170 likes | 276 Views
CAKE Q2 Løftecase. BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING SHARING TO BE BETTER. BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING. Norsk Olje og Gass sender med jevne mellomrom ut informasjon om brønnkontrollhendelser for å sikre erfaringsoverføring og lærdom av hendelser som allerede har skjedd.
E N D
CAKE Q2Løftecase BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELINGSHARING TO BE BETTER
BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING • Norsk Olje og Gass sender med jevne mellomrom ut informasjon om brønnkontrollhendelser for å sikre erfaringsoverføring og lærdom av hendelser som allerede har skjedd. • Vi har hatt en rekke alvorlige hendelser knyttet til kran og løft, og for å sikre at vi lærer av tidligere hendelser for å forhindre at lignende hendelser inntreffer hos oss vil vi gjennomgå tidligere hendelser relatert til kran & løft. • Bruk litt tid til å gå gjennom tidligere hendelser med crewet og diskuter spørsmål som dukker opp underveis. Hva kan vi lære av disse hendelsene? Hvordan kan vi forhindre at noe lignende skjer hos oss?
Kranhendelse: Løfteoperasjon av trappEldfisk 2/7 Ester, 12.02.2013 Involverte i hendelsen: • Kranfører • Signalgiver 1 • Signalgiver 2/ anhuker • Dekksarbeider
Kranhendelse: Løfteoperasjon av trappEldfisk 2/7 Ester, 12.02.2013 Oppgave: fjerne trappeseksjon. Trapp skal kuttes i 2 seksjoner, mellomlagres offshore før transport til land for oppgradering. 11.02.13 Arbeidstillatelse for demontering av trapp opprettes. Trappen deles i 2 seksjoner: Øvre del = trappeseksjon 1, Nedre del= trappeseksjon 2. Begge seksjonene stroppes med 4 stropper, SWL 1,5t per stropp. Seksjonene vurderes så klare til løfting. Stropping ble utført av kvalifisert personell. Løftet ble vurdert som standard løft – det ble derfor ikke utført en risikovurdering av løfteoperasjonen opp mot interne/eksterne regelverkskrav.
Kranhendelse: Løfteoperasjon av trappEldfisk 2/7 Ester, 12.02.2013 12.02.2013 På ettermiddagen skal trappeseksjonen løftes ut for mellomlagring før den sendes i land. Anhuker aksepterer den valgte stroppeløsningen. Denne stroppeløsningen medfører at de må gå opp i trappen for å huke på og av. Ved løft til båt vil dekkspersonell på samme måte måtte klatre opp i trappen for å huke av. Dette vil medføre økt risiko på grunn av fartøybevegelse. Denne risikoen blir ikke vurdert. I forkant av løft av trappeseksjon 1 blir det gjennomført en samtale på radio mellom kranfører og dekksoperatør. De definerer dette selv som en pre-job samtale. Trappeseksjon 1 blir plassert på toppdekk. Løftet gjennomføres uten problemer. Når utløft av trappeseksjon 2 starter får kranfører beskjed om at denne skal plasseres på landingsplassen Main dekk vest side.
Kranhendelse: Løfteoperasjon av trappEldfisk 2/7 Ester, 12.02.2013 Signalgiver 1 blir værende igjen på toppdekk der han blant annet fjerner sperringer. Signalgiver 2 går ned til ny landingsplass på Maindekk, og kommuniserer til kranfører at han overtar ansvaret for løftet. Trappeseksjon 2 løftes langs vest vegg. Man ser at det er trangt, men velger likevel å forsøke å få det ned. Trappeseksjonen kommer inn på landingsplassen på skrå. Da den treffer ”bumpervegg” gir dette en kraftig dunkelyd. Habitatvakt blir oppmerksom på innløftingen på grunn av støyen og observerer alt fra dette tidspunktet.
Kranhendelse: Løfteoperasjon av trappEldfisk 2/7 Ester, 12.02.2013 Signalgiver 2 tar nå i tillegg rollen som anhuker. Han går opp trappen for å frigi lasten fra de 4 stroppene som henger i kroken. Det var på dette tidspunktet visuell kontakt mellom anhuker og kranfører. Når signalgiver 2 kommer opp på øverste trinn må han benytte begge hendene for å åpne kroken. Han løsner 3 stropper; den innerste, fjerde stroppen henger fremdeles fast. Mens han jobber med å løsne den fjerde stroppen blir kroken uten forvarsel løftet opp. Dette fører til at hele lasten, som fortsatt henger i stroppen, kommer i bevegelse og heises opp.
Kranhendelse: Løfteoperasjon av trappEldfisk 2/7 Ester, 12.02.2013 Anhuker holder begge hendene i kroken da trappa settes i bevegelse, og prøver å kommunisere med kranfører og roper STOPP-STOPP-STOPP. Mens trappen er i bevegelse hopper anhuker av trappeseksjonen og lander på dekk der han faller. Han anslår høyden fra der han hopper til dekk til ca. 1,5-2 meter. Kranfører stopper heisebevegelsen og senker trappeseksjonen. Anhuker ligger nå på dekk og ser trappa komme mot seg. Trappeseksjonen treffer personen i skulder og arm. Dekksoperatøren som står på mezzanindekk ser alt og roper HIV-HIV. Kranfører gir fullt stikkepådrag OPP. Trappeseksjonen som henger i en stropp innerst mot veggen får nå et kraftig rykk oppover og seksjonen tipper rundt mens den skadde ligger på dekk. Trappeseksjonen treffer dekk samt rekkverket på vei opp. Grating og andre deler av trappeseksjon blir slått av. Noe lander på landingsplass og noe faller til sjø.
PUNKTER TIL DISKUSJON: • Hva gikk galt? • Kunne dette skjedd hos oss? • Hvordan kan vi forhindre at kranfører starter løft uten klarsignal fra signalgiver? • Hvordan kan vi forhindre at signalgiver også tar rolle som anhuker? • Hvordan sikre god risikoforståelse for situasjonen man er i? Burde anhuker ha sett risikoen ved å gå opp i trappen for å fri lasten fra kroken? • Har vi gode nok prosedyrer for blindløft, og hvordan man definerer hva som er et blindløft?