Heroinbehandling

1. Heroinbehandling

2. Fra opium til heroin Anvendt som lægemiddel 3.000 fvt. Opiumsrygning fra år 1.500 Morfin isoleres fra opium 1803 Opfindes 1856 Heroin syntetiseres 1874 i England, markedsføres 1898 i Tyskland

6. Heroin 6-monoacetylmorfin Morfin Morfin 3-β-glucoronid Morfin 6-β-glucoronid

7. Behandlingsrationaler og behandlingsstil • Den medicinske model – rettet mod sygdom • Individuel dosis, rådgivning frivillig, tidsubegrænset, minimal kontrol, men meget monitorering. Præparater med langtidsvirkning • Den reformistiske (socialpædagogiske) model – rettet mod adfærd • Fast dosis, obligatorisk rådgivning, tidsbegrænset, kontrol> behandling. Præparater med langtidsvirkning. Jf. Steffen Jöhncke: ”Det gælder om at beskytte sine doner” • Den liberale (harm reduction-) model – rettet mod stigmatisering og kontrolpolitik • Individuel dosis, rådgivning frivillig, tidsubegrænset, serviceorienteret, minimal kontrol. Præparater: Det brugeren ønsker

8. Heroinforsøg/-behandling. Tidslinie • England. Fra 1920´erne. Heroin kan udskrives af læger med særlig autorisation. • Schweiz. 1994. Forsøgsstatus ophørt • Holland. 1998 - 2002. Forsøgsstatus ophørt • Tyskland. 2003 - 2005 • Spanien 2004 • England. Kontrolleret forsøg publiceret 2009 • Canada. 2005 – 2008. Forsøget afsluttet, ikke videreført

9. De tidlige erfaringer fra England”Horse Trading” eller ”Softly softly catchee monkey”

10. Heroin i England II • Uovervåget indtagelse • Ca. 500 personer (2.000 – 3.000 i.v. metadon) • Ingen evidens for effekten • Frygt for spredning • Behandlermodvilje • Omkostningerne. Metadon 500 £/år Heroin 6.500 £/år (medicinudgifter)

11. Schweiz • Fra 1994 – • Ikke længere forsøgsordning • > 1.000 personer i behandling sv. til ca. 10 % af samtlige i metadonbehandling

13. Årsager til ophør med heroinbehandling

14. Eksempel på resultater. I %

15. De Schweiziske heroinforsøg “WHO konkluderede i sin vurdering af de schweiziske heroinforsøg, at de opnåede resultater kunne tilskrives heroinbehandlingen, eller den ekstensive psykosociale støtte og omsorg eller kombinationen af begge. Vores undersøgelse var ikke i stand til at afgøre hvilke af de nævnte faktorer, hvis nogen, der påvirkede behandlingsresultatet. Det var heller ikke muligt at afgøre om heroinbehandling er mere effektivt end metadonbehandling”.

16. Holland • 1998 –2002 • 139 rygere • 76 i. v.

17. Det hollandske heroinforsøg - undersøgelsesdesign

18. Andelen med > 40 % ´s bedring i kontrol- og forsøgsgruppen på hhv. det sociale, fysiske og psykiske område

19. Hvem får mest ud af heroinbehandlingen?? Alt andet – fysisk, psykisk lidelse, uddannelse, mv. – spillede ingen rolle. HVORFOR NU DET??

20. Kritik af det hollandske heroinforsøg - kontrolgruppeproblematikken • Kontrolgruppen fik mindre stof (opioid) end forsøgsgruppen • De fysiske faciliteter var forskellige • Personalebemandingen var forskellig (flere sygeplejerske i heroingruppen) • Den psykosociale behandling var ikke standardiseret og ikke kontrolleret

21. Tyskland • 2003 - 2005 • Heroinmisbrugere ikke i behandling: 540 • Heroinmisbrugere i metadonbehandling: 492

22. Det tyske heroinforsøg. Design (N = ca. 1.000) Metadon Ubehandlede Heroin + R + PsE Heroin + CM + MI Metadon + R + PsE Metadon + CM + MI Heroin + R + PsE Metadon + R + PsE Heroin + CM + MI Metadon + CM + MI Evaluering 1. fase efter 1 år(ITT) Heroin + R + PsE Heroin + CM + MI Heroin + R + PsE Heroin + CM + MI Evaluering efter 2 år

24. Primære succeskriterier • Forbedring af fysisk eller psykisk helbred > 20 % • Reduktion i illegalt misbrug • < 3/5 positive urinprøver for ”gade”heroin måned 12 eller • Reduktion af dage med selvrapporteret heroinbrug > 60 % • Ingen øgning af kokainbrug

31. Andre forhold ved den tyske heroinbehandling • Heroindosis gnsnitligt 442 mg + 7,7 mg metadon. Kontgrolgr. 100 mg metadon • Mortalitet 1 %/år i begge grupper • Større risiko for komplikationer – overdoser og kramper – i heroingruppen • Udgift: 18.000 €/år. Metadon: 6.000 €.

32. Prognostiske faktorer • Stabilt parforhold • Stabile boligforhold • Alt andet, inkl. behandlingserfaring, uden særlig betydning

34. Nedsat kriminalitet og bedre psykosocial funktion Hvad kan man regne med at få ud af det? • Number needed to treat 4 (Holland) – 13 (Tyskland) • For hver 100 ptt. der behandles opnår 7 – 25 en signifikant forbedring i forhold til metadonbehandling

35. Alvorlige utilsigtede hændelser • 149.350 behandlingsdage • 31 alvorlig respirationsdepression (oftest hos patienter der havde taget benzodiazepiner) = 1 per 4.818 behandlingsdage • 10 tilfælde med kramper = 1 per 14.935 • 50 ptt. i et år: 4 tilfælde med respirationsdepression. 1 tilfælde med kramper

37. ”Kampen mod Narko”. Regeringen 2003 ”Skadesreduktion er og bør fortsat være et integreret element i narkotikapolitikken. … Mere vidtgående krav om skadesreduktion, eksempelvis heroinordination og fixerum … fører til en direkte modstrid med selve kernen i narkotikapolitikken: imødegåelsen af al ikke-medicinsk og ikke-videnskabelig anvendelse af narkotika.”

38. Foråret 2007

39. Og se så hvad der skete • 1. behandling af B 143 – fredag den 11. maj 2007. Forslag til folketingsbeslutning om forsøg med lægeligt ordineret heroin til særlig hårdt belastede stofmisbrugere. (Fremsat 30/3 2007 af Kamal Qureshi (SF), Mette Frederiksen, m. fl. • Lars Løkke: På det grundlag må jeg altså afvise det her beslutningsforslag, men jo altså også markere et åbent sind og en parathed til nu at iværksætte en proces, som kan trække den nyeste viden frem. Og hvis den giver anledning til, at regeringen reviderer sin hidtidige position i det her spørgsmål, ja, så er vi ikke for store til at indtage et nyt synspunkt. • Teknologirådet af holder høring om lægeordineret heroin maj 2007

40. Sundhedsstyrelsens konklusion oktober 2007 vedr. ordination af injicerbar heroin til opioidafhængige stofmisbrugere Den foreliggende evidens omkring lægelig ordination af heroin til stofmisbrugere, der ikke profiterer af 1. valgs behandling med regelret metadon viser, at der kan være grunde til at supplere den eksisterende substitutionsbehandling med oral metadonmed inj. heroin og /eller inj. metadon (i kombination med oral metadon) som 2. valgs behandling

41. Fremsat den 5. oktober 2007 af Karin Nødgaard (DF), Pia Kjærsgaard (DF), Pia Kristensen (DF), Tina Petersen (DF),Birthe Skaarup (DF) og Peter Skaarup (DF) Forslag til folketingsbeslutning om forsøgsordning med lægeordineret heroin som behandlingstilbud til særlig hårdt belastede stofmisbrugere Folketinget opfordrer regeringen til senest 1. april 2008 efter drøftelse med Folketingets partier at fremsætte lovforslag og/eller foretage ændringer af administrative forskrifter, der kan danne grundlag for indførelse af en dansk forsøgsordning med lægeordineret heroin som behandlingstilbud til særlig hårdt belastede stofmisbrugere. Lovændring (lov om euforiserende stoffer) træder i kraft juni 2008

42. Satspuljeforhandlinger2008 60 mio kr årligt (pr. patient 150.000 kr /år) 10 mio kr i 2009 til etablering af klinikker og uddannelse af personale SST: 0,4 mio kr i 2008, herefter 0,2 mio kr årligt Heroin som lægemiddel i DK Lovgivning, ændringer Vejledning Central statslig IT-monitorering Overvågning, evaluering af beh. Fysiske rammer, heroinklinikker 4-5 steder i DK

43. Sundhedsstyrelsens vejledning af 11. maj 2009 om ordination af injicerbar diacetylmorphin (heroin) Ved opioidafhængighed

44. Målgruppen Ikke profiteret af langvarig behandling med peroral metadon fortsat massiv injektionsmisbrug alvorlige fysisk og psykiske helbredsproblemer, høj kriminalitet Ca. 600 personer, svarende til ca. 10 % af personerne i metadonbehandling. Hvor mange heraf, der reelt ønsker og/eller magter at indgå i behandling med inj. heroin, vides ikke. Sundhedsstyrelsen skønner, at målgruppen reelt vil være på 3-400 personer.

45. Økonomi

46. Inklusionskriterier > 18 år Regelmæssigt i.v. misbrug af opioider Ingen aktiv eller svær ubehandlet psykisk lidelse Ingen svær somatisk lidelse, som kontraindicerer behandlingen Intet betydende alkoholmisbrug Intet betydende benzodiazepinmisbrug Ikke graviditet eller amning Accept af krav om fremmøde og superviseret selvadministration af injektionsbehandlingen Magter behandlingen

47. Faglige overvejelser (1) Forudsætninger Al indtagelse af heroin skal ske overvåget En geografisk koncentration af potentielle brugere Et kvalificeret sundhedsfagligt beredskab

48. Faglige overvejelser (2) Målgruppen 2. valgs behandling Profiterer ikke af metadonbehandling og har et stort misbrug af heroin Kan følge behandlingen (udelukker de mest kaotiske) Den helbredsmæssige belastning er irrelevant

49. Diskussionspunkter • Den overvågede indtagelse: • Al heroin indtages overvåget og kontrolleret • Men hvor længe?? • Og kan vi ikke udnytte behandlingens potentialer bedre med mindre kontrol?? • Den helbredsmæssige belastning: • Er det et relevant kriterium? • Kun i. v. behandling: • Hvad med dem der ryger og sniffer – og dem der gerne vil ryge og sniffe?