Dr. Gólem

1. Dr. Gólem Laikus aktivisták vs Tudósok A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

2. Mi az AIDS? A HIV vírus okozta betegség A baktérium és a vírus közötti különb- ség: a baktérium sejt méretű idegen test (különáll a sejtektől, ezért könnyebben kezelhető); a vírus beépíti DNS „programját” a sejtekbe, így sokkal nehezebben kezelhető A HIV csak RNS-t tartalmaz De akkor hogyan öröklődik? Egy speciális enzim (reverz transzkriptáz) segítségével magát a sejtet teszi „vírusgyárrá” A HIV hatásának eredményeképpen az immunrendszer teljesen legyengül: HIV  AIDS A halál oka többnyire tüdőgyulladás Ez adja a nehézséget, de a reményt is: az enzimet a vírustól függetlenül külön lehet kezelni Olyan anyagot kellene találni, amely elpusztítja ezt az enzimet

3. Kezdeti optimizmus • Az AIDS betegségét a ’70-es évek végén, a ’80-as évek legelején diagnosztizálják • A ’80-as évek elejétől vérvizsgálattal képesek megállapítani ki HIV-fertőzött. A HIV-fertőzés nagyon hosszú idő múlva fejti ki hatását (5-15 év): addig a beteg teljes életet élhet. Ez időt biztosít mind a betegeknek, mind a kutató orvosoknak. • A Reagen-kormány egészségügyi minisztere, Margaret Heckler 1984-ben bejelenti, hogy két éven belül minden AIDS-beteg meggyógyul • Azonban egyre több híres ember betegszik meg (filmsztárok, zenészek). A betegség egyre inkább a média figyelmének fókuszába kerül. • A kezdeti optimizmust a reménytelenség követi. Dr. Anthony Fauci, az országos infektológiai intézet (NIAID) vezetője: • „Az igazat megvallva… fogalmunk sincs, mennyi időbe telik vakcinát kifejleszteni, ha egyáltalán képesek leszünk rá.” A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

4. Antivirális készítmények • Már a kezdetekben biztató sikerek „in vitro” – azaz lombikban, testen kívül – alkalmazott gyógyszerekkel kapcsolatban • A kérdés az, hogy „in vivo” – az élő testen belül – is eredményesek-e a készítmények? • A 70-es években szigorodtak meg a klinikai vizsgálatok • A kor egyik nagy botránya: egy a terhes nők rosszulléte ellen kifejlesztett gyógyszer születési rendellenességet okozott • Ennek következményeként szigorítottak • A tesztekhez a klinikai vizsgálatok 3 fázisát tették kötelezővé: • 1. Szűkebb körű vizsgálat: egyáltalán ártalmatlan a készítmény? Milyen mennyiséget kell használni? • 2. Szélesebb kör: ténylegesen hatásos? • 3. Más kezelésekkel, más készítmények hatásával kell összevetni A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

5. Az aktivisták: az idő mégis sürget? • Az amerikai közvélemény szemében az AIDS a melegek betegsége (gay plague) • Részben a Reagen-kormányzat konzervatív politikájának is következménye a homofóbia felerősödése • Ellenhatásként a homoszexuálisok egyre jobban összetartanak, az eddig is jól szervezett homoszexuális közösségek aktivizálódnak (főleg a San Fransisco-iak) • Sok orvos és tudós is homoszexuális – esetleg fertőzött • Ez vezet az aktivisták megjelenéséhez az ügyben • A három fázisú klinikai vizsgálat legalább 3-4 évet vesz igénybe. Az AIDS viszont egyre terjed, egyre több a halále-set, a betegek egyre türelmetlenebbek • Az aktivisták első megnyilatkozásai közé tartozik, hogy John James programozó és aktivista az általa alapított kiadványban (AIDS Treatment News) közzé teszi becslését: a klinikai vizsgálat 3-4 éves időtartama alatt minden évben megkettőződik a halálesetek száma A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

6. Más problémák • James becslésének a következő problémák adnak egyre inkább hangsúlyt: • Egyre több híres ember hal meg a betegségben • Növekszik a klinikailag még nem tesztelt, tiltott gyógyszerek csempészete • Sok gazdag AIDS-beteg külföldre távozik. Például Franciaországban sokkal enyhébbek a klinikai tesztekkel szembeni követelmények, így hamarabb lehet legálisan gyógyszerekhez jutni (a pénz kiszivárog az országból) • A gyógyszergyárak az aktivisták mellé állnak, ők is nyomást gyakorolnak a klinikai vizsgálatokat vezetőkre • Egy új, ígéretesnek mutatkozó gyógyszer, az azidotimidin megjelenése. Ennek klinikai tesztelése kezdetben elhúzódik, ám ez egy problémát vet fel: ha nagyon ígéretes a gyógyszer, miért kell tovább tesztelni, miközben évente több ezerrel nő a halálos betegek száma? Ilyenkor nem biztos, hogy indokolt egy placebóra kontrollált vizsgálat (vö. Jonas Salk korábbi érve) A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

7. Mi is az Azidotimidin? Az AZT (azidotimidin) újrafelfedezése Az azidotimidin egy reverztranszkriptáz-gátló. Az ’50-’60-as években a rák elleni végső, univerzális fegyvernek gondolták. A madarakon végzett vizsgálatok során szinte teljesen megbízhatónak mutatkozott, de később, a patkánykísérletek során megbukott 1985-esötlet: talán az AIDS ellenbeválhat Kezdeti sikerek: úgy tűnt megállítja a vírus továbbterjedését A probléma: mivel a vírusokat úgy fékezi, hogy megállítja a DNS-szintézist, félő volt, hogy árthat az egészséges sejteknek is A lehetséges mellékhatásai ténylegesen komolyak: csontvelő-gyulladás, leukémia, májkárosodás és szívizomleállás. Etikai dilemma ha túl hamar dobják piacra, ezeket a mellékhatásokat kockáztatják, ha tovább várnak, AIDS-betegek további ezrei halnak meg

8. További etikai problémák • Az aktivisták a klinikai vizsgálatok etikátlanságára hívták fel a figyelmet • a placebóval végrehajtott kísérletek folyamán a kontrollcsoportot és a kísérleti csoportot kell összevetni. Az orvosság tehát akkor bizonyul megbízhatónak, ha idővel minél markánsabb különbség mutatkozik a két csoport között. Következésképpen a siker feltétele az, hogy az idő növekedése során minél többen haljanak meg a vizsgálat során. • A beteg csak úgy juthat hozzá a piacra dobás előtt a gyógyszerhez, ha részt vesz a vizsgálatban • Azonban a „kettős vak kísérlet” során a betegek nem tudják, melyik csoportba tartoznak. Tehát az eljárás etikátlanságát tetézi, hogy a placebót kapó beteg a szándékai ellenére lesz „feláldozva a tudomány oltárán” • További probléma a gyógyszerek cseréje, a placebo-készítmények felismerésének fortélya alakul ki (sokszor a meleg orvosok, gyógyszerészek is tanácsokat osztanak) • Ez a vizsgálatok kudarcához vezet: áldozatok a nagy semmiért A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

9. További etikai problémák • Erősödik a betegjogi mozgalom • A 70-es évek elején kiderült például, hogy fekete munkások egy csoportjának szifiliszkezelését rendszeresen megtagadták, hogy a betegség lefolyását vizsgálhassák. Az amerikai kongresszus bizottságot hoz létre a betegek jogainak védelmében • Martin Delaney aktivista, egykori papnövendék, gyógyszercsempész és üzletember áll az élére • Korábban májgyulladását csak olyan áron tudta kikezelni, hogy maradandó idegkárosodást szenvedett a lába • Szerinte megérte, és a betegnek ilyen esetekben jogában áll választani • Az orvos-beteg viszony lassan megváltozik • Eleinte ezek az ehhez hasonló esetek a gyógyszerek mellékhatásának ellenőrzését erősítették, de végül Delaney érveit támasztották alá: a betegeknek több jogot, választási szabadságot kell biztosítani A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

10. Módszertani reformjavaslatok • Az aktivisták céljai • 1. Gyorsítani az új gyógyszerek engedélyezését • 2. Többen juthassanak gyógyszerhez klinikai vizsgálaton kívül • 3. Emberségesebb vizsgálatok • 4. A célok érdekében nincs szükség placebo alkalmazására. Az említett etikai problémákon túl, a betegek halálfélelemből fakadó engedetlensége miatt a vizsgálat egész egyszerűen értelmetlen • John James aktivista javaslata • 1. A kontrollcsoport kialakítása helyett a kutatók a vizsgált alanyok jelenlegi állapotát vessék össze a korábbival • 2. A kezelt betegek állapotát vessék össze olyan betegek állapotával, akik szabadon úgy döntöttek, hogy a teszt eredményét kivárják, illetve más gyógyszereket választanak • 3. A betegek ne csak kísérleti nyulak legyenek, hanem tevőlegesen is vegyenek részt a vizsgálatokban A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

11. Eredmények • Az aktivistáknak köszönhetően az azidotimidint (AZT) a III-as fázisú vizsgálat nélkül forgalomba hozzák 1987. március 20-án. A szer hatékonyságának felfedezése és jóváhagyása között csak 25 hónap telt el, ami egyedülálló a gyógyszerkutatás történetében • Hamarosan kiderült, hogy a készítmény, bár nagy mértékben gátolja a vírus terjedését, de nem szünteti meg • Azonban szinte teljes mértékig képes megszüntetni a magzati fertőzést • Ha a terhes édesanya HIV-fertőzött, akkor a szer időben történő alkalmazása során minimálisra csökkenthető annak kockázata, hogy a gyermek szintén HIV-pozitív lesz A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

12. Laikus szakértők • Az AZT korai forgalomba hozatala tehát kitolta a betegség lefolyását, gyermekek életét mentette meg, de nem bizonyult „végső megoldásnak.” További készítmények vizsgálatára van szükség. Az idő sürget. • Az aktivisták egy része be akar kapcsolódni a kutatásba. Nem vetik el az orvostudományt, hanem meg akarják reformálni. A saját tapasztalataikból fakadó tudást elméleti, biológiai, orvosi ismeretekkel akarják kiegészíteni. • 1. A módszertani javaslatok 2. Konkrét orvosi ismeretek „Jaj, olyan ez, mint valami szubkultúra: tudja, mindegy, hogy szörfözés vagy orvosi dolgok, meg kell tanulnunk a nyelvét, aztán már nem is látszik olyan nehéznek, ha van hozzá türelmünk. Vagyis amikor kezdtem érteni a nyelvet, sokkal kevésbé volt már ijesztő.” (Brenda Lein San Fransisco-i aktivista) A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

13. Laikus szakértők • Az aktivista betegek felfedezik, hogy bár elméleti tudásuk eltörpül a szakemberekéhez képest, de a betegségük lefolyásáról – esetleg más tényezők és a saját betegségük összefüggéseiről – nyilvánvalóan ők rendelkeznek több ismerettel • Az eset hasonló, mint mikor a sportolók igen nagy tapasztalattal rendelkeznek saját testük és a különféle edzésmódszerek, a táplálkozás és a teljesítmény, a közérzet összefüggéséről • Ezt a tapasztalatot nagy mértékben kiegészítheti, amikor az érintettek a szaklapokból elméleti tudásra is szert tesznek A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

14. Laikus szakértők • A korábban passzív páciensek újfajta módon kezdenek el viselkedni • „Nana dokikám, ugye nem akar perfúziós oldatot nyomni az arteria subclaviámba?” (Egy orvos beszámolója egy általa kezelt AIDS-aktivista kijelentéséről) • Egyre több orvos, szakember kezdi értékelni az aktivisták tevékenységét: nem kívülről, az orvostudomány kritizálásával bírálják a vizsgálati módszereket, illetve gyógyító eljárásokat, hanem erőfeszítéseket tesznek a kutatók álláspontjának megértésére • „Kevés ilyen lenyűgöző emberrel találkoztam, életem során: nem ismert akadályt semmilyen téren. … Nem én vagyok az egyetlen, aki úgy gondolja, hogy hasznát vennénk a laborban” (Egy orvos véleménye Martin Delaney-ről) • Egyre több képzett aktivista jelenik meg tudományos konferenciákon. A diskurzusnak köszönhetően a tudás mindkét oldalon bővült A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

15. Módszertani változások • Az 1980-as évek végén az AIDS aktivisták új szervezete alakult meg: az ACT UP (AIDS Coalition to Unleash Power) • E szervezet még inkább törekedett a tudományos ismeretek és nyelvezet elsajátítására • Az eredmény: nem kisebb személy, mint Dr. Anthony Fauci (az országos infektológiai intézet vezetője) támogatását szerezték meg, aki eddig a „másik oldalon állt” • Ennek köszönhetően minden új kísérleti gyógyszerhez hozzájuthattak azok is, akik nem akartak a vizsgálatokban részt venni • Az aktivistáknak köszönhetően felülbírálták a „pedáns” vs. „pragmatikus” vizsgálatok értékelését • Nem csak etikai, de módszertani szerepe is van: a pedáns klinikai vizsgálatok túl sterilek – például a kezeltek nem szedhetnek semmilyen más gyógyszert, de a valóságban ez nem működik • Eredmény: a kutatók elfogadták, hogy némely betegség esetében a „pragmatikus” eljárást kell preferálni. A vizsgálatban részt vevő személyek toborzása is rugalmasabbá vált A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

16. További változások • Változások a másik oldalon is történtek: több aktivista álláspontja módosult • Többen úgy gondolták, hogy sok esetben az eddig általuk kritizált klinikai eljárások mégiscsak jók, és szükség van kettős vak kísérletekre is • Maga Martin Delaney is felülbírálta korábbi nézetét: általában a tudománnyal, ezen belül a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatban „az az igazság, hogy sokkal több időbe telik megtalálni a válaszokat, mint korábban gondoltam” • Ezeket a megnyilatkozásokat sok aktivista, a „laikus laikusok” az ügy elárulásának tekintették • Több „laikus szakértő” aktivista tudományos pályára lépett • Sőt, még arra is akadt példa, hogy szerepcserék történtek: konferenciákon előfordult, hogy az orvos szaktekintély a „pragmatikus,” míg a közben medikussá vált aktivista a „pedáns” eljárást javasolta egy-egy új gyógyszer vizsgálatával kapcsolatban, a szaktekintélyt túlzott és tudománytalan engedékenységgel vádolva A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

17. Módszertani konklúziók • A klinikai vizsgálatok értékelésének nehézsége • Vajon milyen esetekben lehet preferálni a sterilnek mondható „pedáns,” illetve „pragmatikus” módszert? • Úgy tűnik, nem lehet egy minden helyzetben egyértelműen érvényes szabálygyűjteményt kialakítani ezzel kapcsolatban. Ez sok esetben a vizsgálatot vezető belátásától, kialakult készségszintű tudásától függ • A placebót alkalmazó klinikai vizsgálatok által felvetett etikai problémák • Mikor etikusabb tovább folytatni, illetve befejezni a klinikai vizsgálatokat? Ezt többnyire nem is lehet explicit módon meghatározni, hanem csak az adott helyzet függvényében • Itt tehát szintén nem alkotható egy minden helyzetben egyértelműen használható szabálygyűjtemény/etikai kódex A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

18. Laikus és szakértői tudás • Az értelmes laikusok véleményének és tapasztalatainak megismerése és a laikusok együttműködése a szakemberekkel igen termékeny lehet tudományos szempontból is • A tudományos szaktudás – kellő erőfeszítéssel és kitartással– elsajátítható a korábban laikusnak nevezhető személyek számára is • Azonban az elsajátított szaktudás, illetve tudományos tudás birtokában idővel belátjuk, hogy sok, korábban feleslegesnek mutatkozó eljárás, illetve kérdésfeltevés korántsem értelmetlen, hanem egy másik perspektívából mutat rá a problémára A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék