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何謂實證醫學

何謂實證醫學. 台大內科 張家勳 MD, MSc in Clinical Epidemiology E-mail address: chiahsuin@yahoo.com. Our Goals…. 觀念澄清 什麼是 “ 實證醫學 ” ? 為什麼要推動實證醫學教學 ? 實證醫學教學 和一般教科書上談的知識 有什麼不一樣 ?. 平常醫師是如何去診斷、治療患者 ?. 醫生 , 請問 …. “ 我到底有沒有病 ? ” “ 我該不該吃藥 ? ” “ 我一定要開刀嗎 還有沒有更好的方法 ? ” “ 我還能活多久 ? ”.

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何謂實證醫學

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Presentation Transcript

  1. 何謂實證醫學 台大內科 張家勳MD, MSc in Clinical Epidemiology E-mail address: chiahsuin@yahoo.com

  2. Our Goals… 觀念澄清 • 什麼是“實證醫學”? • 為什麼要推動實證醫學教學? • 實證醫學教學 和一般教科書上談的知識 有什麼不一樣?

  3. 平常醫師是如何去診斷、治療患者?

  4. 醫生, 請問… • “我到底有沒有病?” • “我該不該吃藥?” • “我一定要開刀嗎 還有沒有更好的方法?” • “我還能活多久?”

  5. 臨床上面臨的問題有許多不確定性, 這種不確定性是以機率來表示 • 機率的估計 可以來自個人以往的經驗, 但免不了有某種程度的偏差 • 沒有任何一位臨床醫師擁有完全足夠的臨床經驗, 可辨識大部分慢性病之間細微又長期的互動關係

  6. 53 位COPD AE患者接受吸入性支氣管擴張劑及一種實驗藥物治療, 六個小時後, 患者的症狀有顯著改善; 甚至有1/4的患者PEFR 改善40%以上Bullard MJ, et al. Am J Emerg Med 1996;141: 139-43 你相信你的觀察嗎 - 猜猜看他們接受什麼治療?

  7. Do Something is Better than Do Nothing? “依據我的經驗 : 肝硬化合併門脈高壓的患者, 接受分流手術治療(Portal-Systemic Shunting)者 比未接受手術治療者, 發生食道靜脈出血的機率要來得少 腹水比較容易控制 因此也活得比較久 …”

  8. 分流手術是否能增加肝硬化合併門脈高壓患者的存活率 ?Gastroenterology 1966; 50: 684-91

  9. 降血脂藥物 Clofibrate 是否能降低高血脂合併心臟病患者之死亡率 ?NEJM 1980; 303: 1038-41

  10. Clinical outcomes depend on: • Severity of illness • Co-morbidity • Other prognostic factors (known and unknown) • Drug compliance, health awareness, social support… • Treatment

  11. 生理學與病理學是瞭解疾病機轉及治療患者的基礎，然而…生理學與病理學是瞭解疾病機轉及治療患者的基礎，然而… • 醫學理論往往繁多而不一致 • 看似合理的治療原則有時對病人反而有害 - 以心肌梗塞後病人的心律不整為例 • 瞭解疾病的病理生理學是必要的，但是單是如此對於臨床執業來說仍是不夠的。 • 所以英國醫師 Archie Cochrane 大力提倡隨機對照試驗的重要性，並指出醫療資源應運用於經嚴謹研究證實有效的治療 才能提供合理的服務。

  12. 何謂實證醫學 “Conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about individual patients” Archie Cochrane 1972 • 設計良好的臨床研究才是讓證據說話的基石 • 不是只有隨機對照試驗才算是證據; 目前的證據未必是完美的, 絕對正確的 • 將來有可能有新的證據出現

  13. 我們為什麼要學(教) “實證醫學”?

  14. 我們為什麼要提倡實證醫學 ? • 提供獨立思考 終生學習的模式及技巧 • 同時提升臨床研究及醫療照護之品質 • 參考以嚴謹科學原則為依據的觀察 作為臨床決策的指引 • 提供最佳的臨床照護 減少不必要的支出

  15. 有多少醫師在醫學院唸書的時候有聽過PET、 EBCT、脈衝光以及各式各樣新的診療方式? 您是如何去學習、評估、應用新的醫療科技?

  16. 評讀文獻常犯的錯誤 • 隨便找一篇文章 • 花很多時間 但找到品質不是很好的文章 • 先看結果, 再看討論, 對於研究背景和方法卻不詳讀 • 看完文章對照顧病人並沒有幫助

  17. 有人說 現代醫學本來就是以實證為基礎的； 我們現在要談的實證醫學教學 和一般教科書上談的知識 有什麼不一樣?

  18. Constantly questioning attitude Lifelong learning Change learners’ behavior (literature searching, reading, practicing) Better patient care and outcomes

  19. 有什麼系統性的方式 能讓學生容易養成 終生學習、獨立思考的習慣和技巧?

  20. 實證醫學的五大步驟 • Step 1:如何明確的分析我們所面臨的臨床問題? • Step 2: 證據在哪裡? 如何有效率的搜尋文獻 • Step 3: 臨床研究的結果可信嗎? • Step 4: 其臨床意義為何? • Step 5:我該如何利用臨床研究的結果照顧我的病人?

  21. 教授實證醫學時 需要特別提醒大家的… • 初步的研究報告結果仍需要進一步的驗證 • 目前沒有充分證據支持的治療並非一定無效 • 參考國外臨床研究的結果 應用於國內病患的照顧 需要考慮人種、環境、醫療制度等種種之間的差異 • 除了強調實證外 在診治療病患時 仍應尊重病患的選擇 (preference)

  22. 如何明確的分析臨床問題 台大內科張家勳 MD, MSc in clinical epidemiology

  23. 實證醫學的五大步驟 • Step 1: 如何明確的分析我們所面臨的臨床問題? • Step 2: 證據在哪裡? 如何有效率的搜尋文獻 • Step 3: 臨床研究的結果可信嗎? • Step 4: 其臨床意義為何? • Step 5: 我該如何利用臨床研究的結果照顧個別病人?

  24. Ask Answerable Clinical Questions 請判問題是屬於: 一、治療的療效、安全性、可行性 二、診斷工具的準確性 三、疾病表現 與鑑別診斷 四、預後(即自然病史; 如: 這個病真的需要開刀嗎?不開刀會怎樣?) 五、效益cost-effectiveness問題… 按 Patients Intervention Comparison Outcome做更明確的描述 (Answerable clinical questions) *請注意什麼是目前的照護標準 Standard of care

  25. Clinical scenario (I) • 林先生, a 60 y/o cook, visited ER due to increased productive cough and dyspnea for 3 days • COPD diagnosed for 3 years; FEV1 65% predicted; never been hospitalized • Smoking: 1 PPD for 30 yrs, quitted for 1+ year • Rx: Atrovent 2 puff bid, Mucosolvon 1# tid. • PE : 160/90 mmHg, 36.8℃, 110, 24; diffuse wheezing • WBC 9800, CxR: no definite pneumonic patch • Symptoms not responded to Bricanyl IH q30min X 2…

  26. How to ask a meaningful question? “學長, 這個病人要不要用類固醇?” “老師, 我們要不要開類固醇給這個病人?”

  27. The specific,answerable clinical question: • Patients • Intervention vs. • Comparison • Outcomes

  28. 用什麼治療, 比較什麼治療… In COPD patients with acute exacerbation and… • moderate airflow obstruction • quit smoking • never been treated by steroids • no evidence of pneumonia • … Systemic steroids, as compared with placebo…

  29. 有什麼好處? Be able to: • Relieve symptoms • Improve lung function / air flow obstruction (FEV1 or PEFR) • Reduce treatment failure (death, intubations, readmission, or intensification of drug therapy) • Shorten length of hospital stay?

  30. 療效是不是大於副作用? Be able to: • Relieve symptoms • Improve lung function / air flow obstruction (FEV1 or PEFR) • Reduce treatment failure (death, intubations, readmission, or intensification of drug therapy) • Shorten length of hospital stay? Not ↑risk of infection, hyperglycemia, or GI bleeding?

  31. Clinical scenario (II) • 王太太‚ 70歲‚有慢性關節炎的病史‚長期服用NSAID。這次因吐咖啡渣、解黑糞前來急診‚經內視鏡檢查為胃潰瘍合併出血‚並住院接受治療。 三天後發生咳嗽、發燒、氣促等症狀… • WBC: 14000/mm3 • CxR:↑ infiltrate overbilateral lower lung • Sputum Gram stain: G(+) cocci with phagocytosis • Sputum Acid-fast stain: few acid-fast bacilli ??

  32. How to ask a meaningful question? “學長, 我們是不是直接就要開始讓病人接受抗結合藥物的治療, 還是先安排她做痰液的TB-PCR檢查?”

  33. The specific,answerable clinical question: • Patients • Intervention vs. • Comparison • Outcomes

  34. The specific,answerable clinical question: 在懷疑肺結核的患者 • 成人 • 尚未接受治療 • HIV 陰性 • PPD test陽性 • … 痰液檢體的 Nucleic acid amplification / TB-PCR test • Mycobacterium tuberculosis Direct (MTD) test • AMPLICOR • In-house

  35. The specific,answerable clinical question: 與下列常用的檢查相較 • 臨床診斷(clinical symptoms + risk factors + CxR) • 痰液 acid-fast bacilli AFB stain • 痰液TB culture 在下列各方面 孰優孰劣? • 準確度 (accuracy; i.e., sensitivity and specificity) • 安全性 • 所需時間 • 花費

  36. 國際間常用的實證醫學評估報告資料庫 • Cochrane database of systematic review • Guideline clearinghouse: www.guideline.gov • 美國 AHRQ website: www.ahcpr.gov • 英國 NICE website: www.nice.org.uk • 加拿大 CCOHTA website: www.ccohta.ca • 蘇格蘭 SIGN website:www.sign.ac.uk • 紐西蘭 NZGG website:www.nzgg.org.nz

  37. 案例一 71歲女性，有慢性支氣管性炎、心房纖維顫動、慢性退化性關節炎等疾病，曾分別於民國88至90年間接受兩次超音波跟骨骨質密度測定檢查，檢查結果分別呈示T-score＜－3.6及＜－3.7，經診斷為骨質疏鬆症第四度，故接受Calcium Citrate 950mg 1# BID 的治療。 審查專家認為病人接受骨密度檢查之方式和部位並不適宜

  38. The specific,answerable clinical question: • Patients: 停經後的婦女 • Intervention: 以超音波測量跟骨所得的骨密度 • Comparison: 以DXA測量脊椎或髖骨的骨密度 • Outcomes: 準確預測未來骨折的發生 花費 方便性 …

  39. 案例二 病患為24歲女性，因頭痛、嘔吐至急診就醫，就診時意識及理學檢查均正常 但於藥物治療後頭痛、嘔吐症狀並無緩解，醫師懷疑有蜘蛛膜下腔出血，安排頭部CT(無顯影劑)，其檢查報告為：腦皮質髓質接合處變不清晰、腦室變小、皮質溝閉塞，顯示有腦腫脹；疑為不明原因之腦水腫，可能為假性腦瘤或創傷導致。 健保局認為該醫師未進行詳細神經學檢查，且在此案例中CT為非必要之檢查。

  40. The specific,answerable clinical question: • 蜘蛛膜下腔出血的患者中，有多少百分比在一開始 的理學/神經學檢查 均為正常? • 在頭痛急性發作 雖經藥物治療後症狀並未緩解的患者中，罹患蜘蛛膜下腔出血的可能性有多高?

  41. 案例三 50歲女性，因持續有胃酸逆流、心灼熱之症狀，經診斷為逆流性食道炎，胃鏡檢查結果為糜爛性食道炎，grade B，醫師依氫離子幫浦阻斷劑(PPI)相關藥品給付規定向健保局提出事前審查申請。 審查醫師認定為「非治療必需」，而應考慮手術治療，故不予同意使用。

  42. The specific,answerable clinical question: • Patients: 罹患中等程度逆流性食道炎的患者 在接受急性期 (6-8週) PPI 治療後 • Intervention: 降低逆流的手術 • Comparison: 長期PPI維持療法 • Outcomes: 患者症狀、生活品質 食道炎復發率 併發症 (食道狹窄、食道癌) 醫療成本 …

  43. 案例四 • 63歲女性，有糖尿病、高血壓、肝硬化等病史，於住院檢查時發現肝右葉有一顆肝細胞癌，進而分別接受二次無線頻率電熱消除療法（radiofrequency ablation, RFA）（目前支付標準無此項申報項目）。 • 申請人以「肝腫瘤內酒精注射PEIT」申報費用，初核時以「與事實不符」為由不予給付，申請人以「病人接受RFA若以一般PEIT計價才作2次，比一般PEIT作4-6次更便宜..」申複，又以「PEIT之治療乃以針穿刺打藥，而與RFA雷同，在其他各科給付項目亦有健保項目不周全而以類似項目取代者，且病人追蹤後腫瘤縮小，可見其效果。」為由，向本會提起爭議審議。

  44. The specific,answerable clinical question: • Patients: 肝硬化合併小型肝癌 但無法開刀的患者 • Intervention: 電燒法 • Comparison: 酒精注射 • Outcomes: 患者存活率 反應率 併發症，包括腹痛、發燒等不適 住院天數 經濟效益…

  45. 案例五 • 67歲男性，有定向感及記憶力差等症狀，診斷為Alzheimer’s disease，以 Aricept 1＃QD治療，使用六個月後評估CDR為1級，MMSE為11分，故以 Aricept 繼續治療，因之後評估CDR降為2級，故醫師以 Aricept 治療效果不佳為由，擬改以另一藥物 Exelone 治療。 • 健保局以同類型藥物，非治療所需，不予同意。

  46. 案例六 31歲女性，因反復下腹疼痛及經痛就診，經口服藥物治療無效，近日因症狀加劇，疑似子宮內膜異位症，安排住院而接受腹腔鏡手術治療。經腹腔鏡檢查，發現子宮有瘤狀突起 (1cm)及多囊性卵巢，認為其為引起疼痛及排卵功能不足之原因，故以腹腔鏡取掉兩處腫瘤。其病理組織切片檢查報告顯示為 adenomyosis 與 endometriosis。醫師認為前者的腫瘤較難拿掉，所花的時間比切除肌瘤的時間更多，故以 myomectomy 同等給付應屬合理。 審查醫師認為病患僅有腹部疼痛，且病理報告不符子宮肌瘤切除術論病例計酬案件之要件，改以子宮肌瘤切除術一般案件給付(健保尚無腹腔鏡子宮肌瘤切除術之支付標準)。

  47. 案例七 林先生, 30歲銀行行員, 這次來門診的主述為三週來不典型胸痛、心悸、以及有一次近乎暈厥 • 急診部醫師臆斷: 過度換氣症候群 • Holter ECG: sinus tachycardia • 心臟超音波檢查: 二尖瓣脫垂合併輕度逆流 “我會不會有立即的生命危險呢?”

  48. 其它常用的網路資源 • Clinical Evidence: www.clinicalevidence.com • Bandolier: www.ebandolier.com • 專科醫學會網站 • AHA: www.americanheart.org • AASLD: www.aasld.org • ACG: www.acg.gi.org • ACCP: www.chestnet.org • K/DOQI: www.kidney.org • AAN: www.aan.com

  49. How Should I Use Articles about Therapy / Prevention? Examples for evidence-based practice 台大內科張家勳 / 楊泮池教授

  50. How to ask a meaningful question? “給寶寶喝LGG優酪乳對身體有沒有好處?”

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