循证医学和肺癌的循证治疗浙江省肿瘤医院放疗科邓清华

循证医学和肺癌的循证治疗浙江省肿瘤医院放疗科邓清华循证医学和肺癌的循证治疗浙江省肿瘤医院放疗科邓清华

第一部分循证医学

一、临床医学模式的转变和循证医学的发展历史一、临床医学模式的转变和循证医学的发展历史

二、循证医学的定义

循证医学的定义 • “慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完善结合制定出病人的治疗措施”。其核心思想是在临床医疗实践中，对患者的诊断和治疗决策应尽量以客观的科学依据为证据，将最好的证据用于临床实践。

三、循证医学与传统医学的关系

循证医学和传统医学的关系 • 循证医学的出现并不是说循证医学要完全取代传统的经验医学，两者应是相互依存、互为补充，循证医学必须以医生的个人技能和经验为基础，促进其自身发展和更加完善，同时个人经验必须以现有的科学依据为指导，才能避免其陈旧、过时、片面，甚至错误。

循证医学和经验医学的区别 • 循证医学与经验医学还是有很大的区别：首先，循证医学和经验医学所关注的对象不同，前者关注的是“病人”，以人为中心，后者关注的是“疾病”，以病为中心；其次，循证医学在评价治疗方法的效益时，强调首要的终点指标（endpoint）是愈后（prognostic），而非替代指标或中间指标。第三，医患关系发生了质的变化，在传统的经验医学中，医生是绝对的主宰，病人只是被动地接受治疗，而在循证医学中，医生有义务将获得的证据如实地告诉患者，使患者根据自己的愿望和支付能力进行选择。

四、循证医学的目的和优点

循证医学的目的 应用循证医学进行临床实践目的是： • 提高治疗效果； • 规范临床医疗实践； • 降低不恰当临床医疗情况的发生； • 有利于青年医生的培养和成长； • 更新知识和临床医学再教育。

循证医学的优点 • 循证医学的优点有：循证医学的优点 • 最直接的优点是将医学教育与临床实践溶为一体。 • 对临床医生个人：（1）使临床医生常规地更新基础知识；（2）提高临床医生对研究方法的理解；（3）提高临床医生在作出处理决策时的自信心；（4）提高应用计算机检索文献资料的技巧；（5）改进阅读习惯。 • 对治疗小组：（1）为临床治疗小组提供解决问题和培训的框架；（2）使低年资医生为小组作出贡献。 • 对病人：（1）更有效利用资源；（2）更好地与患者交流临床决策的合理性。

五、循证医学实施的步骤

循证医学的实施步骤 • 根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题（如完全切除的NSCLC是否需要行术后辅助放疗？）； • 检索含有相关临床资料的文献（寻找证据）； • 评价（准确地评估）证据的合理性和实用性； • 将有用的成果应用于临床实践。

六、临床证据分级和治疗建议级别

七、循证医学证据查寻的途径

（1）英国建立的电子图书馆Cochrane，网址是:update.cochrane.co.uk;（2）最好证据（Best Evidence）资料库:收集了美国协会杂志俱乐部上有关循证医学的文献，网址是:www.acponline.org/catalog/cbi/best-evidence.htm；（3）MEDLINE：美国国立图书馆建立的医学检索工具，收集全世界1966年以来3700种杂志公开发表的文献，网址是：www.ncbi.nlm.nih.gov/PublMed；（4）Ovid：由Ovid 公司开发的在线服务器，它包括了以上所有网址的服务，并且有大多数医学杂志的全文服务，网址是：www.ovid.com；（5）未发表的证据，包括目前正在进行研究的随机对照研究。

八、Meta分析

Meta分析的定义 • Glass将Meta分析定义为“以综合现有的发现为目的，对单个研究结果的集合的统计分析方法”，也就是对既往具有相同研究目的的多个研究结果进行加权合并和综合评价的一种方法，可达到增大样本含量，增加分析结果可信度的目的。

Meta分析的基本步骤： • 确定Meta分析的研究目的，确定单个研究报告的入选标准，文献检索方法，所要采取的统计分析方法等。 • 查找文献，Meta分析所要求的研究报告不仅是发表在期刊杂志上的临床论文，除了在现有的数据库中进行计算机检索以外，还需向该研究领域的专家咨询，以获取那些方法可靠但因其他原因未被发表的论文。 • 按事先确定的统计学方法对各个单元研究结果进行综合分析。 • 对Meta分析得出的结论必须经灵敏度分析，以明确因果关系的强度。 • 总结成文。

Meta分析的质量 • 一个高质量的Meta分析应包含6个主要方面，如研究设计、合并性、控制和测量可能的偏倚、统计学分析和使用的分析方法、敏感性分析和结果的应用等，这6个主要方面又进一步分成23个小项。

九、临床指引（Clinical Guideline）

临床指引的方法 • 临床指引的制定有三种方法，即基于专家意见的临床指引、基于一致性方法的临床指引和基于证据的临床指引。

基于专家意见的临床指引 • 基于专家意见的临床指引是针对某一临床问题征求这一领域的专家的意见，然后根据专家们的建议制定出相应的指引以规范临床行为，很显然这种临床指引往往是经验性的而非分析性的，主观色彩比较浓。

基于一致性方法的临床指引 • 基于一致性方法的临床指引是由代表不同观点的专家举行专题会议，对某一临床问题进行讨论，最终取得一致性的意见，形成对所讨论的临床问题的医疗处理的推荐意见供临床医生参照执行。

基于证据的临床指引 • 基于证据的临床指引是汇总众多相关的系统评估结论，形成对某一特定病的临床诊治规范，用于指导阶段性的临床行为。

十、正确认识循证医学

循证医学是一项可与人类基因组计划相媲美的伟大工程；一项以人为本的医学革命；一个让全人类共享最新医学成果的壮举。循证医学即遵循科学依据的医学，其实践包括两个方面：提供证据和使用证据，其核心是无论医生治病，还是制定临床指引，甚至是国家制定医疗决策，都应以现有的可获得的最佳科学研究证据为依据，并强调和医生的专业技能和临床经验相结合。在循证医学中，医生有义务将自己获得的证据如实告诉患者，告诉患者有那些有效的诊断和治疗方法，及这些诊断和治疗方法的副作用和价格等，供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择。---《健康报》2002.4。循证医学是一项可与人类基因组计划相媲美的伟大工程；一项以人为本的医学革命；一个让全人类共享最新医学成果的壮举。循证医学即遵循科学依据的医学，其实践包括两个方面：提供证据和使用证据，其核心是无论医生治病，还是制定临床指引，甚至是国家制定医疗决策，都应以现有的可获得的最佳科学研究证据为依据，并强调和医生的专业技能和临床经验相结合。在循证医学中，医生有义务将自己获得的证据如实告诉患者，告诉患者有那些有效的诊断和治疗方法，及这些诊断和治疗方法的副作用和价格等，供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择。---《健康报》2002.4。

正确认识循证医学 • 循证医学也并非是包罗万象或者是提供现成的“菜谱”以供利用的医学模式，循证医学强调证据，但不排斥经验，它仍需要临床医生的主观能动性（包括经验、习惯和推理），根据病人的个体差异制定在证据指引下的个体化治疗方案。

第二部分肺癌的循证治疗

一．早期NSCLC的治疗

早期NSCLC的治疗 • 早期NSCLC的标准治疗是外科手术，争论主要集中在手术切除的范围和手术后的辅助治疗上。

1．手术切除范围：早期NSCLC手术切除范围有局限性切除和肺叶或全肺切除，局限性切除包括肺段切除、楔形切除和肿瘤切除三种。1995年北美肺癌研究组（LCSG）完成了一项肺叶切除对局部切除的前瞻性研究，122例肺叶切除的局部复发率为7.5%，82例肺段切除的局部复发率为15%，尽管在长期生存率、手术死亡率和长期的肺功能的影响上两组之间没有统计学上的差异，但这一可信度高的研究提示，局部切除不宜作为早期NSCLC的首选术式，仅作为不能耐受肺叶切除时的挽救的妥协性手术使用，肺叶切除可作为早期NSCLC的标准术式。1．手术切除范围：早期NSCLC手术切除范围有局限性切除和肺叶或全肺切除，局限性切除包括肺段切除、楔形切除和肿瘤切除三种。1995年北美肺癌研究组（LCSG）完成了一项肺叶切除对局部切除的前瞻性研究，122例肺叶切除的局部复发率为7.5%，82例肺段切除的局部复发率为15%，尽管在长期生存率、手术死亡率和长期的肺功能的影响上两组之间没有统计学上的差异，但这一可信度高的研究提示，局部切除不宜作为早期NSCLC的首选术式，仅作为不能耐受肺叶切除时的挽救的妥协性手术使用，肺叶切除可作为早期NSCLC的标准术式。

2．早期NSCLC术后辅助治疗：近年来发表的数项Meta分析基本达成共识，认为以铂类为基础的术后化疗优于术后放化疗，术后放化疗又优于术后放疗；术后放疗对完全切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的弊大于利；对ⅠA期NSCLC患者术后没有必要行辅助化疗；对ⅠB、Ⅱ期NSCLC患者建议行术后辅助化疗，但证据的级别并不很强。2．早期NSCLC术后辅助治疗：近年来发表的数项Meta分析基本达成共识，认为以铂类为基础的术后化疗优于术后放化疗，术后放化疗又优于术后放疗；术后放疗对完全切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的弊大于利；对ⅠA期NSCLC患者术后没有必要行辅助化疗；对ⅠB、Ⅱ期NSCLC患者建议行术后辅助化疗，但证据的级别并不很强。

早期NSCLC的非手术治疗 • 3．对因医学原因不能手术或拒绝手术的早期NSCLC患者，其标准的治疗手段是放射治疗，但相关的RCT不多，现有的证据多为回顾性的研究。

二．边缘可切除NSCLC（即可切除的局部晚期NSCLC）的治疗二．边缘可切除NSCLC（即可切除的局部晚期NSCLC）的治疗

1．术前治疗

2．术后治疗

完全切除的局部晚期NSCLC的术后治疗 • 对完全切除的局部晚期NSCLC，建议给予以铂类为基础的术后辅助化疗，术后辅助化疗以4个周期为宜。

术后残留的局部晚期NSCLC的术后治疗 • 未完全切除的局部晚期NSCLC，推荐术后辅助放疗加含铂方案的化疗。

三．局部晚期NSCLC的治疗

局部晚期NSCLC的治疗 • Marino等收集了14个RCT，共1887例病人，对单纯放疗和放化疗联合治疗的疗效进行了Meta分析，分析结果显示：与单纯放疗相比，含铂类的放化疗联合治疗组1、2年死亡危险度分别为0.76和0.70，即1、2年死亡率分别下降了24%和30%，不含铂类的放化疗联合治疗组1、2年死亡危险度分别为1.05和0.82，即死亡率分别下降了5%和18%，但无统计学意义，单纯放疗和放化疗联合治疗3、5年死亡率无明显差异，结论是放化疗联合治疗可提高1、2年生存率，但3、5年生存率无改善。

局部晚期NSCLC的放射治疗 • 超分割放疗 • 加速超分割放疗（HART） • 三维适形放疗

四．晚期NSCLC的治疗

五．NSCLC术后放射治疗的价值

Stewart等的Meta分析影响最大，共收集了9个RCT，总病例数达2128例，其中术后放疗组1056例（707例死亡），单纯手术组1072例（661例死亡），中位随访时间为3.9年，结果发现术后放疗对生存率有负面影响，相对于单纯手术组的危险比为1.21（95%的可信区间为1.08~1.34），死亡危险性增加21%，相当于2年生存率平均下降7%（3%~11%），即从55%将为48%。进一步分析显示术后放疗影响最大的是Ⅰ/Ⅱ期N0~N1病人，而对Ⅲ期N2病人术后放疗是否有负面作用证据不足。结论是术后放疗不适用于完全切除的早期NSCLC患者，不应将其作为常规使用，对N2病例，术后放疗的地位尚不确定，需进一步研究。Stewart等的Meta分析影响最大，共收集了9个RCT，总病例数达2128例，其中术后放疗组1056例（707例死亡），单纯手术组1072例（661例死亡），中位随访时间为3.9年，结果发现术后放疗对生存率有负面影响，相对于单纯手术组的危险比为1.21（95%的可信区间为1.08~1.34），死亡危险性增加21%，相当于2年生存率平均下降7%（3%~11%），即从55%将为48%。进一步分析显示术后放疗影响最大的是Ⅰ/Ⅱ期N0~N1病人，而对Ⅲ期N2病人术后放疗是否有负面作用证据不足。结论是术后放疗不适用于完全切除的早期NSCLC患者，不应将其作为常规使用，对N2病例，术后放疗的地位尚不确定，需进一步研究。

中国医科院肿瘤医院RCT表明，术后放疗对T3~4和N2~3的病例有益。中国医科院肿瘤医院RCT表明，术后放疗对T3~4和N2~3的病例有益。

六．化疗在NSCLC治疗中的地位

1995年非小细胞肺癌治疗协作组发表了关于NSCLC化疗的Meta分析，共收集52个RCT（包括部分未发表的研究结果），9387例病人（其中已死亡7151例），结果发现在8个含铂类化疗方案的RCT研究中，显示以铂类为基础的化疗可轻度提高各期NSCLC患者的生存期：（1）术后辅助化疗与单纯手术相比，死亡危险性下降了13%，5年生存率提高了5%，但无统计学意义；（2）放疗联合化疗与单纯放疗相比，死亡危险性下降了13%，2年生存率提高了4%；（3）对晚期NSCLC，联合化疗与单纯最佳支持对症治疗相比，死亡危险性下降了27%，1年生存率提高了10%，中位生存时间延长了1.5~3个月。1995年非小细胞肺癌治疗协作组发表了关于NSCLC化疗的Meta分析，共收集52个RCT（包括部分未发表的研究结果），9387例病人（其中已死亡7151例），结果发现在8个含铂类化疗方案的RCT研究中，显示以铂类为基础的化疗可轻度提高各期NSCLC患者的生存期：（1）术后辅助化疗与单纯手术相比，死亡危险性下降了13%，5年生存率提高了5%，但无统计学意义；（2）放疗联合化疗与单纯放疗相比，死亡危险性下降了13%，2年生存率提高了4%；（3）对晚期NSCLC，联合化疗与单纯最佳支持对症治疗相比，死亡危险性下降了27%，1年生存率提高了10%，中位生存时间延长了1.5~3个月。

联合化疗与单药化疗的比较：Lilenbam等分析了从1989~1996年间25个研究（其中10个以铂类为主）共5156例病人，结果显示联合化疗的有效率几乎是单药化疗的两倍，并轻度提高了1年生存率，但治疗相关的死亡率联合化疗是单药化疗的3.6倍。但当用铂类或NVB为单药时，联合化疗生存率提高不显著。结论是联合化疗较单药化疗的有效率高，并轻度提高了生存率，尽管化疗相关的毒性有所增加，但G（M）-CSF和5-HT受体阻断剂的出现，在很大程度上提高了化疗的依从性，因此推荐联合化疗作为以后化疗发展的主要方向。联合化疗与单药化疗的比较：Lilenbam等分析了从1989~1996年间25个研究（其中10个以铂类为主）共5156例病人，结果显示联合化疗的有效率几乎是单药化疗的两倍，并轻度提高了1年生存率，但治疗相关的死亡率联合化疗是单药化疗的3.6倍。但当用铂类或NVB为单药时，联合化疗生存率提高不显著。结论是联合化疗较单药化疗的有效率高，并轻度提高了生存率，尽管化疗相关的毒性有所增加，但G（M）-CSF和5-HT受体阻断剂的出现，在很大程度上提高了化疗的依从性，因此推荐联合化疗作为以后化疗发展的主要方向。

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