250 likes | 356 Views
RH Patient safety organization. Riskmanager Kim Garde. Dagens emne Utilsigtede hændelser. Skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje og som ikke skyldes patienternes underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både komplikationer og fejl.
E N D
RH Patient safety organization Riskmanager Kim Garde
Dagens emneUtilsigtede hændelser • Skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje og som ikke skyldes patienternes underliggende sygdom. • Utilsigtede hændelser dækker både komplikationer og fejl.
Sundhedspersonale rapporterer • Sygehusejere agerer • Sundhedsstyrelsen informerer
”Helle” hvor systemfejl kan analyseres og elimineres • Enestående i verden
Uh medicin Fald med skade Patientskade ifm. At pt. bortkommer Selvmord/selvmords-forsøg Patientskade sfa. Brand Uventet hjertestop/dødsfald UH ifm. Kirurgi herunder forveksling UH ifm. Anæstesi Patientskade ifm. Svigt af medicinsk udstyr UH ifm. Overleveringer/overflytninger Dødsfald ifm. Graviditet Intrapartum dødsfald blandt fuldbårne nyfødte Transfusionsreaktioner Nosokomielle infektioner Indrapporteringer
Intranettet "Riget" Brand: 112 + 5-3322Uro -5-2411Hjertestop (5)-2222 BeredskabSikkerhed Søg Telefonbog( Nyheder- fra Rigshospitalet- i pressen (H:S I-net)SundhedsfagligtVejledningerIntern ServiceKvalitet og akkrediteringUddannelse og udviklingPatientsikkerhedForskning og udviklingRåd, udvalg og inforum Genveje på nettetLinks ud i centre mv.www.rigshospitalet.dkØvrige H:SLinks ud i verden... Dig & RigetPersonale-foreningenRigsmarkedKantine & CaféKunstforeningFeriehuseKirke & korStillingerPersonale Beredskabsplan Det siger loven ...JuraFrit Sygehusvalg...VentelisterAdmini-stration Plan for data-og informationsstyringAlt om ITE-RekvireringGrønt systemDRG og DAGSØkonomi Indrapporteringer Kristian Wadskaer Knudsen tlf 5-0591 -Lene Galsgaard tlf 5-5587 - Lisbeth Westergaard tlf 5-4142
Patientsikkerheds-ansvarlige Placeret i klinikken Formidler budskab og kultur Vidende om projektet Minde om rapporteringer Deltager i analyser 3-(1) dags kursus i patientsikkerhed Risikomanager En på hvert hospital Modtager rapporter Analyseeksperterne Afrapporterer til ledelsen Placeret i direktionerne Uddannet specialkursus i USA/DK Opgavefordeling • 70 patientsikker-hedsansvarlige på RH fordelt i klinikkerne. • Gerne én pr. afsnit H:S Enheden Betjener alle 6 hospitaler Modtager analyserne mhp yderligere aktion Udarbejder overordnede retningslinjer Koordinerer arbejdet
Falls (n = 84)
Kerneårsagsanalyser”havarirapporter” • Hændelsesforløb • Tekst • Flowdiagram • Årsager til problemer identificeres ved at stille ”hv”-spørgsmål til de bliver meningsløse • 6 hovedområder • Kommunikation – Udstyr • Arbejdsmiljø – Barrierer • Uddannelse – Procedurer
Kerneårsagsanalyser”havarirapporter” • Relevante områder beskrives • Hvordan indgik området i hændelsen • Hvordan plejer man at gøre • Flere ”hv” – spørgsmål • Kerneårsag: Hvis denne årsag elimineres så var hændelse ikke indtruffet!
KERNEÅRSAGSANALYSER PÅ RH • UVENTET DØDSFALD (KLINISK UNDREN) x 3 • SELVMORD UNDER INDLÆGGELSE x 2 • UVENTEDE DÅRLIGE OUTCOMES – CEREBRAL ATROFI (KLINISK UNDREN) • HJERTESTOP IFM. OPVÅGNING x 2 • FORVEKSLING x 6 (10) • OVERDRAGNINGSHÆNDELSE x 3 • TUBETILKLOTNINGER • MEDICINERINGSFEJL SCORE 3
Kommunikations ”Barriers” Den nonverbale kommunikation udgør op til 78 % af din kommunikation! Sender Modtager Modtager Sender Et eksempel fra “hverdagen”: En overlæge kommer ind i et opholdsrum og stiller følgende spørgsmål (mens han peger på nogle billeder på en lystavle): Er det de rigtige billeder? De tilstedeværende ser undrende op ….. Men ingen svarer. Overlægen forlader rummet! Lidt senere påbegyndes operationen! Mangeartet og samtidig kommunikation (eller mangel på verbal kommunikation) Et eksempel fra et operationsrum: ”Det bløder meget” ”Okay, jeg giver lige en slat mere” …..Tavshed……! ”Vi er næsten færdige” Sprog, teknisk/faglig terminologi, ikke standard fraseologi eller kompleksitet Nedsat hørelse, reduceret mental kapacitet eller følelsesmœssigt påvirket Fokusering ikke observerede ting (subjektiv) Uddannelsebaggrund (manglende standardisering)
KERNEÅRSAGSANALYSER PÅ RH • FORVEKSLING • Sideforveksling ved operation • Patienten identificeres • Forkerte billeder hentet fra nettet • Kirurgen har spurgt til billederne • Utilstrækkelig kommunikation mellem operationspersonale og operatør • Peroperativt opgiver man at anvende billederne • Fejlen opdages postoperativt • Ingen patientskade
Den Menneskelige Faktor! % Enighed
Fokusområder • Medicineringsfejl • Forstyrrelsesfri zoner • Advarsler om stigende antal medicinændringer • Infusionspumper – smartpumps • De fem trin (time out) • Selvmordsforebyggelse • Faldforebyggelse
Fremtiden – analyser • Kerneårsagsanalyser • Aggregerede kerneårsagsanalyser • HFMEA • Patientsikkerhedsstuegange • Lokal gennemgang • Tværgående analyser i H:S
Fremtiden – tiltag • De fem trin • Smartpumps • Barrierer mod kirurgiske brande • Forstyrrelsesfri zoner • ”Skriv ned og læs op” • Elektronisk sikring • Faldforebyggelse • selvmordsforebyggelse
Terminologi …….Der findes en visdommens vej - det er den, som bør være let at erindre: Dum dig og dum dig igen og dum dig igen men mindre og mindre og mindre Piet Hein Hvad skete der? ? Hvis skyld er det?