Le Système de Santé en Allemagne

1. Le Système de Santé en Allemagne Présenté par Hans-Martin SPÄTH Département Pharmaceutique de Santé Publique Faculté de Pharmacie – Université Lyon 1

2. Plan • Introduction • Les acteurs du système de santé • La réforme 2003/2004 • Les réformes proposées depuis 2005

3. Les caractéristiques d’un système de santé • La répartition des compétences • les tutelles • les payeurs • les professionnels de santé • les usagersdes soins • L’accès au système de santé • Le financement du système • L’offre de soins • L’étatde santé de la population

4. Historique du système de santé allemand • 1881 à 1889 : Lois sur les assurances « accidents du travail », « maladie », « invalidité » et « vieillesse » en Allemagne (Bismarck) • 1949 à 1951 : mise en place d’un système « Bismarck » en RFA et d’un système nationalisé en RDA • Depuis 1977 : Plans de maîtrise des dépenses de santé

5. Caractéristiques du système de santé • Décentralisation • Séparation entre « payeurs » et prestataires de soins • Séparation entre secteurs ambulatoire et hospitalier • Dépenses de santé élevées (environ 10,5 % du PIB)

6. Organisation du système de santé • BMG : Ministère Fédéral de la Santé • GKV : Assurance Maladie dite “légale” • BMA : Ministère Fédéral du Travail et des Affaires Sociales • 16 Régions KK : Caisse d’Assurance Maladie ; KV : Union des médecins de caisse Caisses locales (AOK, BKK, etc.) Associations locales de médecins de caisse

7. Les Caisses d’Assurance Maladie • Les caisses obligatoires • cotisations salariales et patronales • autonomie de gestion de chaque caisse • régionalisation de chaque caisse • exemples : AOK, BKK, IKK, LKK • affiliation d’environ 90% de la population • Les caisses privées • possible pour personnes au-dessus d’un seuil de revenues, pour les fonctionnaires et pour les professions libérales • pas de cotisations patronales

8. Les Médecins • Médecins conventionnés • Médecins non agréés • Le patient choisit pour une durée minimum de 3 mois • Tiers payant généralisé • Spécialisation (Internat) de 5 ans • Exercice souvent en cabinet de groupe

9. Fonctionnementdu Système Enveloppe Caisses d’Assurance Maladie Union des médecins de caisse (par « Land ») Négociation Carte = Droit aux prestations Déclaration des actes Répartition des honoraires Cotisations • Carte d’assuré Assuré d’une Caisse d’AM obligatoire Médecin conventionné Soins

10. Les pharmaciens • Etudes de 5 années + éventuellement spécialisation de 3 années • Exercice en officine ou en pharmacie hospitalière • Les pharmaciens d’officine • monopole pharmaceutique • pas de chaînes de pharmacies (à ce jour…) • développement de l’outil Internet

11. Les médicaments • La fixation des prix des médicaments • liberté « encadrée » pour les laboratoires • parfois baisses des prix « autoritaires » • Les génériques • développement depuis 1989 • trois types de génériques • la même molécule • molécules chimiquement proches • la même classe thérapeutique et comparables en termes d’efficacité et d’EI • le « Festbetrag » pour les 3 types

12. Les établissements de santé • Accès sur prescription du médecin traitant • Catégories • public (environ 53 % des lits) • privé à but non-lucratif (environ 39 % des lits) • privé à but lucratif (environ 8 % des lits) • Financement • dépenses d’investissement par les autorités régionales ou locales • dépenses d’exploitation par les Caisses d’AM • forfaits en fonction des pathologies prises en charge

13. La réforme 2003/2004 (1) • Situation de « cohabitation » • Bundestag (Assemblée Nationale) et Bundesrat (Représentants des Länder) • négociations entre le gouvernement et l’opposition en 2003 • Agenda 2010 du gouvernement • Mise en place depuis le 1er janvier 2004 • Objectifs de la réforme • maîtriser les dépenses de santé • diminuer les cotisations maladie • améliorer la qualité des soins

14. La réforme 2003/2004 (2) • Quelques mesures (1) • Cotisations sur tous les types de revenus • Augmentation des taxes du tabac • Forfait « visite médicale » de 10 € par trimestre • Ticket modérateur des médicaments : 10% du prix (min. 5 € et max. 10 € ) • Déremboursement de certaines prestations (ex. médicaments « automédication », prothèses dentaires, indemnités journalières, transports sanitaires)

15. La réforme 2003/2004 (3) • Quelques mesures (2) • Possibilité d’être propriétaire de plusieurs pharmacies d’officine • au maximum quatre pharmacies • dans un rayon géographique restreint • Forfait journalier hospitalier augmenté de 9 à 10 € (max. 28 jours) • Obligation de la formation continue pour les médecins • Création d’un Institut pour la qualité du système de santé

16. La réforme 2003/2004 (4) • Impact de la réforme en 2004 • baisse des dépenses d’AM d’environ 3,5 % au 1er trimestre 2004 (versus 2003) • environ 4 % pour les consultations • environ 15 % pour les médicaments • mais : effet « anticipation » • excédents des Caisses d’AM, mais pas de diminution des cotisations maladie

17. La réforme 2003/2004 (5) • Impact de la réforme en 2005 (versus 2004) • légère baisse des dépenses liées aux consultations et aux actes médicaux • augmentation importante des dépenses liées aux médicaments (environ 16%) • légère baisse des taux de cotisations des Caisses d’AM: de 14,3% (en moyenne) à 14,1%. • impact d’un report des consultations reste à étudier

18. Les mesures de 2005 • Mise en place d’un système de « pharmacien référent » • projet pilote d’une Caisse d’AM avec 5 Mio d’assurés et 10 000 pharmaciens d’officine • le pharmacien est rémunéré par un forfait et assure • le suivi thérapeutique des patients • le dossier pharmaceutique des actions de prévention ( par ex. mesure de la tension artérielle, glycémie) • Mise en place de la « certification » des médecins libéraux • participation à des Formations Continues • visite de « certification » par un expert

19. La réforme 2006/2007 (1) • Les dépenses d’Assurance Maladie augmentent à nouveau • forte augmentation des dépenses de médicaments • Gel de prix des médicaments au 1er avril 2006 pendant deux ans • Instauration d’un prix de référence par classe thérapeutique • incluant éventuellement les médicaments brevetés • Mise en place d’accords de coopération entre caisses d’assurance maladie et fabricants de médicaments • notamment des fabricants de génériques

20. La réforme 2006/2007 (2) • Impact des mesures prises en 2006 sur les dépenses : • augmentation limitée des dépenses de santé : 3,2% (par rapport à 2005) • les caisses d’assurance maladie ont dégagé un excédent en 2006 (et probablement à nouveau pour 2007) • cet excédent est dû à l’augmentation des ressources : le nombre de cotisants a augmenté après la réduction du nombre de chômeurs

21. La réforme 2006/2007 (3) • Introduction de la « carte électronique de santé » • prévue en 2008 • contiendra données médicales • permettra d’établir des ordonnances électroniques • expérimentations en cours en 2007 • éventuelles problèmes de confidentialité • Mise en place de budgets spécifiques pour la constitution de réseaux de soins • favoriser la collaboration des secteurs hospitalier et ambulatoire

22. La réforme 2006/2007 (4) • Proposition du gouvernement en octobre 2006…. pour le 1er janvier 2009 • négociation des tarifs des consultations et actes médicaux au niveau national • diminution du pouvoir des unions régionales des médecins de caisse • un mode de rémunération mixte pour les médecins : forfaits par patient et tarifs par actes réalisés • création d’un fonds national de financement de la santé • financé par les cotisations et des impôts • financement centralisé des Caisses d’Assurance Maladie publics