มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์ (CML , ซีเอ็มแอล)

1. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์(CML , ซีเอ็มแอล) ศ.พ.ญ.แสงสุรีย์จูฑา ร.พ. รามาธิบดี

2. 2.2 เม็ดเลือดขาว ชนิดลิมฟอยด์ Lymphoid 2.1 เม็ดเลือดขาว ชนิดมัยอีลอยด์Myeloid การสร้างเม็ดเลือดของร่างกาย ไขกระดูก 3.เกร็ดเลือด 1.เม็ดเลือดแดง

3. มะเร็งเม็ดเลือดขาว แบ่งตามลักษณะความรุนแรงของโรค แบ่งเป็น 2 ชนิด • ชนิดเฉียบพลัน • ชนิดเรื้อรัง

4. มะเร็งเม็ดเลือดขาว แบ่งตามลักษณะของเซลล์ • แบบมัยอีลอยด์ • แบบลิมฟอยด์

5. มะเร็งเม็ดเลือดขาว 1) ชนิดเฉียบพลัน ก. แบบมัยอีลอยด์ ข. แบบลิมฟอยด์ 2) ชนิดเรื้อรัง ก. แบบไมอีลอยด์ ( CML ซีเอ็มแอล) ข. แบบลิมฟอยด์

6. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์ Chronic myeloid leukemia = CML ซีเอ็มแอล

7. ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน • อาจสัมพันธ์กับการได้รับ • สารกัมมันตภาพรังสี • ไม่ใช่โรคทางพันธุกรรม • ไม่ใช่โรคติดต่อ • พบประมาณ 1-2 คน ต่อ • 100,000 คน • พบได้ทั้งชายและหญิง เม็ดเลือดปกติ มะเร็งเม็ดเลือดขาว ทำไมจึงเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว

8. อาการและอาการแสดง • เพลียไม่มีแรง • ผอมลง • ทานข้าวแล้วแน่นท้อง • คลำก้อนได้ในท้อง • ตรวจพบโดยบังเอิญจากการ ตรวจร่างกายประจำปี

9. ความผิดปกติที่ตรวจพบ • เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงขึ้น • พบมีตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาวในเลือด • อาจมีเกร็ดเลือดสูงขึ้น • เจาะไขกระดูกพบความผิดปกติคือมีฟิลาเดลเฟียโครมโม โซม ซึ่งเกิดจากการสลับชิ้นส่วนโครโมโซมคู่ที่ 9 และ 22 ทำให้มีสารพันธุกรรม bcr-abl ( บีซีอาร์เอบีแอล) ซึ่ง เป็นยีนก่อมะเร็ง

10. The t(9;22) translocation produces the Philadelphia (Ph) chromosome 9 9q+ ฟิลาเดลเฟียโครมโมโซม 22 บีซีอาร์-เอบีแอล บีซีอาร์ เอบีแอล เกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์

11. ซีเอ็มแอลมี 3 ระยะ • ระยะเรื้อรัง 5-6 ปี • ระยะลุกลาม 6-9 เดือน • ระยะเฉียบพลัน 3-6 เดือน

12. อุบัติการณ์ • พบในคนอายุ 15-60ปี • อายุเฉลี่ยประมาณ 36-38 ปี • พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงเล็กน้อย

13. การพัตนาการรักษาซีเอ็มแอลการพัตนาการรักษาซีเอ็มแอล ฟิลาเดลเฟียโครมโมโซม Chromosome Translocation บีซีอาร์-เอบีแอล Fowler’s Solution (Arsenic) การรักษา ฉายแสงม้าม นิโลทินิบ ดาซาทินิบ อิมาทินิบ ปลูกถ่ายไขกระดูก บูซัลแฟน ไฮเดรีย อิเทอเฟียรอน 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s การติดตามการรักษา อาร์คิวพีซีอาร์ต่ำกว่า 0.1% ผลเลือดปกติ โครโมโซมปกติ

14. รักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต stem cell transplantation • ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษา เบื้องต้น • ใช้ในกรณีที่การรักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผลหรือมีการกลายพันธ์ที่ไม่ได้ผลด้วยยาหรือลุกลามไประยะรุนแรง • ผลข้างเคียงค่อนข้างมากอาจรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้ • ข้อจำกัดเรื่องอายุทำได้ในคนอายุไม่มากน้อยกว่า 55 ปี • ต้องมีผู้บริจาคที่เหมาะสม

15. การรักษา • ในปัจจุบันนี้มาตรฐานการรักษาคือการให้ยาเฉพาะ • ยาตัวแรกคืออิมาทินิบ • ในระยะเรื้อรังให้วันละ 400 มก • ระยะลุกลามหรือเฉียบพลันให้วันละ 600-800 มก • ต้องรับประทานยาพร้อมอาหารและน้ำแก้วใหญ่ • ห้ามรับประทานส้มมะเฟืองทับทิมรวมทั้งน้ำผลไม้เหล่านี้

16. การตรวจก่อนให้การรักษา การตรวจก่อนให้การรักษา 1) การตรวจนับเม็ดเลือด(ซีบีซี) ดูจำนวนเม็ดเลือดแดงเม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือด 2) ตรวจไขกระดูกดูฟิลาเดลเฟียโครโมโซม 3) ตรวจ RQ – PCR (อาร์คิวพีซีอาร์ดู ยีนบีซีอาร์เอบีแอล) ตรวจได้ละเอียดกว่า ใช้สำหรับในกรณีที่ตรวจไม่พบฟิลาเดลเฟีย โครโมโซม 4) ตรวจดู FISH ปัจจุบันไม่นิยมทำแล้ว

17. การติดตามผลการรักษา • เจาะเลือดดูจำนวนเม็ดเลือดทั้ง ๓ชนิด จนกระทั่งผลปกติ • เจาะไขกระดูกดูฟิลาเดลเฟียโครมโมโซมจนเป็น 0 • เจาะเลือดตรวจอาร์คิวพีซีอาร์ดู บีซีอาร์เอบีแอล

18. ตารางการตรวจ

19. เป้าหมายการรักษา • ที่ 3 เดือน ผลเลือดควรจะปกติหมดม้ามที่เคยโตต้องยุบหมดและ ฟิลาเดลเฟียโครโมโซมควรจะลดลงน้อยกว่าร้อยละ 95 • ที่ 6 เดือน ฟิลาเดลเฟียโครโมโซมควรจะลดลงน้อยกว่าร้อยละ 35 • ที่ 12 เดือน ฟิลาเดลเฟียโครโมโซมควรจะลดลงเป็นศูนย์ • ที่ 18 เดือนผล RQ-PCR ควรจะน้อยกว่าร้อยละ 0.1 ( ตามค่ามาตรฐานสากล) • ถ้าผล RQ-PCR (อาร์คิวพีซีอาร์) เป็นศูนย์ระยะยาวน่าจะดีที่สุด

20. เป้าหมายการรักษา จำนวนเซลล์มะเร็ง ผลเลือดปกติ ผลอาร์คิวพีซีอาร์ Baccarani M, et al. J ClinOncol. 2009;27(35):6041-6051 Radich JP. Blood. 2009;114:3376-3381

21. เกิดอะไรขึ้นถ้าไม่บรรลุเป้าหมายหรือพลาดหลักชัยที่กำหนดไว้เกิดอะไรขึ้นถ้าไม่บรรลุเป้าหมายหรือพลาดหลักชัยที่กำหนดไว้ • หากคุณพลาดเป้าหมายใดเป้าหมายหนึ่งคุณและแพทย์ควรหารือกันถึงทางเลือกการรักษาต่างๆ • ผู้ป่วยบางรายบรรลุเป้าหมายต่างๆเร็วกว่าผู้ป่วยรายอื่นๆ • ยิ่งคุณบรรลุเป้าหมายได้เร็วมากเท่าใดก็ยิ่งเป็นประโยชน์มากขึ้นสำหรับคุณเท่านั้น • แม้คุณจะไม่บรรลุเป้าหมายระหว่างการรักษาก็ยังมีทางเลือกในการรักษาหลายอย่างที่สามารถทำให้ผลการรักษาคุณกลับดีขึ้นได้อีกครั้ง

22. ผลของยาอิมาตินิบในผู้ป่วย CML

23. ผลการรักษาจากอิมาทินิบผลการรักษาจากอิมาทินิบ • ร้อยละ 75 ผู้ป่วยมีฟิลาเดลเฟียลดลงจนเป็นศูนย์ • ร้อยละ 85 ของผู้ป่วยยังมีชีวิตที่ 8 ปี • อัตราการที่โรคกำเริบหลังปีที่5 แทบเป็น 0 • ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งไม่ได้ผลอาจจะไม่ได้ผลตั้งแต่ต้นหรือเคยได้ผลแล้วตอนหลังไม่ได้ผลโรคกลับมาใหม่ • การใช้ยาตัวที่ 2 หรือ 3 ( นิโลทินิบหรือ ดาซาทินิบ) ได้ผลพอสมควร

24. ผลข้างเคียงของยาอิมาตินิบผลข้างเคียงของยาอิมาตินิบ • คลื่นไส้ อาเจียน • บวม • ปวดกล้ามเนื้อปวดกระดูก • ผื่นคันที่ผิวหนัง • ท้องเสีย • เม็ดเลือดขาวต่ำ • เกร็ดเลือดต่ำ • การทำงานของตับผิดปกติ

25. ผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลจากอิมาทินิบผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลจากอิมาทินิบ • มียาที่ใช้ได้ ๒ตัว • นิโลทินิบและดาซาทินิบ • ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบ • ผลไม่แตกต่างกันนัก • ผลข้างเคียงต่างกัน • นิโลทินิบมีโครงการช่วยเหลือผู้ป่วยในสิทธิบัตรทองแต่ดาซาทินิบไม่มี

26. สิทธิข้าราชการ ปกส บัตรทอง อิมาทินิบ นิโลทินิบ ดาซาทินิบ ปลูกถ่ายไขกระดูก อิมาทินิบ นิโลทินิบ อิมาทินิบ ปลูกถ่ายไขกระดูก

27. ปัจจุบันมีการศึกษาใช้ยานิโลทินิบและดาซาทินิบในผู้ป่วยใหม่ที่ยังไม่เคยได้รับการรักษามาก่อนเลยปัจจุบันมีการศึกษาใช้ยานิโลทินิบและดาซาทินิบในผู้ป่วยใหม่ที่ยังไม่เคยได้รับการรักษามาก่อนเลย • พบว่าทั้ง ๒ตัวได้ผลดีกว่าอิมาทินิบ

28. ENESTnd Trial การศึกษาเปรียบเทียบยานิโลทินิบกับอิมาทินิบ ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่ สุ่ม เลือก นิโลทินิบ 300 มก ทุก 12 ชม (n = 282) • จำนวนผ.ป. = 846 • 217 ร.พ. • 35 ประเทศ นิโลทินิบ 400 มก ทุก 12 ชม (n = 281) อิมาทินิบ 400 มกต่อวัน (n = 283) ติดตามผ.ป. 5 ปี • เป้าหมายหลัก: อาร์คิวพีซีอาร์น้อยกว่า 0.1% ที่ 12 เดือน • : เป้าหมายรอง : อาร์คิวพีซีอาร์น้อยกว่า 0.1%คงที่ที่ 24 เดือน • Other endpoints: CCyR, time to MMR and CCyR, EFS, PFS, time to AP/BC, OS *Stratification by Sokal risk score

29. ผลการศึกษา • ผู้ป่วยที่ได้รับนิโลทินิบทั้ง 2 ขนาด ได้ผลดีกว่าอิมาทินิบทั้งในแง่ของจำนวนผู้ป่วยที่มีฟิลาเดลเฟียโครโมโซมลดลงเป็นศูนย์จำนวนผู้ป่วยที่มีอาร์คิวพีซีอาร์ลดลง • ผู้ป่วยที่ได้รับนิโลทินิบทั้ง 2 ขนาดมีผลข้างเคียงน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับอิมาทินิบ • โดยสรุปนิโลทินิบให้ผลการรักษาที่ดีกว่าอิมาทินิบ • ขณะนี้ นิโลทินิบได้รับการอนุมัติให้ใช้ได้ในผู้ป่วยซีเอ็มแอลตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยในประเทศไทยแล้ว • ในประเทศไทยนิโลทินิบมีราคาถูกกว่าอิมาทินิบ

30. DASISION (CA180-056) Study Design: An Ongoing Global Phase 3 Study ดาซาทินิบ100 มก ต่อวัน (n = 259) • Treatment naïve CML-CP Patients (N = 519) • 108 ร.พ. • 25 ประเทศ ติดตามผ.ป. Randomized* 5 ปี อิมาทินิบ400 มก ต่อวัน (n = 260) *Stratified by Hasford risk score • เป้าหมายหลัก: ฟิลาเดลเฟียโครโมโซมเป็นศูนย์ที่12 เดือน • Secondary/other endpoints: Rates of CCyR and MMR, times to CCyR and MMR, time in CCyR (measure of duration), progression-free survival, overall survival

31. ผลการศึกษา • ผู้ป่วยที่ได้รับดาซาทินิบได้ผลดีกว่าผู้ป่วยที่ได้รับอิมาทินิบ • ขณะนี้ดาซาทินิบได้รับการอนุมัติให้ใช้ได้ในผู้ป่วยซีเอ็มแอลตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยในประเทศไทยแล้ว • ดาซาทินิบราคาแพงกว่าอิมาทินิบ

32. Is CMR achieved with imatinib the same as with nilotinib? 1012 100% ผลเลือดปกติ 1011 10% ฟิลาเดลเฟียโครโมโซมเป็นศูนย์ 1010 1% BCR-ABL ratio (IS) อาร์คิวพีซีอาร์น้อยกว่า0.1% 109 0.1% 108 0.01% อาร์คิวพีซีอาร์เป็นศูนย์ จำนวนเซลล์มะเร็ง 0.001% 107 ต่ำกว่าที่จะตรวจได้ 106 อิมาทินิบ 105 104 นิโลทินิบ 103 102 101 0 Adapted from Baccarani et al, Blood 2006

33. รับประทานยาตามแพทย์สั่งรับประทานยาตามแพทย์สั่ง • ไปพบแพทย์ตามนัด • หากมีอาการผิดปกติไปพบแพทย์ก่อนนัดเพื่อขอคำแนะนำ • อย่าเปลี่ยนแปลงขนาดของยาเองโดยไม่ได้ปรึกษาแพทย์ • ตรวจเลือดทุกครั้งที่ไปพบแพทย์ • ในกรณีที่เม็ดเลือดขาวต่ำ ควรหลีกเลี่ยงการใกล้ชิดกับผู้ที่ไม่สบายหรือหลีกเลี่ยงสถานที่แออัด • หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีปฏิกิริยากับยาที่รับประทาน วิธีปฏิบัติตัวของผู้ป่วย

34. ถ้าตรวจพบว่าฟิลาเดลเฟียโครโมโซมเป็นศูนย์แล้ว สามารถหยุดยาได้หรือไม่?

35. ผู้ป่วยบางรายหลังจากไม่พบฟิลาเดลเฟียโครโมโซมแล้ว อาจจะไม่ได้รับประทานยาตามที่ควรพบว่าเมื่อตรวจไขกระดูกประจำปีหลายคนมีฟิลาเดลเฟียโครโมโซมกลับมาอีกบางคนเกิดหลังจากรับประทานยามาหลายปีแล้ว เป็นไปได้ว่าอาจจะไม่ได้รับประทานยาตามที่ควรจะทำ

36. ในปัจจุบัน CML ถือเป็นโรคเรื้อรังคล้ายโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ ซึ่งถ้าผู้ป่วยรับประทานยาตลอดสามารถ มีชีวิตเหมือนคนปกติทั่วๆไปได้

37. ปัจจุบันมีผู้ป่วยจำนวนมากที่สามารถใช้ชีวิตตามปกติกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์ได้อย่างเต็มที่และคุณเองก็สามารถทำได้เช่นเดียวกันปัจจุบันมีผู้ป่วยจำนวนมากที่สามารถใช้ชีวิตตามปกติกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์ได้อย่างเต็มที่และคุณเองก็สามารถทำได้เช่นเดียวกัน • ปัจจุบันผู้ป่วยซีเอ็มแอลจำนวนมากมีชีวิตได้ตามปกติ

38. ขอบคุณค่ะ