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ESTADO PRE-HIPERTENSIVO

ESTADO PRE-HIPERTENSIVO. Dr. Roberto A. Ingaramo Especialista en Hipertensión Arterial Clínica American Society of Hypertension. USA Ex Presidente del Comité de Hipertensión Arterial. Federación Argentina de Cardiología

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ESTADO PRE-HIPERTENSIVO

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  1. ESTADO PRE-HIPERTENSIVO Dr. Roberto A. Ingaramo Especialista en Hipertensión Arterial Clínica American Society of Hypertension. USA Ex Presidente del Comité de Hipertensión Arterial. Federación Argentina de Cardiología Director del Centro de Hipertensión y Enfermedades Cardiovasculares .Trelew – Chubut - Argentina

  2. CLASIFICACIÓN DE LA HTA. JNC VI CRITERIOS DEL JNC VI (1997) CATEGORIA PAS PAD Optima 120 y < 80 Normal < 130 y < 85 Normal Alta 130-139 o 85-89 Hipertensión Grado I 140-159 o 90-99 Grado II 160-179 o 100-109 Grado III  180 o  110

  3. NUEVA CLASIFICACION DE HTA. JNC VII* CLASIFICACION PAS mmHg PAD mmHg Normal < 120 < 80 Pre-hipertensión 120 – 139 80 – 89 Grado I HTA 140 – 159 90 – 99 Grado II HTA ≥ 160 ≥ 100 * The Sevent Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572

  4. FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION RR RR 3 4 3.5 2.5 3 2 2.5 1.5 2 1.5 1 1 0.5 0.5 0 0 >=98 97 91 88 85 83 80 78 75 70 111 117 120 124 128 131 136 141 150 151 Decile of Systilic Blood Pressure in mmHg (Upper Cutpoint) Decile of Diastolic Blood Pressure in mmHg (Upper Cutpoint) * Stamler J, Stamler R, Neaton JD: Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks: U.S. population data. Arch Intern Med 1993;153:598-615

  5. EPIDEMIOLOGIAPRE-HIPERTENSION Progresa a HTA establecida en un 19% cada 4 años (edad – nivel de PA) JNC VI: Incidencia de HTA en PANA (130-139 // 85-89) 43% vs. 20% de los “normales” y 10% en los que tiene PA “óptima” En >65 años 42% de HTA vs. 27% entre 35 a 64 años Se asocia en >85% con 1 factores de riesgo (RR 1,65 vs. NT) * Mainous AG III, Everett CJ, Liszka H, King DE, Egan BM. Prehypertension and mortality in a nationally representative cohort. Am J Cardiol. 2004; 94: 1496–1500. * Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2001; 358: 1682–1686.

  6. 20 - 39 y 60 EPIDEMIOLOGIAPrevalencia de la prehipertensión por sexo y raza de acuerdo a edad.** NHANES 1999-2000. Arch Intern Med 2004;164-2113-2118 20 - 39 y 50 ≥ 60 y 40 30 Prevalence, % 20 10 0 Men Woman White African Mexican American American

  7. EPIDEMIOLOGIA Prevalencia: 31% Pre-hipertensión + HTA: 61% No diferencias de razas ni etnias Mas prevalencia en el hombre 40% vs. 23% en las mujeres <60 años 34% vs. 24% > 60 años • Ford ES y Col. The third National Health and Nutrition Examination Survey NHANES-III; 1999 to 2000. Circulation 2003;107:2185-2189 • * Wang Y, Wang QJ. The prevalence of prehypertension and hypertension among US adults according to the new Joint National Committee guidelines. Arch Intern Med. 2004; 164: 2126–2134.

  8. RIESGOS DE LA PRE-HIPERTENSION

  9. RIESGOS DE LA PRE - HIPERTENSION

  10. Incremento del riesgo cardiovascular RIESGOS DE LA PRE - HIPERTENSION BAJA PHT (120-129 // 80-84 mmHg) RR 1.81 (95% - IC: 1.47-2.22) PANA (130-139 // 85–89 mmHg) RR 2.33 (95% - IC: 1.85-2.92) PRE-HIPERTENSOS RR IC DIABETES 4.10 2.26 - 7.46 EDAD (55-64) 2.41 1.75 – 3.30 IMC> 30% 3.56 1.99 – 6.35 LDL> 160 mg 1.85 1.26 – 2.72 * Abhijit V. Kshirsagar y Col. Blood Pressure Usually Considered Normal Is Associated with an Elevated Risk of Cardiovascular Disease. The American Journal of Medicine 2006;119:133-141

  11. RIESGOS DE LA PRE-HIPERTENSION Asociación con otros marcadores de riesgo * Julius S y Col. Is a low-risk hypertension fact or fiction? Cardiovascular Risk Profile in the TROPHY Study. AJH 2005;18:980-985

  12. ALTERACIONES LIGADAS AL RIESGO AUMENTADO DE LA PRE-HIPERTENSION Ox-LDL in subjects with BHT and normotensive controls * Jyri O. Toikka J y Col. Increased Arterial Intima-Media Thickness and In Vivo LDL Oxidation in Young Men With Borderline Hypertension. Hypertension 2000 36: 929-933

  13. The prevalence of microalbuminuria on the basis of serum uric acid quartiles and blood pressure categories Lee, J. E. et al. Hypertension 2006;47:962-967

  14. Incremento del riesgo cardiovascular Cumulative Incidence of a First Cardiovascular Event among Study Subjects, According to Blood-Pressure Category at Base Line * FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION * Vasan, R. S. et al. N Engl J Med 2001;345:1291-1297

  15. Incremento del riesgo cardiovascular FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION * Ramachandran S. Vasan y Col. Impact of High-Normal Blood Pressure on the Risk of Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2001;345:1291-1297

  16. Asociación con otros marcadores de riesgo FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION Ateroesclerosis coronaria > del espesor de la IM carotídea > PCR > TNF – α 1 > homocisteína > LDL * Washio M, Tokunaga y Col. Role of prehypertension in the development of coronary atherosclerosis in Japan. J Epidemiol. 2004; 14: 57–62. * Toikka JO y Col.Increased arterial intima-media thickness and in vivo LDL oxidation in young men with borderline hypertension. Hypertension. 2000; 36: 929–933. * King DE, Egan BM, Mainous AG III, Geesey ME. Elevation of C-reactive protein in people with prehypertension. J Clin Hypertension. 2004; 6: 562–568.

  17. Asociación con otros marcadores de riesgo Asociación con otros marcadores de riesgo * Jyri O. Toikka J y Col. Increased Arterial Intima-Media Thickness and In Vivo LDL Oxidation in Young Men With Borderline Hypertension. Hypertension 2000 36: 929-933

  18. Niveles plasmáticos de adiponectina y resistina en sujetos sanos con prehipertensión **Papadopoulus D y Col. JCH 2005;12:729-733 Resistina ( μg/mL ) Adiponectina ( μg/mL ) 14 12 12 P < 0.01 10 10 P < 0.01 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 Grupo A Grupo B GrupoA Grupo B

  19. RIESGOS DE LA PRE - HIPERTENSION * Russell LB y Col. Effects of prehypertension on admissions and death. Arch Intern Med. 2004;164:2119–2124

  20. FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION Asociación con otros marcadores de riesgo * = P significativa * Chrysohoou C. y Col. Association between prehypertension status and inflammatory markers related to atherosclerotic disease. The ATTICA Study. AJH 2004;17:568-573

  21. Prehypertension and Insulin ResistancePlayer M et al. JCH 2007. Vol 9, Issue 6;424-429

  22. Asociación con otros marcadores de riesgo FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION

  23. Incremento del riesgo cardiovascular RIESGOS DE LA PRE - HIPERTENSION * Liszka H y Col. Prehypertension and Cardiovascular Morbidity. Annals of Family Medicine 2005;3:294-299

  24. 100 Curva de sobrevida de acuerdo a la categoría de la PA* Normotensión 98 96 Prehipertensión 94 Sobrevida cv (%) 92 Hipertensión 90 88 80 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Meses *Mainus A y Col. Prehypertension and mortality in a nationally representative cohort. Am J Cardiol 2004;94:1496-1500

  25. TRATAMIENTO DE LAPRE-HIPERTENSION NO FARMACOLOGICO FARMACOLOGICO

  26. TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION OBJETIVO Normalizar la PA Prevenir el ↑ PA con la edad ↓ Riesgo y prevenir los eventos CV ? IMPACTO SOLO BAJAR LA PA

  27. NO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION Dieta de ataque para detener la HTA (DASH) Pérdida de peso Reducción en el consumo de sal Ejercicios físicos regulares Moderar ingesta de alcohol * The Sevent Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572

  28. DASH Dietary TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION Dieta rica en K (frutas y vegetales) y Ca (productos lácteos descremados) y contenido limitado de carne e hidratos de carbono. Estudio controlado Randomizado en 459 P de los cuales 71% con Pre-hipertensión y 29% con GI de HTA HTA GI ↓ PAS 5,5 mmHg ↓ PAD 3 mmHg PRE-HIPERTENSION ↓ PAS 3,5 mmHg ↓ PAD 2,1 mmHg DASH Sodium Trial ↓ PA 62% PREMIER Trial. * Laura P. Svetkey. Management of Prehypertension. Hypertension 2005 45: 1056-1061, * Appel LJ, Champagne A y Col. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. J Am Med Assoc. 2003; 289: 2083–2093. * Svetkey LP y Col. Effect of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet and reduced sodium intake on blood pressure control. J Clin Hypertens. 2004; 6: 373–381.

  29. TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION Mean Systolic and Diastolic Blood Pressures at Base Line and during Each Intervention Week, According to Diet, for 379 Subjects with with Complete Sets of Weekly Blood-Pressure Measurements * Appel LJ y Col. DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med. 1997; 336: 1117–1124

  30. Pérdida de peso TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION * Metaanálisis con 25 estudios randomizados ↓1 Kg de peso → ↓ PAS y PAD en 1 mmHg # Trials of Hipertension Prevention (TOHP) Pre-hipertensión ↓ 2 Kg de peso → ↓ PAS 3,7 y PAD en 2,7 mHg ↓ incidencia de HTA en un 42% * Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003; 42: 878–884 # TOHP-1. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, phase I. J Am Med Assoc. 1992; 267: 1213–1220

  31. Pérdida de peso TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION Stratum No. SBP, mm Hg DBP, mm Hg of Strata* Unadjusted Adjusted Unadjusted Adjusted Intervention  Energy restriction 19 -4.93 ( -6.84; -3.02) -4.33 (-5.70; -2.97) -4.25 (-5.95; -2.55) -2.84 (-3.80; -1.87)    Physical activity 8 -1.73 (-5.14; 1.69) -4.74 (-7.60; -1.88) -1.93 (-5.07; 1.22) -4.65 (-6.84; -2.45)  Combined intervention 7 -5.15 (-7.78; -2.51) -5.66 (-7.52; -3.81) -3.12 (-5.60; -0.64) -4.44 (-5.68; -3.19) Initial BMI     <30 kg/m2 15 -4.14 (-4.95; -3.33) -4.59 (-5.70; -3.49) -2.61 (-3.29; -1.93) -3.11 (-4.01; -2.21)   ≥ 30 kg/m2 13 -4.09 (-4.87; -3.31) -4.05 (-5.06; -3.05) -2.75 (-3.39; -2.11) -2.77 (-3.50; -2.04) Weight reduction     5 kg 16 -2.44 (-4.38; -0.49) -2.70 (-4.59; -0.81) -1.97 (-3.71; -0.21) -2.01 (-3.47; -0.54)     >5 kg 18 -6.24 (-8.06; -4.41) -6.63 (-8.43; -4.82) -4.97 (-6.62; -3.31) -5.12 (-6.48; -3.75) Changes in SBP and DBP in 25 RCTs of Weight Reduction and BP, Overall and in Subgroups * Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003; 42: 878–884

  32. Reducción del consumo de sal TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION Pre-hipertensos ↓ Cl Na en 76 mmol/L → ↓ PAS 1,9 y PAD en 1,1 mmHg TOHP-1 ↓ Cl Na en 44 mmol/L ↓ 38% de la incidencia de HTA * Cutler JA, Follman D, Allender PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin Nutr. 1997; 65: 643S–651S * TOHP-1. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, phase I. J Am Med Assoc. 1992; 267: 1213–1220

  33. Actividad física regular TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION << PAS de 3 a 4 mmHg en prehipertensos con una moderada intensidad de ejercicios * Kelley GA, Kelley KS. Progressive resistance exercise and resting blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2000; 35: 838–843. * Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002; 136: 493–503

  34. Moderar ingesta de alcohol TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION

  35. TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION Moderar ingesta de alcohol

  36. DASH Pérdida de peso Reducción en el consumo de sal Ejercicios físicos regulares Moderar ingesta de alcohol ↓ 50% INCIDENCIA DE HTA TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION TOHP-1. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, phase I. J Am Med Assoc. 1992; 267: 1213–1220 * Appel L y Col. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. J Am Med Assoc. 2003; 289: 2083–2093

  37. NO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION DASH + < PESO ↓ Colesterol LDL ↓ PCR ↓ GLUCEMIA ↓ RESISTENCIA A LA INSULINA * Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication No. 98–4083. September 1998. * Obarzanek E. DASH Research Group. Effects on blood lipids of a blood pressure-lowering diet: the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial. Am J Clin Nutr. 2001; 74: 80–89. * Esposito K. Effect of weight loss and lifestyle changes on vascular inflammatory markers in obese women: a randomized trial. J Am Med Assoc. 2003; 289: 1799–1804.

  38. NO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION The Effect on Systolic Blood Pressure (Panel A) and Diastolic Blood Pressure (Panel B) of Reduced Sodium Intake and the DASH Diet * Sacks FM y Col. DASH-Sodium Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the DASH dietary pattern (The DASH-Sodium Trial). N Engl J Med. 2001; 344: 3–10

  39. FARMACOLOGICO TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION Cuando no se consigue bajar la PA a < 130-80 mmHg con Tto. no farmacológico, en pacientes diabéticos, con enfermedad renal, insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular. No está bien establecido el beneficio del tratamiento farmacológico comparado con el no farmacológico en estos pacientes, a pesar de que el riesgo de complicaciones justifica su uso. Utilización de drogas en los otros pacientes con prehipertensión no estaría indicada * Chobanian A y Col. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206–1252 * Hansson L y Col. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet. 1998; 351: 1755–1762

  40. TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION FARMACOLOGICO Estudio Nº Pacientes Conclusión Pre-hipertensos HOPE 9000 <eventos cv y muerte 139 – 79 mmHg PROGRESS 6000 < 43% ACV Rec < 140 - 90 mmHg CAMELOT1900 < 31% (6,5)eventos cv 129 – 78 mmHg

  41. Mujer 26 años PA: 125 – 85 mmHg LDL: 80 mg/dL Glucemia: 80 mg/dL Hombre 70 años PA: 125 – 85 mmHg LDL: 190 mg/dL Glucemia: 190 mg/dL TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION ?

  42. TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION Expanding the Definition and Classification of Hypertension Thomas D Giles, Bradford C Berk, Henry R Black, Jay N Cohn, John Kostis, Joseph L Izzo, Michael A Weber,; on behalf of the Hypertension Writing Group. The Journal Clinic Hypertension 2005; 7505-512

  43. TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTROPHY Study * 772 P 391 CDST 381 Placebo P PA: 133.9±4.3/84.8±3.8 PA: 134.1±4.2/84.8±4.1 HTA a los 2 años: 13.6 % 40.4% <0.001 HTA a los 4 años: 53.2 % 63.0 % 0.007 Diferencia absoluta a 2 años -26.8 % <RR 66.3 % a favor de CDST >Diferencia absoluta a 4 años -9.8 % <RR 15.6 % a favor de CDST Tiempo medio de desarrollo de HTA: 3.3 años en CDST y 2.2 años en Placebo * Julius S y Col. NEJM 2006;354

  44. TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTROPHY Study* 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Placebo Cumulative Incidence (%) Candesartan Nº. Of Patients without Hypertension Candesartan group 391 356 309 191 127 Placebo group 381 269 184 118 85 0 1 2 3 4 Study Year * Julius S y Col. NEJM 2006;354

  45. TRATAMIENTO FARMACOLOGICONuevos interrogantes ¿Quienes deben ser tratados? ¿A que edad de comienzo? ¿Por cuantos años? ¿Con que droga y dosis? ¿Existen otras acciones de la droga? ¿Costo - efectividad?

  46. CONCLUSIONES Diagnosticar pre-hipertensión tiene un importante significado clínico y en términos de salud pública. Es bastante frecuente y su prevalencia probablemente se incremente en relación al crecimiento de la diabetes y la obesidad. Está asociada a un aumento del riesgo cardiovascular y frecuentemente progresa a hipertensión. Podría servir como un temprano llamado de atención de alteraciones metabólicas. ¿Conducta diferente entre ambas subclasificaciones de pre-hipertensión? El tratamiento no-farmacológico debe utilizarse en todos los pacientes. El tratamiento farmacológico debería reservarse para pacientes de alto riesgo (diabéticos, con disfunción renal o enfermedad coronaria). Ambas estrategias son efectivas para disminuir la PA y prevenir la HTA Los resultados del TROPHY nos abren nuevas expectativas acerca del tratamiento y control del riesgo de la misma.

  47. MUCHAS GRACIAS

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