ВИЗНАЧЕННЯ НАТРІЙУРЕТИЧНИХ ПЕПТИДІВ ПРИ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

1. ВИЗНАЧЕННЯ НАТРІЙУРЕТИЧНИХ ПЕПТИДІВ ПРИ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИННЦ “Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска”відділ серцевої недостатності Є.М. Бесага Київ, 2009

2. Історія НУП • 1981 р. - De Bold A.J. et al. вперше виділили з передсердь щурів передсердний (Atrial) НУП (ANP). • 1988 р. - Sudoh et al. виявили в тканинах мозку свині мозковий (Brain) або B-тип (BNP), тоді ж - C-тип (CNP). • 2000 р. - FDA схвалила визначення BNP в якості додаткового методу діагностики СН. • 2004 р. – опубліковані результати дослідження BASEL (зменшення смертності та вартості лікування CН при використанні BNP). • 2005 р. – опубліковані результати дослідження PRIDE (визначення NT-proBNP при гострій СН). • 2005 p. – ESC Guidelines. • 2006 p. – AHA/ACC Guidelines.

3. Молекулярна структура НУП

4. Перетворення НУП

5. Схема взаємодії натрійуретичних пептидів і натрійуретичних рецепторів Позаклітинний простір Клітинна мембрана Кіназа Гуанілил циклаза Виділення НУП (кліренс)

6. Основні фізіологічні ефекти ANP і BNP • дилатація аферентних і констрикція еферентних гломерулярних артеріол, релаксація мезангіальних клітин, діурез, натрійурез; • вазодилатація; • пригнічення секреції реніна і синтеза альдостерона; • пригнічення проліферації гладеньких м’язів судин, мезангіальних клітин, серцевих фібробластів, гіпертрофії кардіоміоцитів; • ендохондральна осифікація; • зменшення спраги, потреби в солі, гіпотензивна дія, пригнічення секреції вазопресина і адренокортикотропного гормона. • обмеження накопичення позаклітинного колагенового матрикса (BNP); • супресія тканинного та сироваткового інгібіторів активатора плазміногена (BNP).

7. Порівняння BNP і NT-proBNP • BNP і NT-proBNP продукуються в еквімолярних концентраціях, однак період напіврозпаду BNP триває близько 20 хв, а NT-proBNP – близько 120 хв. • Концентрація NT-proBNP в сироватці крові завжди вища і у здорової дорослої людини становить близько 200 пг/мл, а концентрація BNP - близько 25 пг/мл. • Діагностичний рівень BNP один для всіх, NT-proBNP – залежить від віку. • NT-proBNP має більш повільний нирковий шлях елімінації, більшу стабільність in vitro, ферментативне руйнування BNP продовжується і після забору зразка крові. • Рівень NT-proBNP підвищується при ХНН, рівень BNP – ні. • BNP – активний гормон, NT-proBNP – неактивний білок.

8. Практичні настанови по застосуванню НУП при СН (ESC 2008, ACCF/AHA 2009) - 1 • НУП корисні для діагностики, визначення стадії СН, прийняття рішення про госпіталізацію/виписку та для ідентифікації пацієнтів з ризиком клінічних випадків • в невідкладних ситуаціях у поєднанні з клінічним дослідженням для диференціювання задишки внаслідок СН та інших причин можуть сприяти зменшенню тривалості госпіталізації та вартості лікування • підвищені рівні НУП асоціюються із зменшеною ФВ ЛШ, гіпертрофією ЛШ, підвищеним тиском наповнення ЛШ, гострим ІМ та ішемією, в одночас, вони можуть супроводжувати такі стани, як емболія легеневої артерії та ХОЗЛ, гіпоксемія, ниркова дисфункція, цирроз печінки, сепсіс та інфекції

9. Практичні настанови по застосуванню НУП при СН (ESC 2008, ACCF/AHA 2009) - 2 • рівні НУП можуть бути суттєво підвищені у жінок та у осіб, старших за 60 років без СН • рівні НУП мають тенденцію до менших значень при СН із збереженою ФВ ЛШ та при ожирінні • підвищені рівні НУП допомагають запідозрити СН або спонукають до розгляду СН, коли діагноз неясний, але не можуть застосовуватися ізольовано для підтвердження або виключення наявної СН • Високі рівні НУП, незважаючи на оптимальне лікування вказують на несприятливий прогноз • докази на користь застосування НУП для моніторування та корекції медикаментозної терапії встановлено недостатньо чітко

10. Клінічне дослідження, ЕКГ, Рентгенографія, ЕхоКГ Алгоритм діагностики СН з використанням НУП у нелікованих пацієнтів із задишкою (ESC Guidelines 2008) Натрійуретичні пептиди BNP<100 пг/мл NT-proBNP<400 пг/мл BNP 100-400 пг/мл NT-proBNP 400-2000 пг/мл BNP>400 пг/мл NT-proBNP>2000 пг/мл Хронічна СН малоймовірна Сумнівний діагноз Хронічна СН вірогідна

11. Деталізований спосіб інтерпретації NT-proBNP (McDonagh T.A., Eur. J. Heart Fail. – 2004)

12. Особливості інтерпретації значень НУП • рівні НУП в «сірій зоні» потребують додаткової уваги і додаткових досліджень, необхідно розглянути інші причини, включно з некардіальною патологією, котра викликає напруження міокарду, легеневою гіпертензією та дисфункцією ПШ внаслідок ТЕЛА, ГКС, ФП, ХОЗЛ • точність НУП при наявності попереднього захворювання легень зберігається. • при кліренсі креатиніну <60 мл/хв рівні НУП для виключення СН мають бути вищими • pівні BNP і NT-proBNP при ожирінні нижчі незалежно від наявності СН • незважаючи на нижчі рівні, прогнозуюча здатність НУП у пацієнтів з ожирінням зберігається • НУП не можуть бути використані для диференціювання систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ • при мітральному стенозі, гострій мітральній регургітації, ексудативному перикардиті, тампонаді серця, рівні НУП не бувають дуже високими, незважаючи на тяжку симптоматику СН • рівні НУП можуть залишатися відносно низькими у випадках раптового, протягом 1 години, виникнення симптоматики СН

13. Якісний метод визначення Nt-proBNP при CН • CITO TEST NT-proBNP виробництва Pharmasco • якісний імунохроматографічний тест на визначення у цільній крові, сироватці або плазмі крові Nt-proBNP • позитивний результат тесту вказує на наявність Nt-proBNP, якщо його концентрація перевищує 450 пг/мл (повністю співпадає з рівнем підтвердження СН за деталізованим способом у осіб молодших 50 років і практично співпадає з рівнем виключення СН згідно Європейських рекомендацій) • у випадку як позитивного, так і негативного результату використання вказаного тесту повинно бути найбільш точним і інформативним у хворих з підозрою на СН у віковій групі до 50 років. • у старших вікових категоріях (старше 50 років) тільки негативний результат вказує на малу вірогідність, але не відкидає повністю, наявність СН.

14. Застосування CITO TEST NT-proBNP Об’єкт дослідження:20 пт. з декомпенсованою ХСН, підтвердженою інструментально Вік 55,67+ 1,76 років, 4 жін., 16 чол. Клінічна стадія СН: ІІ Б (ознаки тяжкої гіперволемії в обох колах кровообігу) ФК (NYHA): ІІІ - IV Середня втрата маси тіла на фоні наступної діуретичної терапії: 5,83 + 0,74 кг Давність явищ ХСН: 2,71 + 0,16 років ЕхоКГ: ЛП – 50,39 + 0,44 мм, ІКДО ЛШ – 134,92 + 2,54, ІКСО ЛШ – 92,61 +2,23, ФВ ЛШ – 31,84 + 0,54 % Контроль: 10 практично здорових чоловіків, вік 34,28+ 3,45 років

15. Результати застосування CITO TEST NT-proBNP у хворих з тяжкою застійною ХСН

16. ВИСНОВКИ 1. Визначення НУП не є самостійним тестом, його цінність максимально проявляється у поєднанні з іншими доступними діагностичними методами та клінічними навичками лікаря. 2. Інтерпретація рівнів НУП завжди має відбуватися з урахуванням функції нирок та маси тіла. 3. Рівні НУП для повного використання інформації повинні інтерпретуватися як неперервні змінні. 4. В ургентних ситуаціях, з метою первинної діагностики та у якості скринінгового цілком виправдане застосування більш швидкого, простого й доступного якісного методу визначення НУП. 5. Як позитивний, так і негативний результат якісного тесту на наявність Nt-proBNP при його концентрації понад 450 пг/мл є найбільш точним у хворих з підозрою на СН віком до 50 років. 6. Негативний результат результат якісного тесту на наявність Nt-proBNP при його концентрації понад 450 пг/мл вказує на малу вірогідність, але не відкидає повністю, наявність СН.