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从指南变迁看 PAD 抗栓治疗

从指南变迁看 PAD 抗栓治疗. 管珩 教授 北京协和医院. ACCP 指南背景介绍. 指南历史变迁. 美国胸科医师 协会成立 Chest 杂志成立. ACCP-2 169 页. ACCP-4 297 页. ACCP-6 370 页. ACCP-8 869 页. 1989. 1995. 2001. 2008. 1935. 1989. 1992. 1995. 2001. 2004. 2012. 1935. 1986. 1998. 2008. 1992. 1998. 2004. 2012. 1986. ACCP-3

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Presentation Transcript

  1. 从指南变迁看PAD抗栓治疗 管珩 教授 北京协和医院

  2. ACCP指南背景介绍

  3. 指南历史变迁 美国胸科医师 协会成立 Chest杂志成立 ACCP-2 169页 ACCP-4 297页 ACCP-6 370页 ACCP-8 869页 1989 1995 2001 2008 1935 1989 1992 1995 2001 2004 2012 1935 1986 1998 2008 1992 1998 2004 2012 1986 ACCP-3 246页 ACCP-5 330页 ACCP-1 106页 ACCP-7 703页 ACCP-9 近900页

  4. 历时4年—血栓栓塞性疾病最权威指南更新 2008年7月1日颁布 Chest杂志6月supplement 内容800多页 包含700多项综合性建议 8th Edition 9th Edition • 2012年2月公布ACCP-9 • Chest杂志2月supplement • 内容多达近900页 • 迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议

  5. Grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量：A 中等质量：B 较低质量：C ACCP9支持证据的方法学力度 推荐： 1A、1B、1C 建议： 2A、2B、2C

  6. PAD领域抗栓治疗更新看点及其循证支持

  7. 看点一：疾病定义更清晰

  8. 看点二：关注无症状PAD患者 —— 一级预防 12% ↓ (0·51% aspirin vs. 0·57% control) p=0·0001 2009 LANCET ASA用于一级预防 meta分析 Baigent C , Blackwell L , Collins R , et al ; Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration . Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative metaanalysis of individual participant data from randomised trials .Lancet . 2009 ; 373 ( 9678 ): 1849 - 1860 . Raju NC , Sobieraj-Teague M , Hirsh J , O’Donnell M ,Eikelboom J . Effect of aspirin on mortality in the primaryprevention of cardiovascular disease . Am J Med . 2011 ;24(7):621-629. Rothwell PM, Fowkes FG, Belch JF, Ogawa H, Warlow CP,Meade TW . Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials . Lancet . 2011 ; 377 ( 9759 ): 31 - 41 . Rothwell PM , Wilson M , Elwin CE , et al . Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of fi ve randomised trials . Lancet . 2010 ;376 ( 9754 ): 1741 - 1750 .

  9. 看点三： 症状性PAD患者药物治疗使用建议(ACCP8) 2002年ASA的Meta分析 *包括PAD接受周围动脉搭桥术和经皮腔内血管成形术的患者

  10. 2002年ASA在PAD二级预防中的证据指导了2008年ACCP8 PAD抗栓的基础 ACCP8 ACCP9 2002 2008 2012 • 多项临床研究 • 性价比高 • Meta 分析 • 总体： • ASA使严重血管事件风险下降约1/4 • ASA使非致死性心肌梗死风险下降约1/3 • ASA使非致死性卒中风险下降约1/4 • ASA使血管性死亡风险下降约1/6 • ASA可使PAD患者心梗、脑卒中等严重血管事件发生率降低23% PAD患者ASA抗血小板治疗（IA） 氯吡格雷可作为阿司匹林不能耐受 的替代治疗（IB） 8th Edition CRPRIE 亚组分析

  11. 看点三： 症状性PAD患者药物治疗使用建议 (ACCP9) *包括PAD接受周围动脉搭桥术和经皮腔内血管成形术的患者

  12. 为什么2012年的ACCP9 PAD抗栓指南把氯吡格雷提到和ASA同样重要的高度？

  13. Meta分析一： 阿司匹林在PAD患者中的疗效有待进一步研究 ACCP9 ACCP8 2002 2008 2009 2012 Meta 分析纳入18项RCT研究，5269例PAD患者，分析结果表明：阿司匹林单药可以降低非致死性卒中的风险 (P=0.04)，而在预防心血管事件方面无统计学差异 * 对照组指安慰剂或阿司匹林+双嘧达莫 Berger JS, Krantz MJ, Kittelson JM, Hiatt WR. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral artery disease: a meta-analysis of randomized trials.JAMA. 2009; 301(18):1909-19.

  14. Meta分析二： 阿司匹林增加出血风险 ACCP9 ACCP8 2002 2008 2009 2012 胃肠道出血 颅外出血 另一项Meta 分析纳入22项阿司匹林预防血管疾病的研究（6项阿司匹林一级预防，95000例；16项二级预防，17000例），研究结果表明：阿司匹林可以降低严重血管事件风险和心血管事件风险但增加了出血风险 (p=0.03) LANCET. 2009 373: 1849-60

  15. 氯吡格雷--CAPRIE研究(1996) Meta分析三： 专家组正视CAPRIE研究的亚组分析 ACCP9 ACCP8 2002 2008 2009 2012 Cochrane 数据库分析在高危人群中噻吩吡啶类和阿司匹林预防卒中和严重血管事件的疗效。 分析结果类似于CAPRIE研究结果。 • 第一项针对动脉血栓形成（近期卒中、近期MI或症状性PAD）患者的大型临床研究 • 证实氯吡格雷超越ASA的疗效和安全性 CAPRIE (n=19,185) CAPRIE steering committee.Lancet,1996;348:1329-39 Sudlow CL , Mason G , Maurice JB , Wedderburn CJ , Hankey GJ . Thienopyridine derivatives versus aspirin for preventing stroke and other serious vascular events in high vascular risk patients . Cochrane Database Syst Rev . 2009 ;( 4 ):CD001246 .

  16. CAPRIE研究证实：氯吡格雷进一步降低PAD心血管风险23.8%CAPRIE研究证实：氯吡格雷进一步降低PAD心血管风险23.8% • CAPRIE研究表明：在ASA降低动脉粥样硬化患者心血管事件*25%的基础上，氯吡格雷（75 mg/d）较ASA（325 mg/d）使这一风险进一步降低8.7%，尤其在PAD患者#，心血管事件风险降低达23.8% 一项随机、盲法、国际化试验 纳入19,185例动脉粥样硬化血管疾病患者的不同亚组，包括缺血性卒中、心肌梗死、或症状性外周动脉疾病。随访1～3年 RRR 23.8% P=0.0028 * 心血管事件：缺血性卒中、心肌梗死、或血管性死亡 # 本研究中有将近1/3的患者为PAD患者 RRR 8.7% P=0.043 CAPRIE steering committee.Lancet,1996;348:1329-39

  17. CAPRIE研究：氯吡格雷显示出更高安全性 CAPRIE研究对比了氯吡格雷与ASA的安全性，证实：氯吡格雷组更少发生消化道症状和出血，并且不增加颅内出血 1李兆申等. 胃黏膜损伤与保护——基础与临床 上海科学技术出版社 2004 .2.CAPRIE steering committee.Lancet,1996;348:1329-39

  18. 75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜治疗剂量75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜治疗剂量 血小板抑制率 % 60 50 40 30 • Mean % Inhibition 20 10 N=20 N=20 0 N=20 N=20 N=21 N=19 N=30 N=24 N=21 N=19 N=17 N=22 N=20 N=11 -10 -20 10 mg 25 mg 50 mg 75 mg 100 mg 250 mg b.i.d. 安慰剂 氯吡格雷 噻氯吡啶 DAY 7 DAY 28 Boneu, B. and Destelle, G., Thromb Haemost, 1996. 76(6): p. 939-43.

  19. 结论：2009年的三大Meta分析奠定了氯吡格雷在ACCP9 PAD患者抗栓治疗的基础 (看点3) • ACCP9:症状性PAD患者氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-100mg/d (IA) 阿司匹林疗效有待进一步研究 阿司匹林增加出血风险 证实CAPRIE研究可行度

  20. 看点四：术后PAD患者药物使用推荐 2010 CASPAR

  21. CASPAR 研究 n = 1,460 在术前接受至少4周阿司匹林治疗 氯吡格雷75mg/d(n = 730) 2 -4 天 ASA 75–100 mg/d ASA 75–100 mg/d 安慰剂 1片/d(n = 730) 良好事件发生率 (%) 旁路移植手术 24 个月或最后一次访视 2个月 6个月 • 在主要复合终点上，双联抗血小板治疗较阿司匹林治疗无明显差异 • 根据移植术的类型进行亚组分析： • 在人造血管移植术组，双联抗血小板治疗明显获益更多(HR = 0.65, P = 0.025) • 在静脉移植组，双联抗血小板治疗无明显获益(HR = 1.25, P = NS) • 双联抗血小板治疗较单抗治疗，可能引起更多出血 ( 氯吡格雷 + 阿司匹林 ) ( 阿司匹林 ) J Vasc Surg 2010;52:825-33

  22. 相比较ACCP8而言，ACCP9： 疾病定义更清晰 关注了无症状PAD患者抗栓的一级预防 细化了症状性PAD患者药物治疗的使用建议， 将氯吡格雷提到和ASA同样重要的高度 细化了术后PAD患者药物使用的推荐 总结

  23. Thanks

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