Veselin POPOVIĆ Safety Manager Agencija za civilno vazduhoplovstvo

1. Promjene koje dolaze sa novom regulativom i kako dostići veći nivo kulture prijavljivanja događaja Veselin POPOVIĆ Safety Manager Agencija za civilno vazduhoplovstvo

2. Cilj • Nova regulativa • Crna Gora – potreba za većim brojem prijavljenih događaja • Širenje saznanja • Mreža ljudi Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

3. Nova regulativa • Sistemprijavljivanjadogađaja predstavlja jedan od važnih elemenata proaktivnog SMS u civilnom vazduhoplovstvu • Direktiva 2003/42/EC • EK – 18.12.2012. – predlog nove regulative Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

4. Nova regulativaCiljevi • Sprečavanje nesreća kroz uspostavljanje harmoničnog sistema pravila unutar cijelog sistema civilnog vazduhoplovstva • Zaokret ka proaktivnom SMS-u, kroz postavljanje zahtjeva za prijavljivanje, analizu i praćenje događaja na svim nivoima (vazduhoplovni subjekti, države, EU) • Uspostavljanje jakih i usklađenih 'Just culture’ principa unutar cijele EU • Osigurati potpunu razmjenu informacija o događajima i njihovo praćenje između zemalja članica EU Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

5. Nova regulativaKakav sistem prijavljivanja • Dva tipa sistema prijavljivanja:obavezan (mandatory) idobrovoljan (voluntary) • Države članice, EASA i organizacije su obavezne da uspostave i prate i jedan i drugi tip sistema • Skladištenje podataka u bazi podataka Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

6. Nova regulativaTok podataka Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

7. Nova regulativaAnaliza i praćenje • Događaji se analiziraju u cilju identifikovanja sigurnosnih opasnosti (safetyhazards) i njima pridruženih rizika • Neophodne sigurnosne mjere moraju biti uspostavljene i primijenjene • Efektivnost primijenjenih mjera treba da se prati • Rezultati analize i praćenja (follow-up) prosljeđuju se ka državama i EASA-i • Praćenje preuzetih aktivnosti i, gdje je to potrebno, zahtjev za dodatnim aktivnostima Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

8. Nova regulativa... • Bolji kvalitet i popunjenost prijava • Obavezna polja podataka • Obavezna klasifikacija sigurnosnog rizika • Usaglašenost sa ECCAIRS i ADREP • Razmjena informacija i širenje saznanja  • Transfer informacija u ECR (EuropeanCentral Repository) • MS  CAAs,  SIAs  i  EASA  treba da imaju pristupECR  • Širenje informacija izECR  zainteresovanim stranama ostaje nepromijenjeno • Povjerljivost informacija • Just Culture  • Interakcija sa SMS  Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

9. Crna Gora • Zakon o vazdušnom saobraćaju (“Službeni list CG” br.30/2012) • Implementacija evropske regulative • Direktiva 2003/42, transponovana u crnogorski regulatorni sistem • Regulative 1321/2007; 1330/2007 and 996/2010 • Usaglašenost i sa drugim operativnim regulativama • Glavni razlog • Pronaći kako na najbolji način, u sigurnosnom smislu, koristiti prikupljene podatke ….. • ….. I u isto vrijeme osigurati zaštitu podataka i povjerljivost izvora Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

10. Crna Gora • Mali broj prijava • Prevencija nesreća nije moguća ukoliko se ne zna dovoljno o svim događajima (onim sa manjom opasnošću,”sa dna piramide”) • Prikupljanjetakvihdogađajazahtijevarazvojsigurnosnekultureiefikasan sistem prijavljivanja • Rastući trend Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

11. Crna GoraZašto nam je potreban veliki broj prijava? Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

12. Crna GoraZašto nam je potreban veliki broj prijava? Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

13. Crna GoraZašto nam je potreban veliki broj prijava? • Bez provjerenih podataka možemo samo da nagađamo • Učenje iz tuđih grešaka – zbog činjenice što nećete živjeti dovoljno dugo da ih sve sami napravite • Nesreće ne dolaze samo kao posljedice devijacije od pravila ili grešaka • Devijacija može da bude normalna situacija: • Challenger accident • Alaska Airlines Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

14. Ideal performance Operational deployment Operational performance Crna GoraZašto nam je potreban veliki broj prijava? “Practical Drift” Ideal performance System design Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

15. Crna Gora • Reaktivan sistem – greške (tradicionalni pristup) • Istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda (accidents & major incidents) • Proaktivan sistem – Routine operational events • Dobrovoljni sistem prijavljivanja • Elektronski sistem prikupljanja sigurnosnih podataka (npr. Flight Operation Quality Assurance) • Direktna opservacija ovih podataka (Orijentisani sigurnosni nadzori) • Sistem obaveznog prijavljivanja (Pravilnik...) ŠTO? KO? KAD? ZAŠTO? KAKO? Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

16. Crna Gora Value What’s in it for me ? Fear Consequences of reporting ? Motivational factors Occurrence and and and Intent Recognition Training Is the system known ? User friendly ? Easy to use ? Pragmatic factors REPORT Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

17. Crna Gora • Vazduhoplovni subjekti – izvor prijava • Ukoliko želimo unaprijediti sistem prijavljivanja događaja i povećati broj prijava – fokus je na vazduhoplovnim subjektima! Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

18. Crna GoraPrijavljivanje događaja – učenje iz nezgoda Čovjek je u centru dešavanja! Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

19. Potencijalni benefiti • Identifikacija i rješavanje problema prije nego se oni transformišu u daleko skuplje nesreće • Širenje znanja unutar zajednice • Obezbjeđenje uvida u to kako sistem zapravo radi • Veliki izbor podataka omogućava praćenje trenda • Porast vidljivosti svakodnevnog rizika – održava budnost Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

20. Širenje saznanja • Sigurnosne informacije • Sigurnosni bilten • Izvještaji – Nacionalna komisija • Sastanci – razmjena informacija Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

21. Širenje saznanjaIzazovi • Povjerenje (na svim nivoima – unutar organizacije & Država) • Komunikacija • Zaposleni/ Menadžment • Vazd. Subjekti / ACV • Obuka & edukacija • Prijavljivanje događaja od značaja za sigurnost kao nešto što se podrazumijeva – sastavni dio profesionalnih dužnosti Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

22. Mreža • Lica uključena u svakodnevne poslove povezane sa izvještavanjem – sigurnošću uopšte • Veselin POPOVIĆ – vpopovic@caa.me Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

23. ACV CG – 29.05.2014. SMS radionica Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

24. Hvala na pažnji Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.