阴道流血的治疗 （5）滋养细胞疾病： • 葡萄胎：吸宫术，一周后第二次刮宫，每次刮出物均送病检；对无生育要求有恶变可疑者宜切除子宫；预防性化疗 • 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌：以化疗为主，手术为辅

22. 三、妇科阴道流血的治疗 （6）子宫肌瘤： • 非手术治疗：雄激素，GnRH类似物，他莫昔芬，米非司酮； • 手术治疗：经腹子宫肌瘤剔除术，经阴道粘膜下肌瘤摘除术，宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术，子宫次全切或子宫全切术

23. 三、妇科阴道流血的治疗 （7）子宫内膜癌、子宫颈癌、阴道癌、输卵管癌及卵巢癌等恶性肿瘤 • 根据具体肿瘤类别及分期选择手术治疗、放疗、化疗及肿瘤综合治疗。

24. 三、妇科阴道流血的转诊 1、如患者阴道流血时间长、量多、一般情况不佳，合并贫血、腹痛、或药物治疗疗效不好、发生病情变化时，应及时向有条件的上级医院转诊；

25. 三、妇科阴道流血的转诊 2、转诊时机 • 病员病情严重、全身状况不佳、贫血、乏力、腹痛明显，可能发生严重并发症，甚至危及患者生命； • 患者阴道出血时间长、或反复发生阴道出血淋漓不尽、围绝经期女性经药物治疗无效，阴道出血无缓解或病情加重，建议上级医院妇科就诊；

26. 三、妇科阴道流血的转诊 • 治疗过程中病员突然出现病情加重、阴道出血量增多、或腹痛加重伴恶心、呕吐，要注意失血性休克及腹腔内出血的可能性，应立即转上级医院诊治，以免耽误病情，造成不良后果。 • 妇科检查发现阴道肿物、宫颈病变、扪及盆腔包块、或绝经后妇女阴道出血者，怀疑恶性肿瘤者，要及时识别和转诊，避免延误病情。

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